新型隱球菌腦膜腦炎的影像學(xué)診斷

1、新型隱球菌腦膜腦炎的影像學(xué)診斷,新型隱球菌腦膜腦炎cryptococcal meningoencephalitis,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染 是艾滋病(AIDS)最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,也是艾滋病常見提示性疾病及死亡原因 多呈亞急性或慢性起病,無明顯誘因,早期癥狀亦無特異性,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,常被誤診(如結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎、神經(jīng)性頭痛、上呼吸道感染),新型隱球菌,新型隱球菌為條件致病菌,廣泛存在于自然界,主要存在于土壤與鴿糞中，健康人體口腔,鼻咽,皮膚等部位可偶見 根據(jù)莢膜抗原性不同分為A B C D四個(gè)血清型, A型及D型常見 莢膜多糖為主要致病因子 (抑制機(jī)體免疫,增強(qiáng)免疫耐受性

2、,抑制中性粒細(xì)胞的結(jié)合及吞噬作用) 在體外無莢膜包裹,進(jìn)入體內(nèi)后很快形成莢膜, 細(xì)胞免疫在防止隱球菌感染中起主要作用,艾滋病,艾滋病患者機(jī)體的免疫功能存在嚴(yán)重缺陷, T 淋巴細(xì)胞中起輔助誘導(dǎo)功能的CD4 進(jìn)行性減少 當(dāng)CD4 100 106/ L 時(shí),新型隱球菌便會(huì)乘虛而入 部分地區(qū)艾滋病患者中,并發(fā)新生隱球菌感染率高達(dá)1530%,傳染途徑,空氣經(jīng)呼吸道吸入后,多數(shù)產(chǎn)生一過性肺炎, 被肺泡吞噬細(xì)胞吞噬, 后經(jīng)血液傳播至腦 鼻咽部進(jìn)入副鼻竇或隨神經(jīng)及淋巴管入侵腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔形成病灶,中樞神經(jīng)系統(tǒng)高親和性,腦脊液中缺乏正常血清中所含有的補(bǔ)體和抗隱球菌生長因子,隱球菌極易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦脊液中

3、的多巴胺有利于隱球菌生長 顱內(nèi)的高濃度的兒茶酚胺及隱球菌與膠質(zhì)細(xì)胞的配受體作用,病 理,主要病理改變是腦膜炎、腦膜腦炎、肉芽腫和血管炎 腦表面、腦底大量漿液性液體滲出 腦膜及脈絡(luò)叢明顯增厚及脈絡(luò)叢大量肉芽腫形成 腦脊液循環(huán)障礙,影像學(xué)表現(xiàn),腦膜強(qiáng)化 侵及腦膜引起腦表面、腦溝、腦底池區(qū)腦膜增厚 主要見于大腦底部腦膜和小腦幕 強(qiáng)化在早期不明顯,隨病程進(jìn)展而明顯 AIDS患者因其免疫力低下，腦膜強(qiáng)化不明顯，有報(bào)導(dǎo)使用雙倍劑量的造影劑動(dòng)態(tài)及延時(shí)增強(qiáng)可以減少其假陰性,患者，女性，4歲，病程3個(gè)月，非AIDS患者,男性，46歲，病程一個(gè)半月，AIDS患者,腦實(shí)質(zhì)改變,新型隱球菌主要沿血管周圍間隙（Virc

4、how-Robin-spaces，VRS） 繁殖、蓄積并向腦深部侵入,在基底節(jié)、丘腦、中腦、腦干或小腦等部位形成多數(shù)肥皂泡樣的膠狀假囊，其內(nèi)含有隱球菌莢膜形成的粘液樣物質(zhì)。 大腦皮層下、大腦半球深部白質(zhì)、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、中腦等部位出現(xiàn)點(diǎn)狀、圓形或橢圓形病灶，MR上T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，T2FLAIR上部分病灶呈高信號(hào)，部分為低信號(hào)。CT表現(xiàn)為點(diǎn)狀低密度灶。,腦實(shí)質(zhì)改變,血管周圍間隙擴(kuò)大及膠狀假囊是為CM神經(jīng)影像學(xué)特征。(前者小于3mm) 新型隱球菌產(chǎn)生的酸性粘多糖物質(zhì)能夠縮短T1弛豫時(shí)間,并且能夠抑制白細(xì)胞的遷移以及抗原體反應(yīng)。 大部分病灶周圍無水腫，占位效應(yīng)不明顯，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化,

5、患者 男性 33歲 非AIDS 病程八個(gè)月,患者 男 22歲 AIDS患者 病程 6月（上）9月（下）,患者 男性 25歲 AIDS 患者 病程4個(gè)月,患者 男性 33歲 AIDS 病程一月余,男性 29歲 AIDS患者 病程八個(gè)月,腦積水,新型隱球菌慢性期, 可出現(xiàn)纖維母細(xì)胞增生,腦膜膠原纖維化,使蛛網(wǎng)膜和軟腦膜變厚或互相粘連, 導(dǎo)致第四腦室的正中孔和外側(cè)孔或中腦周圍的環(huán)池堵塞,引起腦積水 較少發(fā)生于AIDS患者，因?yàn)槿鄙倌X膜的炎癥反應(yīng)，大腦的基底池較少形成粘連,男性 41歲 非AIDS患者 病程10月,患者 男性 33歲 非AIDS 病程CT 三個(gè)月 MR 八個(gè)月,隱球菌瘤,慢性期多在23

6、 個(gè)月以上，膠狀假瘤進(jìn)一步發(fā)展為主要含有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及多核巨細(xì)胞的肉芽腫 顱內(nèi)單發(fā)、多發(fā)圓形、橢圓形及片狀等、略高或低密度塊片狀影,病灶周圍有水腫,可有互相融合;MRI T1WI 表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū),T2WI 呈低或等信號(hào),可伴有腦室、腦池受壓等占位表現(xiàn) 增強(qiáng)掃描病變呈多發(fā)小結(jié)節(jié)環(huán)形增強(qiáng),腦萎縮,右側(cè)額葉局限性萎縮（硬膜下間隙增寬） 患者，男性，非AIDS, 病程6個(gè)月,C T 表現(xiàn)（12例平掃，3例增強(qiáng)）,MR 表現(xiàn)(8例平掃，4例增強(qiáng)),影像表現(xiàn)小結(jié),腦膜強(qiáng)化 輕 膠樣假囊 小 腦積水 輕 隱球菌瘤（肉芽腫） 明顯 AIDS表現(xiàn)明顯少于非AIDS患者 病程早期影像表現(xiàn)少于中晚期 非典型病

7、灶檢出率低,影像表現(xiàn)小結(jié),CT顯示病灶明顯低于MRI，包括平掃+增強(qiáng)多序列檢查能有效提高病灶的檢出率 功能成像能提高病灶的定性能力 病原體檢測能提高影像學(xué)認(rèn)識(shí),提高影像學(xué)檢測水平,規(guī)范檢查程序：首選MRI，原則上平掃+增強(qiáng)，多序列，尤其是DWI能提高非典型病灶的檢出率，MRS能確定病灶內(nèi)成分，提高病灶的定性能力。雙倍劑量增強(qiáng)能提高腦膜強(qiáng)化的顯示率。 無條件單位CT平掃+增強(qiáng) 病原學(xué)檢查是必不可少的。 定期隨訪，提高影像學(xué)監(jiān)測水平。 加強(qiáng)學(xué)習(xí)和研究是提高隱球菌腦膜炎診斷水平的前提。,鑒別診斷,結(jié)核性腦膜炎 結(jié)腦患者多發(fā)熱及全身中毒癥狀明顯,有腦外結(jié)核病灶或結(jié)核病接觸史 結(jié)腦的腦積水的發(fā)生較CM 出現(xiàn)早、程度重（主要與纖維蛋白大量滲出造成廣泛蛛網(wǎng)膜粘連、CSF 吸收障礙有關(guān),并常伴有大腦底池增厚、閉塞） 血管周圍間隙擴(kuò)張是CM 神經(jīng)影像學(xué)較早期的特征,其腦內(nèi)形成的膠狀假囊與結(jié)核性血管炎導(dǎo)致的腔隙性梗死在影像學(xué)上表現(xiàn)不同,患者 男性 34歲 病程6個(gè)月,患者，男性，24歲,病毒性腦膜炎,病灶往往為雙側(cè)、多發(fā),少數(shù)病例為單發(fā) 可累及額、頂、顳、枕、基底節(jié)、丘腦、腦干及小腦各部位,皮層及白質(zhì)均可受累,以雙側(cè)顳、額、頂葉受累最為多見 病