術(shù)前肺功能評(píng)估的意義

1、.,術(shù)前肺功能評(píng)估的意義,.,術(shù)前肺功能臨床評(píng)價(jià),19世紀(jì)初,人們注意到減少大手術(shù)后并發(fā)癥,才能提高患者存活 率.事先作好預(yù)防措施,可減少或不發(fā)生并發(fā)癥. 20世紀(jì)初,對(duì)需手術(shù)患者行肺功能檢查. 目前認(rèn)識(shí)到,術(shù)后肺功能下降與肺并發(fā)癥產(chǎn)生密切相關(guān). 患者能否耐受大手術(shù),除考慮肺功能外還需與臨床其它因素綜合考虙.,.,術(shù)前肺功能評(píng)估的目的,判斷患者呼吸系統(tǒng)的基本狀態(tài)。 預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生的可能性。 制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計(jì)劃。,.,潛在的可以增加PPCs的因素,手術(shù)部位: 胸腔或靠近膈肌 手術(shù)時(shí)機(jī): 急診手術(shù)或限期手術(shù) 手術(shù)時(shí)間: 3小時(shí) 年齡: 70歲 心臟情況: 近期

2、內(nèi)心梗、慢性心衰等 肺部情況: 有阻塞性或限制性肺病 吸煙史: 長(zhǎng)期吸煙或戒煙時(shí)間 8周,.,術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡70歲 肥胖病人 胸部手術(shù) 上腹部手術(shù) 吸煙史 任何肺部疾病史,.,肺功能測(cè)定內(nèi)容,肺通氣功能 肺換氣功能（彌散功能） 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),.,肺容量定義,功能殘氣量(FRC):平靜呼氣未殘留在肺內(nèi)的氣體量。,VC,潮氣量(Vt) 一次呼吸的吸 入氣體量或呼 出量。,.,肺活量(VC)臨床意義,正常值:男性約3500ml,女性2500ml, 肺活量百分比=肺活量實(shí)測(cè)值/肺活量預(yù)測(cè)值X100% 判斷: 肺活量百分比80% 正常 肺活量百分比6579% 輕度降低 肺活量百分比5064

3、% 中度降低 肺活量百分比3549% 重度降低 肺活量百分比35% 極嚴(yán)重降低,.,殘氣量(RV)與肺總量(TLC)的關(guān)糸,肺總量正常值: 男性5000ml,女性3500ml. 殘/總比( RV/TCL%)正常值55% 極重度肺氣腫,.,肺的通氣功能,最大通氣量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為每分鐘最大通氣量。我國(guó)成年人正常男性約100升，女性約80升. MVV%=(MVV實(shí)測(cè)值/ MVV預(yù)測(cè)值)X100% 判斷: MVV%80% 通氣功能正常 MVV%6079% 通氣功能輕度降低 MVV%4059%

4、 通氣功能中度降低 MVV%39% 通氣功能重度降低,.,肺的通氣功能,用力肺活量(FVC):最大吸氣后以最快速度呼出的最大氣量, 1秒用力呼氣容積(FEV1):指最大吸氣后以最快速度1s用力呼出的氣量, 目前認(rèn)為FEV1/FVC是反映氣道阻塞的敏感指標(biāo): 輕度氣道阻塞: FEV1/FVC70%, FEV180% 中度氣道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% FEV1 80% 重度氣道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% FEV1,.,呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù),與手術(shù)的結(jié)局相關(guān)的呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù) FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC 上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示 預(yù)計(jì)值則以年齡

5、、性別、身高校正后得出,.,一氧化碳彌散率(DLCO),衡量氣體交換量的最有效指標(biāo) 與肺泡-毛細(xì)血管間的總有效面積相關(guān) 無(wú)創(chuàng)，測(cè)試簡(jiǎn)單，多數(shù)肺功能試驗(yàn)室用Spirometry和Plethysmography可測(cè)出. 降低：肺組織廣泛損害，肺水腫，肺纖維化等。,.,心肺綜合功能的評(píng)估,患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓. 能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低; 登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個(gè)高危因素; 通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸,.,登車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),心率、S-T段變化; 呼吸頻率、 代謝指標(biāo): 氧耗量（VO2）二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣/氧耗（VE/ VO2）、通氣/二

6、氧化碳(VE/VCO2）; 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定、無(wú)氧閾測(cè)定等。,.,術(shù)后肺并發(fā)癥高度危險(xiǎn)的患者,患者進(jìn)行 胸科肺切除術(shù)a 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)b 上腹部手術(shù)b 頭頸部外科手術(shù)b,患者患有 吸煙史 肺疾病史 計(jì)劃手術(shù)過(guò)程延長(zhǎng),a:所有患者均需肺功能檢查 b:至少在病史或初始物理檢查對(duì)懷疑有手術(shù)危險(xiǎn)者,有指征進(jìn)行,.,一般手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性,低 中 高 PaCO2 (mmHg) 4550 5055 55 PaO2 (mmHg ) 6070 5060 70 5070 50 FEV1 (L) 1.01.5 0.51.0 0.5 VC (L) 1.52.0 1.01.5 1.0 進(jìn)行上腹部或開(kāi)胸手術(shù)并

7、發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大.肺部手術(shù)危險(xiǎn)性更大,.,對(duì)實(shí)施肺部手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估,檢查項(xiàng)目 對(duì)手術(shù)的估價(jià) 常規(guī)肺功能試驗(yàn) 指示外科手術(shù)總的危險(xiǎn)性. 平均肺動(dòng)脈壓 平均壓32mmHg,肺切除會(huì)有危險(xiǎn). 運(yùn)動(dòng)時(shí)脈動(dòng)脈壓 “好”肺的壓力35mmHg,禁忌對(duì)壞肺切除. 運(yùn)動(dòng)時(shí)漂浮導(dǎo)管襄阻塞 PaO250%,肺切除存在高度危險(xiǎn). MVV%預(yù)計(jì)值 MVV%預(yù)計(jì)值50%,肺切除存在高度危險(xiǎn),.,肺功能檢測(cè)在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位,術(shù)前肺功能檢查, 是預(yù)測(cè)患者術(shù)后生存率及并發(fā)癥的敏感指標(biāo) VC %70% 無(wú)手術(shù)禁忌, MVV%6950% 慎重考慮. MVV%4930% 保守或避免手術(shù),.,對(duì)肺切除手術(shù)危險(xiǎn)性的術(shù)前評(píng)價(jià),項(xiàng)目

8、 安全 危險(xiǎn) 非常危險(xiǎn) FEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 45,.,預(yù)測(cè)開(kāi)胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo),術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（ppoFEV1%）; 計(jì)算公式如下： ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）.,要求PPO-FEV1%至少大于預(yù)計(jì)值的33%.,.,食管、賁門(mén)癌手術(shù)前肺功能評(píng)估與術(shù)后ARDS相關(guān)性探討,術(shù)前重度肺功能受損的26例患者中，術(shù)后隨即入ICU15例發(fā)生ARDS1例(6 .67)。余11例末入I

9、CU病房，發(fā)生ARD4例(36.3)。 MVV%預(yù)計(jì)值60%, FEV1 1.0 . FEV1/FVC% 50 重度肺功能受損的患者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期監(jiān)護(hù)治療.,Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after elective oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633643,.,肺功能檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評(píng)估,術(shù)前468心臟外科手術(shù)患者 228例中度肺功能障礙的標(biāo)準(zhǔn) FEV11.8 L、 FEV165, MVV80. 呼吸機(jī)氣管插管時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)后住院天數(shù)顯著增加，兩組比較差別有顯著性(

10、P0.05)。,.,肺功能檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評(píng)估,.,肺功能檢測(cè)對(duì)心臟外科手術(shù)患者預(yù)后的臨床評(píng)估,心臟外科手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行肺功能檢測(cè)對(duì)術(shù)后危險(xiǎn)性的評(píng)估有顯著的臨床意義，每分最大通氣量(MVV)80和FEV1%65可作為評(píng)估心臟病人能否心臟外科手術(shù)手術(shù)的重要指標(biāo)之一，,.,肺功能測(cè)定對(duì)腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估作用,Ferguson提出對(duì)以下病人必須進(jìn)行術(shù)前肺功能評(píng)估： 胸部手術(shù)， 上腹部手術(shù)， 有大量吸煙史和咳嗽病史， 肥胖， 年齡大于70歲， 有呼吸系統(tǒng)疾病。,.,腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài),肺功能 高危病人 通氣 呼吸頻率 25次/min FEV1 0.4 氣體交換 PaO2 mmHg 45mmHg (A-a)DO2 200mmHg,.,腹部手術(shù)高危病人的肺功能狀態(tài),肺功能 高危病人 循環(huán) ECG 心肌缺血 HB 170g/L 心肺儲(chǔ)備 登樓試驗(yàn) 一次45mmHg OR PaO260mmHg,.,腹部手術(shù)術(shù)后可能需延長(zhǎng)支持呼吸時(shí)間或難以脫離呼吸機(jī)。,FEV1% 50%,.,圍術(shù)期改善肺功能減少PPCs措施,術(shù)前準(zhǔn)備：盡早停止吸煙 戒煙后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常 48 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高 1 2 w后痰液分泌減少 4 6 w后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功能恢復(fù)正常 8 12 w后吸煙