磁共振檢查申請單.doc

1、花都區(qū)人民醫(yī)院磁共振(MRI)檢查申請單 MRI號：_姓名性別年齡體重住院號床號科室地址電話號碼病史及體征(包括病癥，癥狀，體征及術(shù)式，術(shù)后治療，表現(xiàn)等)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果臨床診斷檢查部位（請?jiān)诶锎颍╊^頸部：顱腦平掃&增強(qiáng)&DWI； 眼眶平掃&增強(qiáng)； 垂體平掃&增強(qiáng)；中耳平掃&增強(qiáng)； 鼻咽平掃&增強(qiáng)； 頸部平掃&增強(qiáng)；脊柱：頸椎平掃&增強(qiáng)； 胸椎平掃&增強(qiáng)； 腰椎平掃&增強(qiáng)； 骶椎平掃&增強(qiáng)；腹盆部：上腹部平掃&增強(qiáng)； 胰腺平掃&增強(qiáng)； 雙腎平掃&增強(qiáng)；腎上腺平掃&增強(qiáng)； 下腹部平掃&增強(qiáng)； 盆腔平掃&增強(qiáng)；四肢關(guān)節(jié)：左&右肩關(guān)節(jié)平掃&增強(qiáng)； 左&右踝關(guān)節(jié)平掃&增強(qiáng)；左&右膝關(guān)節(jié)平掃&增強(qiáng)； 雙髖

2、關(guān)節(jié)平掃&增強(qiáng)腦部MRA平掃&增強(qiáng)； 腦部MRV平掃&增強(qiáng)； 頸部MRA平掃&增強(qiáng)；MRCP（胰膽管造影）； MRU（泌尿系水成像）； 其他（_）平掃&增強(qiáng)申請醫(yī)生簽名：醫(yī)生工號：送檢日期年 月 日注意；有以下病史者禁忌作MRI檢查：1裝有心臟起搏器（ 有 無 ）；2內(nèi)植血管金屬夾（ 有 無 ）；3眼球內(nèi)金屬異物（ 有 無 ）；4體內(nèi)金屬異物（ 有 無 ）； 5幽閉恐懼癥（ 有 無 ）。特殊說明: 花都區(qū)醫(yī)院磁共振（MRI)檢查注意事項(xiàng)1. 下列情況的患者及家屬，禁止進(jìn)入檢查室，禁止進(jìn)行檢查和陪伴患者檢查：體內(nèi)已植入或留有任何金屬物品(如：眼球內(nèi)金屬異物、血管結(jié)扎銀夾等)； 體內(nèi)或體表安裝有任

3、何電子裝置者(如：心臟起搏器、生物刺激器等)；體內(nèi)或體表含有其他不明材質(zhì)的物品者(如：假牙、節(jié)育環(huán)、化妝品、護(hù)發(fā)劑等)；病情危急需立即搶救者，但不能自主配合、不能保持安靜不動(dòng)者；3個(gè)月內(nèi)的妊娠婦女；有嚴(yán)重幽閉恐懼癥者；核素檢查（ECT）后3日內(nèi)不宜做MRI檢查，請合理安排好檢查順序。2. 有手術(shù)史者，必須如實(shí)告知，有無將金屬或電子物品及其他材質(zhì)的物品留在體內(nèi)。3. 病人及陪伴病人家屬，不得將金屬物品、電子產(chǎn)品、磁卡、存折、工資本等及有化學(xué)腐蝕性、潮濕、易燃易爆物品等及其他不明材質(zhì)的物品帶入檢查室。4. MRI檢查時(shí)間較長，所處的環(huán)境較幽暗、噪聲較大，要有思想準(zhǔn)備，不要急 躁、害怕，要耐心配合檢查；檢查過程中切勿移動(dòng)身體，并配合醫(yī)生的口令做好吸氣和閉氣動(dòng)作。5. 檢查前需請病員和家屬認(rèn)真、詳實(shí)填寫磁共振檢查知情同意書，并要求家屬或病員簽字確認(rèn)，以保證安全。6. 患者及家屬不能帶入檢查室的貴重物品，請自行負(fù)責(zé)保管。7. 患者請帶以往就醫(yī)資料及影像檢查