膽腸吻合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

1、膽腸吻合術(shù)護(hù)理查房及相關(guān)知識,外二科 11月 韓霖 徐慧君 杜娟,護(hù)理查房學(xué)習(xí)目標(biāo),病例分析 膽總管囊腫切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)相關(guān)知識 護(hù)理問題、護(hù)理措施,病情介紹,16床，丁玉霜，女，32 歲，于4天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛來我院就診，門診查腹部B超：膽總管囊腫擴張伴結(jié)石，膽囊炎，血常規(guī)：WBC11.15*109/L，N 83.6%。擬“膽總管囊腫擴張癥，膽總管結(jié)石”于2013.9.28.11：15收住我科。 入院T:37.8,P:84次/分，R:18次/分，Bp:120/85mmHg 神清，精神可，睡眠尚可，消瘦，二便正常，體重50kg。 既往病史：剖腹產(chǎn)史。 初中文化，經(jīng)濟條件一般，無

2、宗教信仰，家屬態(tài)度：關(guān)心患者。,檢查匯報,血凝：正常。 免疫九項：正常。 心電圖：竇性心率。 胸片：正常。,檢查匯報,腹部B超提示膽總管囊腫擴張伴結(jié)石，膽囊炎。 上腹部MRCP：膽總管、膽囊管囊腫，膽總管囊腫內(nèi)伴結(jié)石 血常規(guī)：門診：WBC 11.15*109/L ，N 83.6% ； 9-29 :白細(xì)胞計數(shù):10.15*109/L;血紅蛋白測定:118g/L;中性粒細(xì)胞百分率:79.3%。 生化:門診：正常； 9-29 :總膽素:71.7umol/L;直接膽紅 素:26.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:49U/L;,入院診斷,1、 急性膽管炎 2、 先天性膽管囊腫擴張癥型 3、 膽總管結(jié)石。,病情

3、評估,患者既往無明顯心肺慢性疾病史，心肺功能尚可，初步評估可耐受手術(shù)，入院應(yīng)完善檢查，明確有無手術(shù)禁忌。入院時經(jīng)抗炎、補液、保肝、營養(yǎng)等對癥支持治療后，患者一般情況尚可，復(fù)查血生化、常規(guī)無明顯異常。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前診斷 : 1.先天性膽總管擴張 I型伴感染 ；2.膽總管結(jié)石 擬施手術(shù)名稱和方式 : 膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合術(shù) 擬施麻醉方式 : 全麻,術(shù)后診斷,醫(yī)囑給予一級護(hù)理，禁食，陪客一人，心電監(jiān)護(hù)，吸氧；給予抗炎，補液，輸血，護(hù)胃，化痰、營養(yǎng)藥物治療。 患者術(shù)后管道5根：胃腸減壓、上下2根腹腔引流管接袋、保留導(dǎo)尿和深靜脈置管。 術(shù)后診斷：先天性膽

4、管擴張癥、膽總管結(jié)石。,何謂膽總管囊腫切除術(shù)？,何謂膽腸吻合術(shù)？,膽總管囊腫,膽總管囊腫是小兒常見的一種先天性膽道疾病，以腹痛、腹部包塊、黃疸為主要臨床表現(xiàn)。本病一經(jīng)診斷均需及早手術(shù)，以減輕膽道感染、阻塞性黃疸所導(dǎo)致的膽汁性肝硬化。囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)是當(dāng)前治療膽總管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。,發(fā)病原因,胰膽合流異常是目前病因的流行學(xué)說，由美國醫(yī)生Babbit于1969年首次提出，即膽總管與胰管匯合于十二指腸壁外形成過長的胰膽合流共同管，胰液與膽汁可以在共同管內(nèi)混合。正常情況下，膽總管與胰管匯合于十二指腸壁內(nèi)，分別開口于十二指腸乳頭內(nèi)，由于Oddi氏括約肌的作用，使膽汁和胰液直接流入十二

5、指腸腔內(nèi)而不會返流到膽管和胰管中。而胰膽合流異常的情況下，胰液和膽汁在共同管內(nèi)混合，Oddi氏括約肌在共同管的遠(yuǎn)端形成的高壓帶會導(dǎo)致胰液和膽汁的混合液體向膽總管和胰管內(nèi)返流，即胰膽雙向返流：胰液返流入膽管，其內(nèi)的胰蛋白酶、彈力纖維酶和膠原酶等會導(dǎo)致膽管管壁損傷，使其薄弱而發(fā)生擴張;另一方面膽汁流入胰管會導(dǎo)致胰酶激活，發(fā)生胰腺炎。,膽總管囊腫的癥狀,膽管梗阻 腹痛 黃疸 灰白大便 上腹部包塊 膽總管囊腫的臨床表現(xiàn)取決于膽總管遠(yuǎn)端的梗阻程度，梗阻越嚴(yán)重，表現(xiàn)的癥狀越重，出現(xiàn)癥狀越早。,膽總管囊腫預(yù)防,早期盡快明確診斷，及時手術(shù)治療是此病預(yù)防的關(guān)鍵。應(yīng)補充各種脂溶性維生素(A、D、K 等)，以維持良

6、好的營養(yǎng)狀況。,膽總管囊腫的診斷,在診斷膽總管囊腫時，明確肝內(nèi)膽管、肝外膽管、胰管及共同管并存的異常改變對手術(shù)術(shù)式的選擇非常重要。腹部B超是篩查膽總管囊腫的最好手段，但是不能清楚顯示膽管、胰膽共同管及胰管的微細(xì)結(jié)構(gòu)。ERCP卻能精確的顯示胰膽管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，特別是了解細(xì)微的病變，目前尚無其它檢查手段能替代，但這是一種有創(chuàng)性的檢查手段，不適于重復(fù)使用，易并發(fā)急性胰腺炎，而且對于嬰幼兒此檢查方法的成功率低。核磁共振胰膽管成像(MRCP)能夠顯示膽總管囊腫患兒的胰膽管系統(tǒng)，能準(zhǔn)確的顯示由于畸形而致的狹窄、擴張及充盈缺損的程度。而且MRCP是一種無損傷的檢查手段，能部分的代替ERCP。在顯示梗阻近端膽道

7、形態(tài)方面，MRCP也比ERCP有優(yōu)越性。,膽總管囊腫手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇,膽總管囊腫分五型，其中先天性膽管囊腫型，最常見，約占85%90%。它發(fā)生于膽總管的球形或柱形囊性擴張，一般左、右肝管及肝內(nèi)膽管正常，膽囊管匯入囊腫。其典型臨床表現(xiàn)腹痛、黃疸、腹塊。一般而言，對無膽管梗阻或膽管炎的患者，可暫不行手術(shù)治療，應(yīng)觀察隨訪，一旦出現(xiàn)癥狀則需考慮外科手術(shù)。手術(shù)種類有：囊腫外引流術(shù)，為適用于急危重病人的急癥手術(shù)。囊腫內(nèi)引流術(shù)，因難以獲得通暢引流，腸液、胰液返流問題不能解決，殘留囊壁會發(fā)生癌變。適應(yīng)證僅為新生兒或囊腫合并感染或因合并癥不能耐受復(fù)雜手術(shù)時采用。囊腫切除術(shù)加肝管腸道Roux-en-Y吻合

8、術(shù)，適合于I型有臨床癥狀的病人作擇期手術(shù)，是最常用的手術(shù)方式。囊腫切除困難可采用囊腫大部切除術(shù)。有膽道手術(shù)史者，再手術(shù)至少三個月后進(jìn)行囊腫切除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。,膽腸吻合術(shù),當(dāng)膽管因結(jié)石梗阻、疤痕狹窄、腫瘤等原因引起阻塞時，外科醫(yī)生常常將阻塞部位近側(cè)的膽管和腸子直接接起來，使膽汁能經(jīng)過這個接口直接流到腸內(nèi)，就好像馬路的一頭阻塞不通后，在馬路的當(dāng)中另開一條便道一樣，這種手術(shù)就稱為膽腸吻合術(shù)。它的具體做法有許多種，平時最常做的是膽總管空腸吻合術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)和奧狄氏括約肌切開術(shù)三種。,(1)膽總管空腸吻合術(shù),這種方法就是將膽總管和空腸(小腸的上段)作“Y”形吻合，手術(shù)操作

9、比較復(fù)雜、費時。但這種手術(shù)使膽總管的下面存較長的一段空腸專門用來輸送膽汁，食糜逆流到膽總管內(nèi)需經(jīng)過較長的距離，故引起膽道感染的機會較小，這是本手術(shù)的最大優(yōu)點。膽總管空腸吻合術(shù)主要適用于膽總管有狹窄(外傷性或炎癥性)的病人和肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人。膽總管下端癌腫不能作手術(shù)切除的病人，有時也可做這種手術(shù)。,(2)膽總管十二指腸吻合術(shù),這種手術(shù)是將膽總管和十二指腸第一段直接接起來，手術(shù)后膽汁就可通過吻合口順利地進(jìn)入十二指腸。膽總管和十二指腸靠得很近，故這個手術(shù)的操作較為簡單。膽總管十二指腸吻合術(shù)后，因無括約肌的作用，食物經(jīng)過十二指腸時，可通過吻合口而進(jìn)入膽總管內(nèi)，有引起“上升性”膽總管感染的可能，但實際

10、上只要吻合口做得足夠大，食物進(jìn)去容易，出來也容易，引起膽道感染的機會就較小，手術(shù)后也會取得較好的效果。手術(shù)的適應(yīng)癥基本與膽總管空腸吻合術(shù)相同。,(3)奧狄氏括約肌切開術(shù),這種手術(shù)方法是將十二指腸切開，找到膽總管的開口處乳頭，將奧狄氏括約肌切斷。括約肌是環(huán)形肌肉，切斷后就不能再關(guān)閉，膽總管和十二指腸之間的交通就通暢。這個手術(shù)主要適用于伴有奧狄氏括約肌狹窄的慢性胰腺炎病人，有時結(jié)石堵在膽總管下端也可以作這一手術(shù)取出結(jié)石。奧狄氏括約肌部位的解剖結(jié)構(gòu)非常精細(xì)，同時還有胰管的開口，故這種手術(shù)的操作比較復(fù)雜，有時手術(shù)后會伴有一定的并發(fā)癥，實際應(yīng)用不如上面兩種手術(shù)普遍,適應(yīng)證,膽管空腸Roux-en-Y吻合

11、口上方應(yīng)無膽管梗阻，否則效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻，應(yīng)將膽腸吻合口近側(cè)空腸袢留置較長并置于皮下，膽管空腸吻合術(shù)只能作為一通道，以便接近阻塞部位（如肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后膽道鏡處理）。膽腸吻合適應(yīng)證包括：肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄畸形，如膽管狹窄、閉鎖和先天性膽囊性擴張切除術(shù)后的重建、腫瘤切除后肝外膽道重建、不能切除的膽管下端腫瘤的膽汁內(nèi)引流術(shù)、醫(yī)源性膽管損傷、肝移植術(shù)的膽管重建等。,膽管空腸吻合方式的選擇,膽總管與空腸的吻合方式主要有3種，端-端、端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合。由于端-端吻合時膽、腸斷端口徑不容易匹配且術(shù)后易導(dǎo)致狹窄，故較少使用。目前臨床上常用的主要是端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合。端-側(cè)和側(cè)-側(cè)這兩

12、種吻合方式其合理性，具體還需根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗習(xí)慣決定。在肝外膽管損傷或手術(shù)需將膽總管連續(xù)性打斷時，端-側(cè)吻合較合理。,并發(fā)癥,1 膽腸吻合口狹窄 常見的后期并發(fā)癥，可見于任何的吻合方式，但多見于端側(cè)吻合。常見原因有吻合口血運差、術(shù)中吻合口制作太小、黏膜內(nèi)翻過多、吻合口張力過大、內(nèi)病灶未解除、在逆行性感染等。 2 反流性膽管炎 3 膽瘺及膽腸吻合口瘺 較為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由于解剖變異、局部炎癥水腫及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫稹?4 消化性潰瘍出血 小腸曠置后，腸抑胃肽分泌減少，膽腸吻合后，膽汁不再流入十二指腸，食糜和膽汁在空腸才開始接觸。十二指腸內(nèi)容物只靠胰液中和，致使酸度增高，誘發(fā)

13、潰瘍。 5 結(jié)石復(fù)發(fā) 后期主要并發(fā)癥之一。膽腸吻合口狹窄或肝內(nèi)膽管狹窄、膽汁引流不暢、膽汁淤積等是膽道感染和產(chǎn)生結(jié)石的誘因。 Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)也有腸瘺、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥的可能。此外膈下感染、腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、新發(fā)生的肝內(nèi)膽管癌等也可能發(fā)生。,根據(jù)上述對患者了解，患者術(shù)前有哪些護(hù)理問題？,術(shù)前護(hù)理問題,疼痛 焦慮 知識缺乏,術(shù)前護(hù)理問題,疼痛：與患者膽囊結(jié)石刺激膽總管有關(guān) 護(hù)理措施 （1）禁飲食，取舒適體位，以減輕腹壁張力，腹痛緩解。 （2）與病人親切交談，提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激 （3）家屬多陪伴在病人邊，與其交談，給予支持和理解 （4）保證充足的睡眠 （5）必要時遵醫(yī)囑

14、給予止痛藥物，如654-2和杜冷丁等。,術(shù)前護(hù)理問題,焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)愈后有關(guān) 護(hù)理措施 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生. 2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠. 3、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。 4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。 5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識或請已經(jīng)進(jìn)行同類手術(shù)的病人現(xiàn)身說法。,術(shù)前護(hù)理問題,知識缺乏：與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識有關(guān) 護(hù)理措施 1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性. 2、講解術(shù)前準(zhǔn)

15、備(如禁食、 禁飲、 皮試 、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項。 3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。 4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。,術(shù)后第一天,訴腹部疼痛，未通氣排便，導(dǎo)尿約1200ml，胃管引出約100ml淡綠色液體。切口無滲血，引流管在位通暢，共引出約250ML暗黃色液體。,術(shù)后第二天,血常規(guī)(五分類)2013-10-13 :血紅蛋白測定:101g/L;中性粒細(xì)胞百分率:87.9%;血小板計數(shù):228*109/L;白細(xì)胞計數(shù):15.38*109/L;紅細(xì)胞計數(shù):3.3*1012/L;紅細(xì)胞比容:30.3%;生化全套A組(住院全套)2013-10-13 :總膽紅素:22.4

16、umol/L;鈣:1.99mmol/L;白蛋白:28.4g/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:34U/L;血淀粉酶:405U/L;鉀:4mmol/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:35U/L;葡萄糖:6.46mmol/L;,綜上所述患者術(shù)后護(hù)理問題有哪些,術(shù)后護(hù)理問題,疼痛 低效性呼吸型態(tài) 舒適的改變 營養(yǎng)失調(diào) 排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管 口腔粘膜的改變 潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染,術(shù)后護(hù)理問題,疼痛：與手術(shù)切口及術(shù)后帶4根管道有關(guān)。 護(hù)理措施： （1）術(shù)后去枕平臥6小時，生命體征平穩(wěn)后取低半臥位。術(shù)后三天內(nèi)翻身時及起臥時需患者家屬及醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，翻身時讓軀干整體翻動，這樣可使切口疼痛減輕。 （2）術(shù)后患者帶自控式鎮(zhèn)痛泵一個，教會患者及

17、家屬正確使用及如咳嗽時正確保護(hù)手術(shù)切口以減輕切口疼痛。（3）妥善安置管道，告知患者及家屬管道注意事項，切勿拔出管道。給予管道周圍皮膚護(hù)理，減少疼痛。保持病房安靜，盡量減少探視，光線柔和，并集中進(jìn)行護(hù)理操作創(chuàng)造一個良好睡眠環(huán)境。給予患者傾聽柔和的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力。,術(shù)后護(hù)理問題,低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時。 2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣分析。 3、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。 4、定時翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。 5、評估疼痛的程度,遵醫(yī)

18、囑用藥。,術(shù)后護(hù)理問題,舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān) 護(hù)理措施： 1、術(shù)后6小時去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。 3、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。 4、妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。,術(shù)后護(hù)理問題,營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量） 與疾病消耗、禁食、胃腸減壓、腹腔引流等有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。 2、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。 3、禁食期間采用全胃腸外

19、營養(yǎng)，做好靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。 4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。,術(shù)后護(hù)理問題,排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管 與手術(shù)、麻醉有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。 2、每周更換抗返流引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時尿量。 3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。 4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵患者多飲水。 5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。,術(shù)后護(hù)理問題,口腔粘膜的改變 與禁食、胃腸減壓有關(guān) 護(hù)理措施： 禁食期間加強口腔護(hù)理，溫水每日2次擦拭口腔。 密切觀察口腔粘膜，。,術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理問

20、題,有出血的風(fēng)險 有感染的風(fēng)險 有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險 有跌倒墜床的風(fēng)險,有出血的風(fēng)險 護(hù)理措施： 醫(yī)囑給予止血藥物對癥治療； 密切觀察病情記錄生命體征； 注意觀察4根管道引流的顏色、性質(zhì)、量；觀察切口外敷料是否干燥；,有感染的風(fēng)險（白細(xì)胞計數(shù)：15.38109/L 中性粒細(xì)胞百分率：87.9% ） 護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染； 保持切口外敷料干燥，及時換藥； 遵醫(yī)囑使用清熱化痰藥，協(xié)助翻身拍背，鼓勵自主咳痰； 做好口腔、會陰護(hù)理，保持會陰部清潔干燥；,有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險:評分12分 護(hù)理措施： 做好患者及家屬的解釋工作，取得配合：患者術(shù)后回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置，負(fù)壓引流球保持壓

21、癟狀態(tài)，保持引流管通暢，維持有效的引流，妥善固定引流管，防止其脫落，防止引流管受壓、扭曲、堵塞（術(shù)后1小時擠捏一次引流管，及時更換引流管周圍敷料）；保持引流管局部皮膚干燥，防止破潰；定時更換引流袋，注意無菌操作；經(jīng)常檢查引流管各連接處，確定其連接緊密，要防止漏氣或脫落造成逆行感染，引流液超過2/3及時傾倒。 至10.21.4根管道全拔管未出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象。評分0分,有跌倒墜床的風(fēng)險 護(hù)理措施： 術(shù)后體質(zhì)虛弱、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、帶鎮(zhèn)痛泵一個，跌倒墜床評分40分：給予一側(cè)床欄保護(hù)，床頭給予警示告知； 加強巡視，囑家屬24小時陪護(hù)； 第一次下床需有醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，家屬攙扶； 保持病房照明明亮，穿防滑鞋，地面干燥，無障礙物； 10.15評估未發(fā)生跌倒墜床。評分0分,大家看看還有什么護(hù)理問題？,術(shù)后潛在護(hù)理問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（白蛋白：28.4g/L）與術(shù)后初期不能進(jìn)食有關(guān) 護(hù)理措施： 1、遵醫(yī)囑給卡文營養(yǎng)大袋對癥治療。 2、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化由流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到軟食并少量多餐式進(jìn)食 （豆?jié){、牛奶、魚湯、瘦肉湯、藕粉、稀飯、面條、蛋類、豆腐、乳類及其制品、成熟的水果、鮮嫩的蔬菜等。吃東西時要