肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位(附圖)

1、肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里活動度最大的關(guān)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)脫位的關(guān)節(jié)。對于肩關(guān)節(jié)脫位目前存在許多復(fù)位方法，但是由于缺少對照比較，選擇哪種復(fù)位方法往往取決于醫(yī)師的偏好。骨科醫(yī)生必須掌握多種復(fù)位方法，針對特定的患者選擇最佳的復(fù)位方案。摘要：肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里面活動度最大的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴肩部關(guān)節(jié)囊、韌帶和其他肌肉結(jié)構(gòu)來共同維持。因此，肩關(guān)節(jié)也是最容易出現(xiàn)脫位。詳細(xì)了解肩部解剖結(jié)構(gòu)和脫位類型，同時(shí)采取合適的麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對于急性肩關(guān)節(jié)脫位的早期治療至為重要。肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有很多，但是由于缺少對照比較，選擇哪種復(fù)位方法往往取決于醫(yī)師的偏好。骨科醫(yī)生必須掌握多種復(fù)位方法，針對特

2、定的患者選擇最佳的復(fù)位方案。在現(xiàn)代文獻(xiàn)中，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有許多報(bào)道，但是很少有文獻(xiàn)關(guān)注急性肩關(guān)節(jié)脫位的早期處理。肩關(guān)節(jié)是最常見的脫位大關(guān)節(jié)。隨著現(xiàn)代社會人們活動的增加，肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率已上升到每年 1 萬人里面就有 24 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。初次肩關(guān)節(jié)脫位的好發(fā)人群是 10 歲至 20 歲的男性，其次是五六十歲的人群。詳細(xì)了解肩關(guān)節(jié)的解剖、脫位的類型，掌握麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對于處理肩關(guān)節(jié)脫位非常關(guān)鍵。病理解剖肩關(guān)節(jié)由于缺少骨性結(jié)構(gòu)的約束，關(guān)節(jié)面的接觸又最少，是全身活動度最大的滑膜關(guān)節(jié)。因此，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更多的依賴關(guān)節(jié)囊附著的周圍軟組織、韌帶和肌肉組織，存在較高脫位風(fēng)險(xiǎn)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由動

3、態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持（表 1）。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是在運(yùn)動末期對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到支撐作用來維持肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)。而動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)則在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動的過程中通過神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來提供動態(tài)的穩(wěn)定。肩部的靜態(tài)約束結(jié)構(gòu)包括：喙肩弓、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶。喙肩弓是由喙突、喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨組成。上述結(jié)構(gòu)共同維持肩關(guān)節(jié)前上方的穩(wěn)定。而且，關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的穩(wěn)定。和髖關(guān)節(jié)的髖臼不同，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂使得肩關(guān)節(jié)更加靈活，但更易于出現(xiàn)不穩(wěn)。肱骨頭的關(guān)節(jié)面要比肩胛盂大 3 倍，在肩關(guān)節(jié)處于任何角度上也只有 25% 至 30% 的肱骨頭關(guān)節(jié)面與肩胛盂存在接觸。因此，關(guān)

4、節(jié)滑液產(chǎn)生的粘附吸引力有助于維持肱骨頭與肩胛盂的關(guān)系。分類肩關(guān)節(jié)脫位可以分為創(chuàng)傷性脫位或非創(chuàng)傷性脫位。非創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位主要是多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。和廣義的韌帶松弛類似，多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常影響相對應(yīng)的兩側(cè)不穩(wěn)，通過非手術(shù)治療可以獲得很好的恢復(fù)。當(dāng)出現(xiàn)非創(chuàng)傷性的肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，需要考慮肩關(guān)節(jié)的深部組織出現(xiàn)病變，例如 Ehlers-Danlos 綜合征或骨骼異常例如肩胛盂發(fā)育不全或后屈過大。（譯者注：Ehlers-Danlos 綜合征又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征，是由 Ehlers(1901 年) 與 Danlos(1908 年) 提出，指有皮膚和血管脆弱，皮膚先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征是由

5、Ehlers(1901) 與 Danlos(1908) 提出，指有皮膚和血管脆弱，皮膚彈性過強(qiáng)關(guān)節(jié)活動過大 3 大主癥的一組遺傳性疾病。）超過 96% 的肩關(guān)節(jié)脫位是由于創(chuàng)傷性所引起。在進(jìn)行接觸性體育運(yùn)動或前臂前屈摔倒時(shí)，前臂外展和極度外旋時(shí)受到向后的直接暴力，從而造成創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位。由于反復(fù)因創(chuàng)傷肩關(guān)節(jié)脫位損傷關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶，從而造成繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)單個(gè)方向的不穩(wěn)定。根據(jù)肱骨頭脫位的方向?qū)⒂垭抨P(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下方脫位。合并損傷在一項(xiàng) 3633 例創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的研究中，作者 Robinsonet 等人報(bào)道其中 40% 的患者同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)損傷。33% 的患者存在肩袖

6、撕裂或肱骨大結(jié)節(jié)骨折。由于存在既往韌帶退化，40 歲以上的患者出現(xiàn)肩袖撕裂的比例非常高（20% 至 54%）。Robinson 同時(shí)發(fā)現(xiàn) 13% 的肩關(guān)節(jié)脫位患者存在神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)從腋下橫出臨近下方關(guān)節(jié)囊，容易受到牽連損傷，是肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)最容易損傷的神經(jīng)組織。腋神經(jīng)損傷的表現(xiàn)可能有三角肌肌力減弱或肩關(guān)節(jié)前外側(cè)感覺麻木，但是需要注意，即使患者感覺正常，也不能排除腋神經(jīng)損傷。85% 的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性前脫位會合并 Bankart 損傷，即肩關(guān)節(jié)盂唇前下方附著點(diǎn)從盂唇上撕脫。而習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的患者發(fā)生 Bankart 損傷的幾率會更高。肩關(guān)節(jié)后脫位會造成盂唇后緣的反 -Bankart 損傷。Hill

7、-Sachs 損傷，即盂唇撞擊所導(dǎo)致的肱骨頭壓縮性骨折，預(yù)計(jì)占到肩關(guān)節(jié)前脫位的 40% 至 90% 和習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的 100%。影響前方肱骨頭的反 -Hill-Sachs 損傷要占到肩關(guān)節(jié)后脫位的 86%。影像學(xué)評估照片檢查對于診斷肩關(guān)節(jié)脫位必不可少。在復(fù)位肩關(guān)節(jié)之前和之后必須進(jìn)行拍片檢查以利于制定復(fù)位方法、保證同心復(fù)位和評估合并骨折情況。對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前后位、側(cè)位和腋窩位的 X 線檢查有利于確認(rèn)肱骨頭脫位的方向以及合并的骨折情況。腋窩 X 線片對于評估肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間的關(guān)系非常重要。為了拍攝腋窩 X 線片，患者的前臂需要外展，將片盒放在肩膀上方，放射球管直射腋窩。理想的腋窩 X 線片需要

8、患肢外展 90，但是，如果患者因疼痛無法將肢體擺放至外展 90，那么只進(jìn)行少量外展也是可以拍攝腋窩位 X 線的。Velpeau 腋窩位 X 線片可以替代腋窩位 X 線檢查?；贾珒?nèi)收并內(nèi)旋防止于胸前?；颊哒驹诨蜃诜派浯才赃叄皟A 30至 45。直接從肩關(guān)節(jié)上方垂直向下進(jìn)行放射。一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的腋窩位 X 線片要優(yōu)于 Velpeau 腋窩位 X 線片，因?yàn)楹笳呋a(chǎn)生扭曲的放大的骨關(guān)節(jié)影響。但是這兩種 X 線檢查方法對于診斷肩關(guān)節(jié)脫位來說都是可以接受的。很久以來，俯臥腋窩片（WestPoint）和 StrykerNotch 位 X 線片被分別用于評估骨性 Bankart 損傷和 Hill-Sachs

9、 損傷。CT 和 MRI 技術(shù)的出現(xiàn)很大程度的代替了傳統(tǒng)的特殊體位 X 線檢查。CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)例如 Hill-Sachs 損傷和關(guān)節(jié)盂骨折等 X 線片上無法確診的損傷。MRI 主要用于確診軟組織結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是 Bankart 損傷、韌帶 / 關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)損傷和肩袖撕裂。急診處理肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法非常多。無論選擇哪種復(fù)位方法，有幾條原則必須遵守。急性肩關(guān)節(jié)脫位必須及時(shí)給與復(fù)位以減少肌肉痙攣和神經(jīng)血管并發(fā)癥，同時(shí)復(fù)位的方法不僅要輕柔而且最好是閉合復(fù)位。復(fù)位的難易程度部分取決于脫位后的時(shí)間長短以及肩胛帶肌肉的張力。如果脫位被很及時(shí)的處理，那么可以在不使用局部麻醉藥物的情況下進(jìn)行復(fù)位。但是如

10、果患者不能放松或者肌肉處于痙攣狀態(tài)，那么復(fù)位往往會比較困難而需要進(jìn)行麻醉下復(fù)位。在骨科門診或急診室，肩關(guān)節(jié)脫位的麻醉方式有 2 種：關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯和程序化鎮(zhèn)靜，和鎮(zhèn)靜相比，利多卡因關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯可以提供同樣的麻醉效果獲得同樣的復(fù)位成功率。鎮(zhèn)靜會存在較多的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者在急診待的時(shí)間更長，同時(shí)花費(fèi)更多。因此，對于肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該首選關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉，對于難復(fù)性脫位才可以使用鎮(zhèn)靜。Hippocratic 復(fù)位法Hippocratic 描述了最早的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法。術(shù)者在將足部抵在患側(cè)腋窩，對患者進(jìn)行縱向牽引的同時(shí)交替內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭。該方法目前較少使用，因?yàn)槠浯嬖谳^高風(fēng)險(xiǎn)的臂叢神經(jīng)牽拉損傷。牽引 - 對抗?fàn)恳龔?fù)

11、位法牽引 - 回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓?；颊哐雠P，用布單從腋窩部繞過胸部由助手對抗?fàn)恳?，術(shù)者向下向外45牽拉患肢（圖1）。同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔(dān)架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節(jié)盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。圖 1牽拉 - 對抗?fàn)恳龔?fù)位方法的照片。在患者腋下放置床單，由助手牽拉或綁在床上對抗復(fù)位過程中的軸向牽拉力椅子復(fù)位法這是另外一種以牽引為基礎(chǔ)的復(fù)位方法。患者側(cè)坐在椅子上，患肢繞過椅背。臨床醫(yī)生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（圖 2）。首次介紹該方法文獻(xiàn)報(bào)道了 73的成功率。Westin 等人對該方法進(jìn)行

12、了改進(jìn)，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節(jié) 90，術(shù)者同時(shí)可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個(gè)方法的復(fù)位成功率達(dá)到了 97%，118 例復(fù)位中有 110 例不需要麻醉。圖 2肩關(guān)節(jié)前脫位的椅背復(fù)位法的示意圖?；颊呦茸谝巫由蠈⒒贾羁糠旁谝伪沉硪粋?cè)，醫(yī)生縱向牽拉患肢的同時(shí)患者從椅子上站起。通過患者自身的力量復(fù)位肩關(guān)節(jié)。Kocher 復(fù)位法Kocher 復(fù)位法是在 1870 年被首次報(bào)道。患者取仰臥位或坐位，術(shù)者握持患肢并使患肘屈曲 90?；颊咄庹够贾⒅鲃油庑珀P(guān)節(jié) 70-80直至出現(xiàn)阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)道的該方法的復(fù)位成功率在 81% 至 100% 之間。Stim

13、son 復(fù)位方法Stimson 復(fù)位方法在 1900 被首次介紹，患者俯臥在擔(dān)架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進(jìn)行牽引，一般從 5 磅（2.27 公斤; 圖 3）開始。同樣，也可以將患肘屈曲 90以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在 15 至 20 分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。該方法的優(yōu)勢在于相對易于復(fù)位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對俯臥位的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。圖 3肩關(guān)節(jié)前脫位的 Stimson 復(fù)位法示意圖?；颊吒┡P，在腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)栓系重物。Milch 復(fù)位法Milch 復(fù)位法是在 1938 年被描述，其原理在于重復(fù)損傷過程?；颊呖梢赃x擇仰臥位或坐位，醫(yī)生站在患側(cè)。醫(yī)生將手放在患肩

14、上方，用拇指維持肱骨頭穩(wěn)定，同時(shí)將患肢外展。當(dāng)患肢完全外展之后，輕柔的縱向牽引，然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂推擠。該方法也可以進(jìn)行改良，將患肢外旋使大結(jié)節(jié)向后傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 70% 至 100% 之間。在一項(xiàng) 76 例肩關(guān)節(jié)前脫位的研究中，使用 Milch 復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，所有的患者均在沒有麻醉的情況下一次復(fù)位成功，而且沒有并發(fā)癥。外旋復(fù)位法在 1957 年，一種自我復(fù)位的方法被設(shè)計(jì)出來?；颊咦谝粋€(gè)可以旋轉(zhuǎn)的凳子上，患肢握持固定的物體，例如桌子腿?；颊呱眢w旋轉(zhuǎn)，帶動患肢肩關(guān)節(jié)被動外旋直至復(fù)位。也可以通過改良的方式進(jìn)行復(fù)位，患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來將

15、患肢極度外展和外旋（圖 4）。當(dāng)外旋 70 至 100時(shí)可以出現(xiàn)脫位復(fù)位。該方法不會帶來創(chuàng)傷并且易于使用，文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 78% 至 90% 之間，超過 80% 的患者不需要麻醉下進(jìn)行復(fù)位。圖 4肩關(guān)節(jié)前脫位的外旋復(fù)位照片。將患肢輕柔緩慢的被動外展并外旋，直至完成復(fù)位。Spaso 復(fù)位法Spaso 復(fù)位法最初是在 1998 年被描述，患者仰臥位，醫(yī)生站在患肢同側(cè)，握持患肢將肩關(guān)節(jié)前屈 90。先進(jìn)行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋（圖 5）?；紓?cè)的肩胛骨內(nèi)緣必須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節(jié)就可以自行復(fù)位，或者需要通過手法將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 68%

16、至 88% 之間。圖 5Spaso 復(fù)位方法照片。輕微外旋的情況下垂直牽引患肢。但是必須維持肩胛骨緊貼床板。Eskmo 復(fù)位方法Eskmo 復(fù)位方法發(fā)源于格陵蘭島，在 1988 年被首次報(bào)道。患者側(cè)臥位，術(shù)者握持患肢垂直牽引，將對側(cè)肩關(guān)節(jié)拖離地面幾厘米。維持這一位置幾分鐘直至完成復(fù)位。雖然這一方法易于操作，但是可能出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的過度牽拉。目前還沒有關(guān)于 Eskmo 復(fù)位方法的安全性的數(shù)據(jù)報(bào)道。肩胛骨復(fù)位方法該方法是使肩胛骨內(nèi)旋和向內(nèi)移位?；颊吒┡P位，像 Stimson 方法一樣將患肢懸掛在擔(dān)架旁邊。給與患肢輕柔的縱向牽引，同時(shí)術(shù)者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內(nèi)推（圖 6）。

17、復(fù)位的感覺會非常輕柔，甚至有可能感覺不到復(fù)位成功。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 79% 至 96% 之間。但是該方法的主要缺陷在于需要較長的學(xué)習(xí)曲線。圖 6肩胛骨復(fù)位方法的照片。用拇指將肩胛骨下角向內(nèi)推，同時(shí)使用其他手指維持肩胛骨上緣的穩(wěn)定，從而使肩胛骨向肱骨頭移位完成復(fù)位快速可靠安全的復(fù)位方法（FARES）Sayegh 等人描述了治療肩關(guān)節(jié)前脫位的 Fast,Reliable,andSafe(FARES) 復(fù)位方法。在該方法中，患者仰臥，醫(yī)師站在患側(cè)（圖 7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉(zhuǎn)中立位，術(shù)者在沒有對抗?fàn)恳臓顟B(tài)下對患肢進(jìn)行縱向牽引。在復(fù)位操作中，將患肢進(jìn)行小范圍的垂直抖動，然后將患肢慢慢外展

18、，患肢外展至 90以后逐漸外旋患肢。通常外展 120時(shí)就會獲得復(fù)位。作者認(rèn)為他們的這種方法要比傳統(tǒng)的復(fù)位方法易于操作。圖 7快速、可靠、安全的復(fù)位方法照片（Fast,Reliable,andSafe(ARES）。醫(yī)生維持牽拉患肢的同時(shí)，進(jìn)行小范圍的垂直的抖動（橙色箭頭），同時(shí)逐漸加大肩關(guān)節(jié)的外展和外旋（藍(lán)色箭頭）。注意：在患者腋窩部位沒有床單來對抗?fàn)恳?。肩關(guān)節(jié)后脫位和復(fù)位方法肩關(guān)節(jié)后脫位在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于 3%。肩關(guān)節(jié)后脫位常常會被漏診和誤診，因此，需要進(jìn)行細(xì)致的檢查。肩關(guān)節(jié)后脫位好發(fā)于 35 歲至 55 歲的男性。創(chuàng)傷性脫位幾乎占到肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)的一半。在一項(xiàng)關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位的系統(tǒng)回

19、顧文獻(xiàn)中，34% 的后脫位與癲癇發(fā)作有關(guān)。肩關(guān)節(jié)后脫位是很難被診斷出來的。但是，也會有肩部后方突起、前臂固定內(nèi)旋和外展的表現(xiàn)（圖 8），同時(shí)也存在肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動受限。圖 8肩關(guān)節(jié)后脫位的前后位 X 線 A 和腋位 X 線 B, 在前后位 X 線片上肱骨內(nèi)旋，肱骨近端呈現(xiàn)燈泡征這一肩關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位非常困難，可能需要鎮(zhèn)靜麻醉。對于 3 周以內(nèi)的肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨頭關(guān)節(jié)面缺陷小于 20% 的患者可以嘗試手法復(fù)位。需要兩個(gè)醫(yī)生進(jìn)行操作。術(shù)者將患肢前屈 90后外展、內(nèi)旋以接觸肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的卡壓。助手通過繞過患者身體的方式來對抗?fàn)恳g(shù)者直接從肱骨頭后方輕柔的向前推送，最

20、后可以通過外旋肩關(guān)節(jié)來完成復(fù)位和確認(rèn)復(fù)位是否成功。肩關(guān)節(jié)下脫位和復(fù)位方法肩關(guān)節(jié)下脫位極為罕見，在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于 1%。由于脫位后肢體彈性固定和外展也被稱為肱骨脫位。這種脫位通常發(fā)生于高能量損傷，一個(gè)過度外展的暴力通過前臂杠桿作用將肱骨近端作用于肩峰，然后，下發(fā)關(guān)節(jié)囊和盂唇受損，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂向下移位。肱骨頭被固定在關(guān)節(jié)盂下區(qū)域，形成典型的前臂固定、外展體位（圖 9）。圖 9肩關(guān)節(jié)盂下脫位的前后位 X 線 A 和腋位 X 線 B，合并大結(jié)節(jié)骨折，患者上肢不能內(nèi)收骨骼、軟組織、神經(jīng)血管損傷通常會與肩關(guān)節(jié)下脫位同時(shí)存在。文獻(xiàn)報(bào)道的大結(jié)節(jié)骨折和肩袖撕裂的發(fā)生率高達(dá) 80%。此外，神經(jīng)損傷和血

21、管損傷的發(fā)生率也高達(dá) 60% 和 39%。雖然肩關(guān)節(jié)后脫位的合并損傷的發(fā)生率只來源于一些樣本量較少的病例。但是在對表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位的患者進(jìn)行評估時(shí)必須高度懷疑合并的神經(jīng)血管等組織損傷。牽引 - 對抗?fàn)恳ê吞幚砑珀P(guān)節(jié)前脫位一樣，對患肢縱向牽引有助于復(fù)位肩關(guān)節(jié)下脫位。在患者軀干上部纏繞布單，由助手牽拉對抗?fàn)恳Ｏ蛏现苯訝恳贾?，可以使得肩關(guān)節(jié)逐漸獲得復(fù)位。兩步復(fù)位法兩步復(fù)位法是先將肩關(guān)節(jié)下脫位轉(zhuǎn)換成為肩關(guān)節(jié)前脫位。一旦轉(zhuǎn)換成功，可以使用任何治療肩關(guān)節(jié)前脫位的方法進(jìn)行復(fù)位。術(shù)者站在患肢頭部位置，用一只手將外展的患肢向外推，同時(shí)用另外一只手將肱骨髁向內(nèi)推（圖 10）。該方法可以將肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下的位

22、置解脫，并旋轉(zhuǎn)到關(guān)節(jié)盂唇前方。如果轉(zhuǎn)換成功，患肢可能位于胸壁的外展位，接著，就可以使用外旋復(fù)位法、牽引 - 對抗法以及任何一種治療肩關(guān)節(jié)前脫位的方法進(jìn)行復(fù)位。圖 10將盂下脫位整復(fù)成為前脫位的兩步復(fù)位法的照片。第一步是將肱骨向外扳，同時(shí)將肘關(guān)節(jié)向內(nèi)推。通過將肱骨頭向前推擠，使肩關(guān)節(jié)盂下脫位變成肩關(guān)節(jié)前脫位。不同復(fù)位方法的比較很少有研究對不同的閉合復(fù)位方法進(jìn)行比較（表 3）。Beattie 等人對 111 例患者分別使用 Milch 和 Kocher 復(fù)位方法進(jìn)行比較?？傮w而言，兩種復(fù)位方法在復(fù)位成功率方面沒有顯著差異。但是，Milch 法對于年齡40 歲的患者在脫位 4 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行復(fù)位的成功率

23、較高。因此，作者建議將 Milch 復(fù)位法作為首先的治療方法。雖然缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，但是作者建議使用 Kocher 復(fù)位法治療肥胖的患者。在近期發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，60 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者被隨機(jī)使用 Milch 復(fù)位法和 Stimson 復(fù)位法進(jìn)行閉合復(fù)位。一次復(fù)位的成功率分為 82% 和 28%。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，154 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者被隨機(jī)使用 FARES 復(fù)位法、Hippocratic 復(fù)位法和 Kocher 復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位。和 Hippocratic 復(fù)位法和 Kocher 復(fù)位法相比，F(xiàn)ARES 復(fù)位法的復(fù)位成功率更高。在另外一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，使用 FARES 復(fù)位法和

24、外旋復(fù)位法對 160 例患者進(jìn)行治療。FARES 復(fù)位法取得了同樣的結(jié)果，更為成功、快捷、痛苦較小。復(fù)位后的康復(fù)練習(xí)在成功復(fù)位之后，康復(fù)治療的目的是在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下恢復(fù)肩關(guān)節(jié)最大的活動度。我們建議最少要對患肢制動 3 到 4 周，同時(shí)進(jìn)行有限的物理康復(fù)治療?？祻?fù)鍛煉應(yīng)從被動關(guān)節(jié)活動開始。對于肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，在受傷后的 4 到 6 周，應(yīng)限制患肢進(jìn)行超過中立位的外旋活動，同時(shí)外展活動不能超過 90。與此相反，對于肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，在 4 周瑜 6 周內(nèi)應(yīng)限制進(jìn)行內(nèi)旋活動。在受傷后可以即刻開展肌肉的等距收縮練習(xí)以加強(qiáng)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織的肌力。當(dāng)肌力和肩關(guān)節(jié)活動范圍完全恢復(fù)并且沒

25、有疼痛的時(shí)候，患者可以重返體育活動。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，還不明確什么時(shí)間比較適合進(jìn)行對抗性體育活動，但是我們認(rèn)為患者在 2 個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行對抗性體育活動。對于閉合復(fù)位后 2 到 3 周仍有肩關(guān)節(jié)主動活動受限、肌力下降、持續(xù)性疼痛的患者，應(yīng)懷疑存在肩袖病變，需要進(jìn)行 MRI 的檢查。那些年齡超過 40 歲的患者存在較高的肩袖撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其需要進(jìn)行上述檢查。當(dāng)發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)也應(yīng)進(jìn)行 MRI 檢查來評估潛在的病理解剖變化。CT 則主要用于懷疑骨質(zhì)缺損的患者，對于 X 線片或 MRI 上發(fā)現(xiàn)骨折并需要進(jìn)一步評估骨折的患者（例如 Bankart損傷）也應(yīng)進(jìn)行 CT 檢查。臨床療效對于肩關(guān)節(jié)脫位的主要評價(jià)指標(biāo)是再次脫位。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位主要發(fā)生在初次肩關(guān)節(jié)脫位之后的 2 年內(nèi)。因此，可以將 2 年作為治療的終點(diǎn)日期。年齡和性別是預(yù)測初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位主要發(fā)生在年齡20 歲的患者中。當(dāng)患者年齡超過 50 歲之后，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率會急速的下降。在一項(xiàng)納入 252 例患者的初次肩關(guān)節(jié)脫位的研究中