esd專家共識解讀.ppt

1、消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療專家共識2012年8月18日在廈門 周平紅 蔡明琰 姚禮慶整理,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (endoscopic submucosal dissection, ESD),是指利用各種電刀對大于2 cm的病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù) 隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法 特點 較大病變的整塊切除 準確的病理診斷分期 在我國,ESD應(yīng)用于臨床始于2006年,經(jīng)過6年的不懈努力,目前該技術(shù)已日益普及,由于ESD技術(shù)難度較大,各地開展水平參差不齊 因此,由上海復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭,于2012年8月18日在廈門,集合了

2、我國30位相關(guān)領(lǐng)域的專家,遵照循證醫(yī)學的原則,參考了大量國內(nèi)外文獻及專家們的經(jīng)驗,結(jié)合國內(nèi)各地的實際情況,起草了我國 消化道黏膜病變ESD治療專家共識 本意見將隨著ESD技術(shù)的發(fā)展不斷更新完善,指南內(nèi)容,療效與風險 適應(yīng)證 術(shù)前準備 術(shù)后處理 切除標本評價,條件與準入 禁忌癥 操作過程 術(shù)后隨訪,一 療效與風險,(一) 療效-療效評估的3個定義: (1)整塊切除(en bloc resection):病變在內(nèi)鏡下一次性被整塊切除 (2)完整切除(complete resection/ R0 resection):整塊切除標本在病理學水平達到水平切緣和垂直切緣均陰性 (3)治愈性切除(curat

3、ive resection):無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的完整切除例如,胃部完整切除病變黏膜下浸潤深度低于500 m且無血管淋巴浸潤者,為治愈性切除,一 療效與風險,* 目前,對于胃早癌的療效報道較多,ESD治療胃早癌可以達到較高的整塊切除率(92%97%)和完整切除率(73.6%94.7%)5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%97.1%和100%,一 療效與風險,* 對于早期食管癌療效,相關(guān)文獻有限食管ESD的整塊切除率為90%100%,完整切除率為87.9%97.4%對于病變局限在上皮或黏膜固有層的5年生存率為100%,病變浸潤深度超過黏膜固有層的為85% *結(jié)合國內(nèi)外單中心報道,綜合分

4、析13個治療中心2719例患者的數(shù)據(jù):結(jié)直腸ESD的整塊切除率82.8%(61.0%98.2%) 治愈性切除率為75.5%(58.0%95.6%) 其長期生存數(shù)據(jù)還有待進一步研究,一 療效與風險,(二) 治療風險 ESD治療風險主要包括 出血 穿孔 疼痛,一 療效與風險,出血是最常見的并發(fā)癥,其中以術(shù)中出血較為常見 以胃部為例,Gotoda等發(fā)現(xiàn),ESD術(shù)中出血以胃部上1/3的病變較常見;遲發(fā)性出血表現(xiàn)為術(shù)后030 d出現(xiàn)嘔血或黑糞,主要與病變大小和部位有關(guān)胃ESD穿孔率為1.2%9.7%即使是一個技術(shù)較成熟的治療中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右但這些穿孔可通過金屬夾夾閉胃ESD術(shù)后出血率

5、為0.6%15.6%,一 療效與風險,(二) 治療風險 食管ESD的穿孔率為06%,術(shù)后出血率幾乎為0，食管ESD術(shù)后局部復發(fā)率為0.9%1.2%結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%,術(shù)后出血率為1.5%,局部復發(fā)率為1.2% ESD術(shù)后的疼痛一般較輕微,通?；颊呖梢匀淌?一 療效與風險,(二) 治療風險 ESD并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情操作者的技術(shù)與經(jīng)驗以及設(shè)備器械條件等有關(guān)一些與患者有關(guān)的因素將增加ESD的風險,如高齡凝血功能異常免疫抑制肝腎功能嚴重受損以及其他心肺合并癥等 術(shù)者應(yīng)慎重權(quán)衡患者的利益與潛在風險,嚴格掌握操作適應(yīng)證,采取必要的防范措施,最大限度地降低風險,二 條件與準入,1. 開展E

6、SD應(yīng)具備的醫(yī)療設(shè)備條件: ESD應(yīng)該限于二級甲等以上有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開展,醫(yī)院應(yīng)設(shè)有消化內(nèi)科普通外科胸外科麻醉科和重癥監(jiān)護室以及設(shè)施齊備的內(nèi)鏡室因ESD的工作需要多學科相互協(xié)同完成,建議建立多學科合作研討機制 開展ESD工作的單位應(yīng)保持相當規(guī)模(大于5000例次/年)的內(nèi)鏡診療工作量,建議年平均完成ESD的例數(shù)不少于100例次開展例數(shù)過少不利于技術(shù)水平的提高和工作經(jīng)驗的積累,操作風險也相應(yīng)增加,二 條件與準入,實施ESD的操作室應(yīng)設(shè)施完備,應(yīng)配備有 麻醉呼吸機心電血壓脈搏以及氧飽和度的監(jiān)測設(shè)備,有供氧與吸引裝置,并備有規(guī)定的急救藥品和搶救器材 開展ESD最基本的設(shè)備包括:胃腸鏡切開刀黏膜

7、下注射液注射針透明帽內(nèi)鏡專用的高頻電發(fā)生器金屬夾和止血鉗等所有器械應(yīng)符合相關(guān)的消毒滅菌要求,一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理,常用易損的器械應(yīng)有備品,二 條件與準入,2. 開展ESD應(yīng)具備的人員資格: ESD需要有合法資質(zhì)的醫(yī)生助手及護士團隊協(xié)同完成,團隊中應(yīng)有高級技術(shù)職務(wù)的醫(yī)生,須由高年資主治醫(yī)師職稱以上經(jīng)過正規(guī)培訓的人員主持工作 建議根據(jù)ESD操作的難易程度,實施分級操作 術(shù)者應(yīng)熟練掌握各種術(shù)前診斷方法：如染色放大超聲內(nèi)鏡等技術(shù) 熟練掌握內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)與內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(endoscopic piecemeal mucosa

8、l resection, EPMR),二 條件與準入,2. 開展ESD應(yīng)具備的人員資格: ESD的主要操作者及其助手: 必須接受過規(guī)范化的專業(yè)技術(shù)培訓 胃ESD的操作人員培訓一般要經(jīng)過以下4個階段: (1)學習胃ESD相關(guān)知識 (2)現(xiàn)場觀摩 (3)動物實驗 (4)正式操作 正式操作時,一般從簡單病變?nèi)胧?即位于胃部下1/3較小和無潰瘍的病變需在上級醫(yī)師指導下完成至少30例胃ESD后,方可獨立操作,二 條件與準入,2. 開展ESD應(yīng)具備的人員資格: 結(jié)直腸ESD操作因其難度高風險大,需要更嚴格的培訓操作者在接受結(jié)直腸ESD訓練前,首先應(yīng)達到如下要求: (1)能熟練完成結(jié)腸鏡檢查(大于1000例

9、) (2)能運用染色或放大內(nèi)鏡判斷病變的范圍和深度 (3)至少完成30例胃ESD手術(shù),二 條件與準入,2. 開展ESD應(yīng)具備的人員資格: 結(jié)直腸ESD培訓需經(jīng)以下幾個階段 : (1)學習結(jié)直腸ESD相關(guān)知識 (2)至少觀摩10例結(jié)直腸ESD (3)至少協(xié)助10例結(jié)直腸ESD操作 4)行ESD術(shù)前診斷性檢查(染色或放大) (5)正式操作 正式操作時,從下段直腸病變?nèi)胧中柙谏霞夅t(yī)師指導下完成至少30例結(jié)直腸ESD后,方可獨立操作,二 條件與準入,2. 開展ESD應(yīng)具備的人員資格: 食管ESD因其操作空間小且受食管蠕動和心臟搏動的影響,難度較高,需在熟練掌握胃和結(jié)直腸ESD后開展其培訓階段基本同結(jié)直

10、腸ESD,三 ESD適應(yīng)證,(一) 早期食管癌及癌前病變 (二) 早期胃癌及癌前病變 (三) 早期結(jié)直腸癌及癌前病變,三 ESD適應(yīng)證,(一) 早期食管癌及癌前病變 1. 相關(guān)術(shù)語定義: 早期食管癌:指病變局限于黏膜及黏膜下層,無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 m1期:指病變僅局限于黏膜層的上皮層,未破壞基底膜 m2期：病變浸潤基底膜,侵入黏膜固有層 m3期：病變浸潤黏膜肌層 癌變浸潤黏膜下層的上1/3 層中1/3 層和深1/3 層,相應(yīng)分期為sm1,sm2和sm3 食管癌前病變:指業(yè)已證實與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化,主要包括鱗狀上皮不典型增生等,1 高回聲 相當于粘液與上皮的界面 2 低回聲 相當于粘

11、膜肌層 3 高回聲 相當于粘膜下層 4 低回聲 相當于固有肌層 5 高回聲 相當于漿膜（或外膜）,消化管壁的超聲下五層結(jié)構(gòu),三 ESD適應(yīng)證,2. ESD適應(yīng)證: (1)大于15 mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變 (2)早期食管癌:結(jié)合染色放大和EUS等檢查,確定病變的范圍和浸潤深度,局限于m1m2m3或sm1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高-中分化鱗癌 (3)伴有不典型增生和癌變的Barrett食管 (4)姑息性治療:侵犯深度超過sm1低分化食管癌和心肺功能較差而不能耐受手術(shù)的高齡患者或拒絕手術(shù)者,需結(jié)合術(shù)后放療,三 ESD適應(yīng)證,(二) 早期胃癌及癌前病變 1.早期胃癌:指病變局限于黏膜及黏膜

12、下層的胃癌,而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胃癌前病變:指業(yè)已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化,主要包括胃黏膜上皮內(nèi)瘤變腸化生等 2. 早期胃癌的分型:隆起型(0型);表淺病變型(0型)和凹陷型(0型)0型可分為3種亞型,即表淺隆起型(0a)平坦型(0b)和表淺凹陷型(0c),三 ESD適應(yīng)證,(二) 早期胃癌及癌前病變 3. ESD適應(yīng)證: (1)不論病灶大小,無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌 (2)腫瘤直徑小于或等于30 mm,合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌 (3)腫瘤直徑小于或等于30 mm,無合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌 (4)腫瘤直徑小于或等于20 mm,無合并潰瘍存在的未分化型黏

13、膜內(nèi)癌 (5)大于20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變 (6)EMR術(shù)后復發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變 (7)高齡或有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌,拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證,三 ESD適應(yīng)證,(三) 早期結(jié)直腸癌及癌前病變 1. 早期結(jié)直腸癌:指病變局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸癌,而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 結(jié)直腸癌前病變:指業(yè)已證實與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化,包括腺瘤腺瘤病和與炎性腸病相關(guān)的異型增生及畸變隱窩灶(aberrant crypt foci, ACF)伴異型增生等,三 ESD適應(yīng)證,2. 結(jié)直腸黏膜的腺管開口分型(pit-pattern分型): 分為5型

14、型:正常黏膜 型:炎性病變或增生性息肉 s型：c型結(jié)直腸癌; l型:管狀腺瘤 型:絨毛狀腺瘤 型:癌,三 ESD適應(yīng)證,(三) 早期結(jié)直腸癌及癌前病變 3. ESD 適應(yīng)證: (1)無法通過EMR實現(xiàn)整塊切除的大于20 mm的腺瘤和結(jié)直腸早癌 術(shù)前需通過抬舉征放大內(nèi)鏡或EUS評估是否可切除 (2)抬舉征陰性(non-lifting sign positive)的腺瘤和早期結(jié)直腸癌 (3)大于10 mm的EMR殘留或復發(fā)病變,再次EMR切除困難的病變 (4)反復活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變,四 ESD禁忌證,有嚴重的心肺疾病 血液病 凝血功能障礙 服用抗凝劑的患者 在凝血功能未糾正前嚴禁行E

15、SD 病變浸潤深度超過sm1為ESD的相對禁忌證,五 術(shù)前準備,1. 知情同意:實施ESD前,術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細講解ESD操作過程和可能的結(jié)果以及存在的風險,并簽署知情同意書知情同意書應(yīng)明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果對于擬行ESD的消化道早癌患者,應(yīng)在術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險,追加外科手術(shù)等其他治療的可能 2. 患者準備:術(shù)前必須行凝血功能檢查,包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(PT)或國際標準化比值(INR)等,指標異常可能增加ESD術(shù)后出血的風險,應(yīng)予以糾正后實施ESD對服用抗凝藥的患者,需心內(nèi)科醫(yī)生評估原發(fā)病高?；虻臀ｏL險,并酌情停藥,五 術(shù)前準備,3. 麻醉與監(jiān)護

16、:ESD手術(shù)耗時相對較長,清醒狀態(tài)下患者難以耐受,特別是上消化道手術(shù)過程中分泌物以及胃腔內(nèi)血性液體染色劑等易造成患者嗆咳誤吸或窒息等,一般在全身麻醉和氣管插管狀態(tài)下進行ESD較為安全 術(shù)前應(yīng)對患者的病情及全身狀況做全面評估,結(jié)合患者情況決定采用麻醉方式對不具備以上麻醉要求的單位,不主張開展ESD建議上消化道ESD采用氣管插管和全身麻醉,下消化道ESD采用靜脈麻醉,五 術(shù)前準備,4.器械準備: 1）針狀刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀,止血專用器械,止血鉗 熱活檢鉗 氬離子血漿凝固術(shù)（APC） 金屬止血夾 特殊內(nèi)鏡,ESD,IT刀,IT-2,雙極刀,Spla

17、sh刀,勾刀,1.5-mm Dual knife,OLYMPUS GIF Q260J,副送水功能（water jet） 先端部外徑：9.9mm 鉗道內(nèi)徑：3.2mm,透明帽,ERBE ICC200,Endo Cut,Forced, Soft,凝固,切開,APC,熱止血鉗,其他,鈦夾,圈套器,噴灑管,尼龍繩,注射針,六 操作過程,1. 確定病變范圍和深度:首先進行常規(guī)內(nèi)鏡檢查,了解病灶的部位大小和形態(tài),結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查,確定病灶的范圍性質(zhì)和浸潤深度 2. 標記(marking):確定病變范圍后,距病灶邊緣35 mm處進行電凝標記對于上消化道病變,常規(guī)進行標記;對于界限清楚的下消化道病灶,可

18、不標記,胃竇高級別上皮內(nèi)瘤變,六 操作過程,3. 黏膜下注射 (submucosal injection):注射液體有生理鹽水(含少量腎上腺素和靛胭脂,腎上腺素濃度約為0.005)甘油果糖和透明質(zhì)酸鈉等于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射,將病灶抬起,與肌層分離,有利于ESD完整地切除病灶,而不容易損傷固有肌層,減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生 4. 切開(incision):沿標記點或標記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜,再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜首先切開的部位一般為病變的遠側(cè)端,如切除困難可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法切開過程中一旦發(fā)生出血,沖洗創(chuàng)面明確出血點后電凝止血,六 操作過程,5. 黏膜

19、下剝離(submucosal dissection):在進行剝離前,要判斷病灶的抬舉情況隨著時間的延長,黏膜下注射的液體會被逐漸吸收,必要時反復進行黏膜下注射術(shù)中反復黏膜下注射可以維持病灶的充分抬舉,按照病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件如在剝離過程中,腫瘤暴露始終很困難,視野不清,可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織,以便更好地顯露剝離視野 根據(jù)不同的病變部位和術(shù)者的操作習慣,選擇不同的刀具進行黏膜下剝離剝離中可以通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離還可以根據(jù)不同需要而改變體位,利用重力影響,使病變組織受到自重牽引垂掛,改善ESD的操作視野,便于切開及剝離,六 操作過程,6. 創(chuàng)面處理 (

20、wound management):病變剝離后,創(chuàng)面上所有可見血管進行預防性止血處理,可能發(fā)生滲血部位以止血鉗氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)等治療,必要時金屬夾夾閉對于局部剝離較深或肌層有裂隙者,應(yīng)行金屬夾夾閉,六 操作過程,7. 術(shù)中并發(fā)癥的處理: 術(shù)中出血可使用各種切開刀止血鉗或金屬夾等治療,剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進行預防性止血,預防出血比止血更重要 對較小黏膜下層血管,可用各種切開刀或APC直接電凝;對于較粗的血管,用止血鉗鉗夾后電凝黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血,可用冰生理鹽水(含去甲腎上腺素)沖洗創(chuàng)面,明確出血點后可用APC電凝止血,但

21、APC對動脈性出血往往無效上述止血方法如不能成功止血,可采用金屬夾夾閉出血點,但往往影響后續(xù)的黏膜下剝離操作,六 操作過程,術(shù)中一旦發(fā)生穿孔,可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變,也可先行剝離再縫合裂口由于ESD操作時間較長,消化道內(nèi)積聚大量氣體,壓力較高,有時較小的肌層裂傷也會造成穿孔因此,ESD過程中必須時刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體,如果操作過程中意識到時間太長或者患者一般狀況變差，需要及時更改操作方式，盡快結(jié)束ESD，可選用較大較硬的圈套器,較淺的黏膜切開會使ESD時間延長， 黏膜肌層中的淡黃色的細條狀纖維可干擾病灶向中央的攣縮,如果在黏膜下層發(fā)現(xiàn)一根稍大的血管，應(yīng)及時進行電凝，可使用IT刀、

22、勾刀、雙極刀或熱止血鉗,ESD術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，需立即進行處理，可使用金屬夾和/或尼龍繩,七 術(shù)后處理,1. 操作報告: 操作完畢后,術(shù)者應(yīng)及時書寫操作報告,詳細描述治療過程中的發(fā)現(xiàn),全面敘述所采取的治療方法步驟及其初步結(jié)果;如有必要,還需要介紹操作中出現(xiàn)的異常情況可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議操作者應(yīng)及時為經(jīng)治醫(yī)生提供完整的書面報告,醫(yī)療文書應(yīng)按規(guī)定存檔管理 2. 復蘇與觀察: 采用深度鎮(zhèn)靜或麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以復蘇,建議在專設(shè)的復蘇區(qū)由專人照看,密切監(jiān)察生命體征,直至患者意識清醒患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項,七 術(shù)后處理,3 并發(fā)癥的防治: 操作后第1個24 h是并發(fā)癥最易發(fā)生的時段,應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化 手術(shù)當日應(yīng)禁食和靜脈補液,以后根據(jù)病情逐步恢復飲食 上消化道患者可給予質(zhì)子泵抑制劑;如有不明原因的胸痛或腹痛,應(yīng)及時行胸腹部透視和超聲或CT檢查,七 術(shù)后處理,懷疑創(chuàng)面出血,建議盡早內(nèi)鏡介入,尋找出血部位并給予止血處理 術(shù)中并發(fā)穿