腹腔鏡異位妊娠病灶清除術【一類嚴選】

1、山東大學齊魯醫(yī)院第二手術室,腹腔鏡異位妊娠病灶清除術,1,行業(yè)相關,一、定義,孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗稱宮外孕(Extrauterinepregnancy)。,2,行業(yè)相關,異位妊娠和宮外孕的含義的區(qū)別,異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，不包括宮頸妊娠。 其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。本課以輸卵管妊娠代講。,3,行業(yè)相關,異位妊娠示意圖,4,行業(yè)相關,輸卵管妊娠是婦科最常見的急腹癥之一，當輸卵管流產或破裂時，可以起腹腔內嚴重出血，如不及時處理，可危

2、及生命。 輸卵管妊娠按部位分又分為：間質部、峽部、壺腹部和傘部妊娠。其中以壺腹部最為常見，其次為峽部。,輸卵管妊娠,5,行業(yè)相關,壺腹部妊娠,6,行業(yè)相關,二、病因,1、輸卵管炎癥，為最常見的原因。 2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常。 3、其他 如內分泌紊亂、神經機能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術及子宮內膜異位等。 此外，宮內放置節(jié)育器避孕失敗，也大大增加異位妊娠的可能性。,7,行業(yè)相關,三、病理,由于輸卵管管腔狹窄、壁薄、蛻膜變化不完全，不能適應孕卵的發(fā)育，當輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現以下結果： 1、輸卵管妊娠流產。多發(fā)生在812w，囊胚向管腔突出，突破包囊而出血。若為不完全流產，則反復出血

3、，可出現腹膜刺激征，同時引起休克。 2、輸卵管妊娠破裂。多發(fā)生在6w左右，囊胚生長時絨毛侵蝕管壁肌層及漿膜，以致穿破漿膜形成破裂。所致的出血嚴重，短期內即可發(fā)生休克，也可形成盆腹腔血腫。 3、陳舊性宮外孕。以上兩種情況未及時治療，或出血已停止，時間過久胚胎死亡或吸收，但形成的血腫可機化變硬，與周圍粘連。 4、繼發(fā)性腹腔妊娠。存活的絨毛種植腹腔可激發(fā)腹腔妊娠或闊韌帶妊娠。,8,行業(yè)相關,右圖為輸卵管破裂及流產的示意圖,輸卵管流產 輸卵管破裂,9,行業(yè)相關,四、臨床表現,與受精卵著床部位、有無流產破裂以及出血量多少與時間長短有關。 1、停經 常見在停經68w不規(guī)則引道流血。有些患者月經過期幾天，誤

4、將不規(guī)則流血視為月經。 2、腹痛 是輸卵管妊娠就診的最主要的癥狀。一側下腹隱痛或酸脹，破裂或流產時，突感一側下腹撕裂樣疼痛。 3、陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，常在去除病灶后方可停止。 4、暈厥與休克 5、腹部包塊,10,行業(yè)相關,75,40,20,處理原則以手術治療為主，其次是藥物。,1、手術治療。應在積極糾正休克的同時，進行手術搶救。可行開腹手術或腹腔鏡手術。手術方式一般采用全輸卵管切除術。有絕育要求者可同時結扎對側輸卵管。對有生育要求的年輕婦女，如對側輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術，以保留輸卵管及其功能。根據患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式，如傘端妊

5、娠時行孕卵壓出術，壺腹部妊娠行切開術取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術，輸卵管間質部妊娠的處理，可根據病變情況行患側子宮角切除或全子宮切除術。,近年來，腹腔鏡技術的發(fā)展，成為了異位妊娠的診斷和治療的新的和主要的手段。,五、處理原則,11,行業(yè)相關,60,75,40,20,2、藥物治療,中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點是免除了手術創(chuàng)傷，保留患側輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復輸卵管功能。 目前有用氨甲喋呤、5氟脲嘧啶治療早期宮外孕。,適應癥：血流動力學穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無急性內出血體征，肝腎功能正常，有生育要求，受累輸卵管直徑4cm；血HCH3000/l；輸卵

6、管部位包快區(qū)無明顯破裂，子宮直腸陷凹積液不多。,禁忌癥：輸卵管直徑4cm，周圍有粘連，血HCG20000/ml或B超顯示有胎心搏動。,20,中西醫(yī)結合治療時應嚴格掌握手術指征，凡間質部妊娠、嚴重腹腔內出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者均應及早手術。,12,行業(yè)相關,腹腔鏡技術具有診斷和治療的雙重作用，對于早期宮外孕癥狀不明顯者可起直視診斷作用。在密閉的宮腔、腹腔內，醫(yī)師可以直視監(jiān)視屏幕進行診斷和手術操作，從而大大減少了手術風險性。 優(yōu)勢一：多角度 “ 視察”，效果直觀 腔鏡可在不牽動腹腔臟器的前提下從不同角度和方向檢查，甚至可以看到一些很深的位置，達到直觀檢查的效果，無漏診，無誤診。 優(yōu)勢

7、二：恢復快 腔鏡手術在密閉的盆、腹腔內進行，內環(huán)境受干擾小，患者受到的創(chuàng)傷遠遠小于開腹手術，術后很快恢復健康，無并發(fā)癥和后遺癥。 優(yōu)勢三：住院時間短 優(yōu)勢四：腹部美容效果好 傳統(tǒng)手術疤呈長線狀，影響外觀，腔鏡手術不留疤痕，特別適合女性美容需要。 優(yōu)勢五：盆腔粘連少 微創(chuàng)技術無需開刀，手術對盆腔干擾少，沒有紗布和手對組織的接觸，很少縫線或無須縫線。手術中充分沖洗盆腔，因此腔鏡手術后患者盆腔粘連遠遠少于經腹手術。,腹腔鏡宮外孕手術的優(yōu)點,13,行業(yè)相關,六、 腹腔鏡宮外孕手術護理配合,60,75,40,20,（一）用物準備,腹腔鏡系統(tǒng)：腹腔鏡、冷光源、攝像線、氣腹機、二氧化碳、沖洗系統(tǒng)及工作站。,

8、電外科系統(tǒng)：單極、雙極及腳踏板等,腹腔鏡器械及鏡頭,20,持物鉗、大腹包、盆、大孔單、一次性使用無菌物品、導尿包、靜脈輸液裝置等,14,行業(yè)相關,（二）手術配合 1、病人進入手術室后，核對，建立靜脈通道，做好心理護理，三方核查病人信息。 2、將腹腔鏡儀器設備放置于合適位置，連接電源、電極板、吸引裝置等處于備用狀態(tài)。 3、協助醫(yī)生留置導尿協助擺放合理體位、麻醉。 4、洗手護士準備無菌臺用物，與巡回護士共同清點器械及敷料。 5、常規(guī)消毒鋪巾，連接光源系統(tǒng)、吸引器、單極及雙極線，將控制腳踏放置于便于操作的位置，連接光源、攝像頭及沖洗系統(tǒng)。 6、再次安全核查，手術開始。臍輪下切開1cm切口，氣腹針穿刺

9、進入二氧化碳氣體，建立人工氣腹形成保護空間，將腹腔壓力設置1213mmmg，經此處置入1cm鞘克，進入鏡頭，打開光源開關，關閉無影燈。檢查腹腔全貌，已破裂者估計出血量。,15,行業(yè)相關,7、充氣將近結束，病人頭低腳高位約1530度。在病人左右下腹部各開一5mm切口置入鞘克，進入腔鏡特殊器械。 8、已破裂者先吸凈血塊，生理鹽水反復沖洗至視野清晰，術者及第一助手分別用分離鉗、無創(chuàng)抓鉗探查，確定病灶部位，同時探查對側輸卵管情況。組織剪及單極電凝勾切除患側輸卵管或切開輸卵管取胚（要求保留輸卵管），盡量避免使用電凝，防止損傷輸卵管和卵巢的功能。 9、取出病灶、確認病理、交與巡回護士與主管醫(yī)生，送病理送檢。需縫合者可吸收縫合止血，或雙極電凝鉗止血。 10、沖洗創(chuàng)面，床頭高30度，使腹腔內積血流入盆腔，反復沖洗吸凈，無活動性出血，清點物品，可關閉二氧化碳，撤出鏡頭。,16,行業(yè)相關,17,行業(yè)相關,18,行業(yè)相關,11、依次拔出鞘克，可吸收縫線切口或組織膠水粘貼切口。手術過程中要求器械護士根據手術步驟主動、及時、準確的傳遞手術器械和物品，既要觀察顯示器掌握手術進度又要機敏地準備好所需物品，保持手術臺整齊清潔，手術結束前后分別再次清點器械和紗布、縫針等，確保手術安全。 12、巡回護士及時供