病室交班報告書寫規(guī)范

1、.病室交班報告書寫規(guī)范一、交班報告書寫原則1.客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范。2.使用醫(yī)學術語確切，文理通順、闡述簡明、重點突出。3.報告不允許涂改和偽造，不濫用簡化字，無錯別字，字跡清晰整潔。4.特殊標識外。白班用藍黑筆，晚夜班用紅筆記錄。5.內容前后銜接，反映護理工作的連續(xù)性和重要性。二、病室交班報告書寫要求1.楣欄填寫：楣欄填寫清楚日期（年月日）病人總數，以及頁碼、入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩、病重、病危等人數。2.病室交接班報告書寫順序及寫法：2.1 出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出時間，轉出患者注明轉往何院、何科。2.2 死亡患者姓名、床號、診斷及呼吸心跳

2、停止時間。2.3 出院、轉出書寫只占一行表格，如內容在日期病情欄內容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內。2.4 病危、病重患者姓名、床號、診斷、病重注明“重”。病危注明“” 。內容見危重護理記錄單。2.5 新入或者轉入的患者，應報告入科時間，生命體征，主要體征、有無過敏史，現在存在的護理問題，給予的治療和護理措施及效果等。2.6 已手術患者，應報告施行何種麻醉，何種手術，簡要手術經過，清醒時間，回病房后的情況。如生命體征，切口有無滲血、排氣，各引流管是否;.順暢，及引流液情況。輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的運用等。2.7 預約手術，預約檢查和待行特殊治療的患者。應報告須注意事項。術前用藥和術前準備情況

3、等。2.8 老年，小兒和生活不能自理的患者，應報告生活自理情況，如口腔護理，褥瘡護理及飲食護理等。報告上述患者心理狀態(tài)和需要接班者重點觀察項目，及繼續(xù)完成事項。報告內容要前后銜接。如白天交班時滲血較多，夜班應根據白班提醒的質疑事項嚴格觀察，夜班應有交班內容記錄，是仍在出血，還是終止等。保留導尿管拔出后能否自排小便，通暢或不適癥。腸胃功能恢復肛門排氣等。體現報告內容前后銜接和延續(xù)性。禁內容脫節(jié)，無記錄。三、交班內容：1.新病人：報告病人入院或轉入的原因（主訴）時間、入院時病情和主要治療護理措施和效果，病人的心理狀態(tài)。2.當日手術病人：報告手術全稱，麻醉方式，手術過程是否順利，回病房時間，全身麻醉

4、病人清醒時間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術部位，臟器功能等。3.次日準備手術病人：報告術前準備情況，病人心理，夜間睡眠情況。4.術后或產后病人：沒有特殊情況手術病人交至術后二天，拔除手導尿管自解小便及肛門排氣后，大小便排泄正常，分娩病人交至產后二天，自解大小便后，子宮收縮滿意。5.分娩病人：報告分娩過程是否順利，分娩時間，產時流血情況。胎盤胎;.膜娩出情況。新生兒主要情況，會陰傷口，陰道惡露，產后小便情況。6.分娩后新生兒：性別、出生時間、體重、呼吸面色、是否畸形、保暖情況、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、吸吮情況、臍帶有無滲血、臀部皮膚、大

5、小便情況的護理以及新生兒預防接種及篩查情況，新生兒用藥處理等。7.危重病人：報告患者意識，瞳孔，生命體征，體位，皮膚完整性，引流情況，特殊檢驗，病情變化，采取措施，以危重病人護理記錄單，護理病歷記錄為準。8.其他特殊病情變化病人：記錄須相應交班內容，如奶脹，紅臀，輸血，藍光照射等，提示需下一班注意事項，記錄完善。四、交班報告書寫順序是出院、轉出 -入院、轉入 -手術 - 分娩 -危重、搶救 - 大手術前后或特殊檢查處理-有病情變化者五、交班內容書寫范例：1.出院范例： 21 床，王光光， “右腹股疝氣”住院8 天，治愈出院，于10:00離開病室。轉出范例： 2-09 床，羅艷“肺部感染” ，本

6、科住院6 天，病情好轉。因合并左輸尿管下段結石而轉外科2-32 床。2.入院范例：例： 3-10 床 鄧智英“盆腔炎” “新”（紅筆）;.患者女， 42 歲，因腰骶部墜痛， 并陰道分泌物增多，門診以 “盆腔炎”于 8:50 收入院，體溫 36.8，脈搏 76 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血壓 126/86 mmhg，消瘦體質，精神差，給予安慰心理指導及入院宣教。治療均以抗炎，下腹部物理療法，陰道沖洗和陰道上藥。護理：1.二級護理，注重休息，配合治療。2.適宜活動，避免重體力勞動。3.增加營養(yǎng)飲食，保持良好睡眠習慣，提高自身免疫及體質。 4.保持愉悅心情，樹立治療疾病的信心。 5.注意外陰部的清潔，干燥，勤換洗。 6.注意用藥后的效果評價，及不良反應。例： 2-11 床王素英“轉入” （紅筆）患者 女， 67 歲，因“慢性胃炎”內科治療9 天，病情好轉，近段時間自感外陰瘙癢不適，婦科會診后以“老年性陰道炎”，于2014 年 -5 月 -4日 15:32 轉入婦科。 t37.1， p68 次 / 分， r18 次 / 分， bp 120/88 mmhg，治療目的是：輸液抗炎，外陰清洗，物理療法，調整激素水平。護理：1.置單間，安靜環(huán)境，陪護一人。 2.交待住院環(huán)境注意事項。 3.富