腦血管疾病的眼部表現(xiàn)

腦血管疾病的眼部表現(xiàn),泰山醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)系 王藝2018年4月24日,1,概 述 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦出血,2,1:短暫性腦缺血發(fā)作2:腦卒中：出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血(血栓形成,腦栓塞,腔梗,出血性梗死等)3:椎基底動脈供學(xué)血不全4:腦血管性癡呆5:高血壓腦病6:顱內(nèi)動脈瘤7:腦血管畸形8:腦動脈炎9:其他動脈疾病10:顱內(nèi)靜脈病11:顱外段動靜脈疾病,腦血管疾病分類,3,頸內(nèi)動脈系統(tǒng) （前循環(huán)）：,概 述腦部的血液供應(yīng),眼動脈 后交通動脈 脈絡(luò)膜前動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,4,5,6,眼動脈,視網(wǎng)膜中央動脈,眼動脈：供應(yīng)眼球、眼球外肌、淚腺和眼瞼等,前交通動脈,后交通動脈,前交通動脈：連接兩側(cè)大腦前動脈后交通動脈：為頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈系的吻合支,7,脈絡(luò)叢前動脈： 供應(yīng)外側(cè)膝狀體、 內(nèi)囊后肢后下部、 大腦腳底后1/3及 蒼白球等,脈絡(luò)叢前動脈,8,（1）眼動脈 自C3段發(fā)出，沿視神經(jīng)外下方，經(jīng)視神經(jīng)外下方，經(jīng)視神經(jīng)管入眶。 （2）后交通動脈 自C1段發(fā)出，水平向后稍向內(nèi)行，與大腦后動脈吻合。 （3）脈絡(luò)叢前動脈 自C1段發(fā)出，行于大腦腳與海馬旁回鉤之間，入側(cè)腦室下角，形成脈絡(luò)叢。 分布海馬和鉤、內(nèi)囊后肢的后下部和蒼白球等。 特點(diǎn)是口徑細(xì)、行程長，易發(fā)生栓塞，臨床上蒼白球和海馬發(fā)病較多。,TIA 頸動脈系統(tǒng),常見癥狀,特征性癥狀：,眼動脈交叉癱,Horner征 交叉癱,對側(cè)單肢無力或輕偏癱,失語(主側(cè)半球),可能出現(xiàn)的癥狀,9,Bouthillier七分法,C1段（頸動脈球段）,C1段（勁升段）,C2段（巖段）,C3段（破裂孔段）,C4段（海綿竇段）,C5段（床突段）,C6段（眼段）,C7段（交通段）,10,床突段（C5）一小楔形段（前膝一部分），長約 4mm6mm，硬膜間結(jié)構(gòu)，近、遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)在后方海綿竇頂部融合在一起前外側(cè)為前床突，內(nèi)側(cè)為蝶骨底的頸動脈溝，海綿竇的靜脈小分支在硬膜環(huán)內(nèi)行走眼動脈起自該段少見,11,眼動脈段（C6）自遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)到PCoA起點(diǎn)近側(cè)，向后及上彎曲構(gòu)成ICA前膝（遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)是頸內(nèi)動脈硬膜內(nèi)、外部分的分界線）有一疏松依附的硬膜凹陷（頸動脈陷窩）（在頸內(nèi)動脈穿過遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)的內(nèi)側(cè)，有時硬膜冗長，形成一個小的硬膜囊或隱窩，為硬膜內(nèi)間隙的擴(kuò)展，其尖端指向海綿竇，這個硬膜隱窩稱之為頸動脈窩（Carotid cave）眼神經(jīng)在其上方內(nèi)側(cè)，其周圍為CSF分支：眼動脈和垂體上動脈,12,交通段（C7）自后交通動脈起始近端到分為大腦前和大腦中動脈分叉處主要關(guān)系 在動眼神經(jīng)和視神經(jīng)間通過，終于前穿質(zhì)下方分支 后交通動脈PCoA，脈絡(luò)膜前動脈AChA變異從ICA”胚胎樣“大腦后動脈ICA后交通動脈起始部漏斗樣膨大（直徑3mm）異常AChA在PCoA近側(cè)分出（動脈瘤）手術(shù)時須注意，否則會造成腦梗死）,13,眼動脈,14,(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應(yīng)大腦半球前3/5,眼動脈(眼部) 脈絡(luò)膜前動脈(紋狀體海馬外側(cè)膝狀體 大腦腳乳頭體灰結(jié)節(jié)等) 后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動脈 大腦中動脈,主要分支,腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),15,腦血液供應(yīng),2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動脈-椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) 頸內(nèi)-頸外動脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動脈-(頸外A)顳淺動脈 (頸外A)腦膜中動脈-(大腦前中后A)軟腦膜動脈 椎動脈鎖骨下動脈-頸外動脈側(cè)支循環(huán) 大腦前中后動脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差,腦血液供應(yīng)的特點(diǎn),1. 中膜外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄,16,大腦后動脈分支,深穿支 丘腦穿通動脈 丘腦膝狀體動脈 中腦支 后脈絡(luò)膜動脈,大腦后動脈是基底動脈終支,皮質(zhì)支 顳下動脈 距狀動脈 頂枕動脈,(2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)),腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),17,眼動脈 脈絡(luò)膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 (ACA) 大腦中動脈 (MCA),(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),主要分支,18,分 類,根據(jù)病理性質(zhì) （1）缺血性腦血管病 （2）出血性腦血管病,19,可無癥狀(差異較大，取決于側(cè)支循環(huán)建立情況) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙同向性偏盲等 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙 頸動脈搏動減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征,20,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,椎-基底動脈主干梗死 意識障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進(jìn)行性加重 明顯腦水腫顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床類型,(1) 大面積腦梗死,頸內(nèi)動脈主干大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對側(cè)凝視麻痹,21,4. 大腦后動脈閉塞綜合征,主干閉塞 對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中后動脈雙重供血) 優(yōu)勢半球枕葉受累-命名性失語失讀不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),22,小腦上小腦后下小腦前下動脈閉塞 小腦梗死常見眩暈嘔吐眼震共濟(jì)失調(diào)站立不 穩(wěn)肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),23,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟(jì)失調(diào)昏迷&高熱 中腦受累-中等大固定瞳孔 腦橋病變-針尖樣瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動缺如或不對稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運(yùn)動可受損,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),24,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱對側(cè)不自主運(yùn)動),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),25,腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱 對側(cè)偏癱) 小腦上小腦后下小腦前下動脈閉塞 小腦梗死常見眩暈嘔吐眼震共濟(jì)失調(diào)站立不 穩(wěn)肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),26,6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征-腦干梗死最常見類型 眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損),小腦后下動脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),27,最常見類型對側(cè)面部及上下肢輕偏癱hemiparesis, 程度相同 不伴感覺視覺障礙失語aphasia 腦干病變無眩暈vertigo耳鳴tinnitus眼震nystagmus 復(fù)視diplopia 常常突然發(fā)病，數(shù)小時內(nèi)進(jìn)展，許多患者遺留受累肢體的笨拙或運(yùn)動緩慢,臨床表現(xiàn),五種經(jīng)典的腔隙綜合征,(1) 純運(yùn)動性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH),Fisher提出21種腔隙綜合征,28,2. 腦栓塞 前循環(huán)約占4/5 偏癱(上肢重)偏身感覺障礙失語 &局灶性癲癇發(fā)作 后循環(huán)約占1/5 眩暈復(fù)視交叉癱&四肢癱共濟(jì)失調(diào)飲水嗆 吞咽困難構(gòu)音障礙,臨床表現(xiàn),大腦后動脈栓塞同向性偏盲&皮質(zhì)盲 基底動脈主干栓塞突然昏迷四肢癱 &基底動脈尖綜合征,29,后交通動脈瘤-引起動眼神經(jīng)麻痹 頸內(nèi)A海綿竇段動脈瘤-損傷, , 腦神經(jīng), 破裂引起頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 大腦前動脈瘤-精神癥狀 大腦中動脈瘤-偏癱偏身感覺障礙癇性發(fā)作 椎-基底動脈瘤-面癱等腦神經(jīng)癱瘓 動靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱失語&視野缺損等局灶體征 有定位意義 部分病例僅在MRA/DSA檢查時發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),30,高血壓(hypertention) 心臟病 糖尿病(diabetes) TIA&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: 體力活動減少高鹽動物油高攝入飲食超重 藥物濫用口服避孕藥感染眼底動脈硬化無癥狀性 頸動脈雜音抗磷脂抗體綜合征等,腦卒中危險(xiǎn)因素,有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,31,腔隙綜合征,純運(yùn)動性輕偏癱（PMH）：一側(cè)面部、上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及皮層功能障礙；病灶位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底或大腦腳。純感覺性卒中（PSS）：對側(cè)偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼感或沉重感、刺痛、僵硬感等；病灶位于丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠、腦干。,32,椎動脈、小腦后下動脈,突然眩暈惡心嘔吐眼球震顫病變側(cè)的9和10對顱神經(jīng)麻痹霍納征小腦性共濟(jì)失調(diào)同側(cè)面部及對側(cè)半身痛溫覺障礙,延髓背外側(cè)綜合征,33,同側(cè)失明對側(cè)上下肢程度相同的癱瘓對側(cè)偏盲優(yōu)勢半球受累可有失語,失讀,失寫,失算高顱壓明顯,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血,34,椎基底動脈,主干血栓形成:病情迅速惡化高熱昏迷瞳孔縮小顱神經(jīng)麻痹四肢癱小腦癥狀伴急性肺水腫,心肌缺血,消化道出血,35,基底動脈頂端及分支,如小腦上動脈,大腦后動脈及從頂端向間腦發(fā)出的深穿支血栓形成意識障礙記憶障礙對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲眼球活動障礙瞳孔異常眼震共濟(jì)失調(diào),基底動脈尖,36,中腦穿通動脈,大腦腳綜合征:Weber 綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹對側(cè)偏癱,可伴意識障礙紅核綜合征:Benedikt綜合征同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體不自主運(yùn)動,37,單側(cè)腦橋正中動脈血栓形成,腦橋旁正中綜合征(Foville 綜合征)雙眼球向病變側(cè)的側(cè)視運(yùn)動障礙及對側(cè)偏癱有的僅表現(xiàn)為對側(cè)偏癱,類似一側(cè)頸動脈系統(tǒng)血栓形成,38,單側(cè)腦橋旁中央動脈血栓形成,橋腦外側(cè)綜合征(Millard-Gubler 綜合征)同側(cè)眼球外展麻痹周圍性面肌麻痹對側(cè)偏癱,39,雙側(cè)腦橋正中動脈血栓形成,閉鎖綜合征四肢癱瘓完全性假性球麻痹雙側(cè)周圍性面癱眼外展麻痹側(cè)視中樞麻痹視力、聽力、意識、感覺及眼球垂直運(yùn)動存在用眼球上下活動來表示意識和交流,40,小腦后下動脈血栓形成,延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg 綜合征)眩暈眼震交叉性痛溫覺減退,同側(cè)面部和對側(cè)半身的中樞性感覺減退同側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)同側(cè)真性球麻痹同側(cè)Horner征一般無錐體束征,41,小腦梗死,小腦上動脈,小腦下動脈和或小腦后下動脈血栓形成頭暈、眩暈、惡心、嘔吐眼震共濟(jì)失調(diào)高顱壓,42,小腦后下動脈血栓形成,延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg 綜合征)眩暈眼震交叉性痛溫覺減退,同側(cè)面部和對側(cè)半身的中樞性感覺減退同側(cè)肢體小腦性共濟(jì)失調(diào)同側(cè)真性球麻痹同側(cè)Horner征一般無錐體束征,43,小腦梗死,小腦上動脈,小腦下動脈和或小腦后下動脈血栓形成頭暈、眩暈、惡心、嘔吐眼震共濟(jì)失調(diào)高顱壓,44,海綿竇血栓形成,多數(shù)由于感染所致危險(xiǎn)三角區(qū)感染臨床表現(xiàn):一般表現(xiàn):急性起病,高熱,劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,煩躁不安,意識障礙眼征:球結(jié)膜充血水腫,眼瞼水腫,患側(cè)眼球突出,眼瞼閉合不全,眶周紅腫顱神經(jīng)受損:3,4,6,5(1-2)受累視神經(jīng)受損:視乳頭水腫,視神經(jīng)萎縮,視力減退腦膜炎:感染性海綿竇血栓頸動脈受損表現(xiàn):頸動脈發(fā)生狹窄閉塞,同側(cè)頸動脈分布區(qū)腦梗死,或頸內(nèi)動脈瘤,頸內(nèi)動脈海綿竇瘺,SAH垂體受損表現(xiàn):水電解質(zhì)紊亂,45,海綿竇血栓形成診斷,頭面局部感染病灶或全身感染跡象突然起病,高熱,頭痛,惡心嘔吐3,4,6,5(1-2)受損眼瞼和球結(jié)膜充血,水腫,眼球突出白細(xì)胞高,CSF炎性改變MRI,46,海綿竇血栓形成鑒別診斷,眼眶蜂窩組織炎:眼球活動不受限,瞳孔正常,角膜反射正常眼眶鞍旁腫瘤:MRI頸動脈海綿竇瘺:無急性炎癥表現(xiàn),突眼有波動感,眼部血管雜音,DSA鑒別毒性甲狀腺腫:突眼或眼球活動受限,有甲亢表現(xiàn),47,基底動脈尖綜合征：,主要缺血區(qū)集中在中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。表現(xiàn)為: 眼球運(yùn)動及瞳孔異常（上丘、頂蓋前區(qū)受累）意識障礙（中腦/丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累）對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲（枕葉視中樞受累）嚴(yán)重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受累）,48,二臨床表現(xiàn),病情輕重與栓子的大小、數(shù)量、部位等因素有關(guān)發(fā)病急驟，癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。 部分可有意識障礙，較大栓塞或多發(fā)性栓塞時患者可迅速進(jìn)入昏迷和出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。頸動脈系統(tǒng)占4/5，多為三偏、失語、失用及抽搐等。椎一基底動脈系統(tǒng)占1/5，多為眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、交叉癱或四肢癱、吞咽困難和昏迷等。多數(shù)可有原發(fā)病的癥狀。,49,小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征(又稱:延髓背外側(cè)綜合征),出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核、對側(cè)脊丘束）同側(cè)Hroner征（交感神經(jīng)下行纖維）飲水嗆咳、吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走）同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及小腦）,50,閉鎖綜合征,雙側(cè)腦橋基底部梗死所致。表現(xiàn)為意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。小腦梗塞眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，重癥有腦干受壓和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。,51,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack， TIA）：是指時間短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血不足引起的供血區(qū)局限性腦功能障礙。每次發(fā)作數(shù)分鐘至1小時，不超過24小時即完全恢復(fù)。2004年6月第5屆世界腦卒中會議TIA工作組提出，TIA是短暫發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，由局灶性腦和視網(wǎng)膜缺血引起，典型的TIA臨床癥狀持續(xù)不超過小時，并且沒有腦梗死依據(jù)。 TIA是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過1小時常遺留輕微神經(jīng)功能缺損或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。 短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病變。,52,1.頸動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn),頸動脈系統(tǒng)的TIA，通常持續(xù)時間較短，發(fā)作頻率少,且易引起完全性卒中。常見癥狀： 對側(cè)單肢無力(上肢多見) 或輕偏癱,可伴有面部輕癱。特征性癥狀 眼動脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦或失明，對側(cè)偏癱。Horner征交叉癱：病變側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱。 主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。常見癥狀為對側(cè)單肢無力、輕偏癱、麻木感覺和或?qū)?cè)面部輕癱。特征性體征有眼動脈交叉癱（病側(cè)一過性黑朦或失明、視野模糊、對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Horner征交叉癱（病側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）；優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)暫時性失語。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA： 多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、視野中有黑點(diǎn)等。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難和認(rèn)知及行為功能的改變。,53,臨床表現(xiàn),一、頸動脈系統(tǒng)TIA對側(cè)偏癱最常見，可伴偏麻、偏盲，主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語。特征性癥狀：眼動脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙 ； Horner征交叉癱癥：病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱 。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA： 多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、視野中有黑點(diǎn)等。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難和認(rèn)知及行為功能的改變。頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱。2、特征性癥狀：眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼過性黑朦，對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Hornec征交叉癱。半球受累出現(xiàn)失語 癥（Broca.Wernicke及傳導(dǎo)性失語）。,54,臨床特點(diǎn),二、椎-基底A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽A缺血）。 2、特征性癥狀： 跌倒發(fā)作（drop attack），下肢突然失去張力而跌倒，無意識障礙，很快站立（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）； 短暫性全面性遺忘癥（tr-ansient global amnesia,TGA），短時記憶力喪失伴定向力障礙，病人有自知力。雙眼視力障礙：皮質(zhì)盲椎基底動脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，復(fù)視及腦干缺血表現(xiàn)。 特征性癥狀：跌倒發(fā)作（drop attack、短暫性全面性遺忘癥(TGA)、暫時性皮質(zhì)盲。,55,2.椎基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn) 椎基底動脈系統(tǒng)TIA較多見，且發(fā)作次數(shù)也多，但時間較短。 常見癥狀 :眩暈、平衡失調(diào)，多不伴有耳鳴 特征性癥狀: 跌倒發(fā)作(drop attack) 雙眼視力障礙 短暫性全面性遺忘癥 可能出現(xiàn)的癥狀: 吞咽障礙、構(gòu)音不清 共濟(jì)失調(diào) 復(fù)視 意識障礙伴或不伴瞳孔縮小,56,診斷,臨床特點(diǎn)1、年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。2、TIA的臨床特征：發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時間短暫；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。3、TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。,57,椎基底動脈系統(tǒng)TIA,可能癥狀共濟(jì)失調(diào) 復(fù)視 眼震 吞咽困難、構(gòu)音障礙 交叉性運(yùn)動和/或感覺障礙 單眼或雙眼一側(cè)視力喪失,58,是否TIA,靠臨床發(fā)作特點(diǎn)診斷, 突然發(fā)作 腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀 歷時短暫，24小時 恢復(fù)完全 常反復(fù)發(fā)作；刻板發(fā)作,59,腦卒中的診斷,腦卒中的病灶定位 大腦半球病灶特征： 病灶對側(cè)可有中樞性面舌癱，及肢體運(yùn)動、感覺、視野障礙三偏征。在急性期尚可伴偏側(cè)凝視麻痹，因上額葉凝視中樞受累，致有損壞性病變時，雙眼向病灶側(cè)凝視；另合并對側(cè)肢體無力，反射低下及出現(xiàn)病理反射。,60,診斷,小腦病灶的一般特征 主要特征有眩暈、軀干或肢體共濟(jì)失調(diào)，醉酒步態(tài)，辯距不良，意向性震顫，吟詩樣語言，伴有眼震，同側(cè)肢體肌張力減退，另可有后組顱神經(jīng)受損，病側(cè)小腦征或?qū)?cè)肢體中樞性輕癱，應(yīng)警惕誤診。,61,診斷,Weber綜合癥 中腦基底部病變，也稱為大腦腳綜合癥，病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱，包括中樞性面舌癱。 MillardGubler氏綜合癥 橋腦腹外側(cè)綜合征，病灶側(cè)外展神經(jīng)癱，面神經(jīng)周圍癱，對側(cè)偏癱，包括中樞性舌下神經(jīng)癱。 Fovlle氏綜合癥 橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥：病灶側(cè)周圍性面神經(jīng)癱，兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹，對側(cè)偏癱。 Wallenberg氏綜合癥 延髓背外側(cè)綜合征，（小腦后下動脈梗塞綜合癥）表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，眼震，共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)面5、9、10顱神經(jīng)受累及對側(cè)半身交叉性感覺障礙。,62,OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn),后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。,63,癥狀突然發(fā)生 無力、苯拙、沉重、或麻木（一側(cè)身體、手或面 部） 一側(cè)面部肌肉下垂說話不清或理解語言困難一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙少有的嚴(yán)重頭痛 意思障礙,腦卒中的早期常見癥狀,64,臨床表現(xiàn),動脈瘤者破裂好發(fā)于3060歲；AVM者多見于青少年。誘因：過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒等；典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征(+)，腰穿為血性CSF，眼底檢查可有玻璃體膜下出血。定位癥狀：后交通動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹；頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤可損害III腦神經(jīng)；大腦前動脈瘤可有精神癥狀；大腦中動脈瘤可有偏癱、抽搐等；椎-基底動脈瘤可出現(xiàn)腦神經(jīng)受累；AVM病人常有癲癇發(fā)作及局灶性體征。,65,診斷,癥狀：突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐；查體：腦膜刺激征(+) ，眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血，伴或不伴意識障礙，無局灶性神經(jīng)缺損體征；CT發(fā)現(xiàn)腦溝、裂、池內(nèi)血樣征象；腰穿壓力明顯增高和CSF均一血性；,66,頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCF),外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動脈虹吸部破裂而與海綿竇相通眼靜脈回流海綿竇受阻而異常擴(kuò)張病側(cè)眼上靜脈較對側(cè)粗大，同側(cè)海綿竇擴(kuò)大,按病因分類外傷性（traumatic CCF）自發(fā)性（spontaneous CCF ）按癥狀的嚴(yán)重程度分類高流量頸動脈海綿竇瘺(high flow CCF)低流量頸動脈海綿竇瘺(low flow CCF ),67,臨床特征 搏動性眼球突出 眼球表面血管怒張、“紅眼” 顱內(nèi)或眶部血管雜音 眼外肌麻痹 結(jié)膜水腫、眼瞼水腫,68,影像學(xué)特征 眼上靜脈擴(kuò)張 海綿竇膨大 眼外肌增粗 眼球突出 眼眶軟組織腫脹,69,頸動脈閉塞性疾病,ICA頸段粥樣硬化ICA頸段完全閉塞ICA頸段嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致ICA頸段輕中度狹窄的斑塊性疾病頸動脈血栓無癥狀I(lǐng)CA頸段疾病顱外頸動脈夾層頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞性疾病頸動脈遠(yuǎn)端閉塞顱內(nèi)頸動脈及其分支夾層,70,基底動脈,基底動脈閉塞 眩暈、耳鳴、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等癥狀?；讋用}主干閉塞 四肢癱、延髓麻痹及昏迷等，常迅速死亡。腦橋基底部梗死 閉鎖綜合癥，患者神志清楚，但由于四肢癱瘓，雙側(cè)面癱及延髓麻痹，不能講話，只能以眼球上下活動表達(dá)意思。,71,在與后交通動脈吻合的遠(yuǎn)端段 顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉皮質(zhì)的損害，常見對側(cè)同向偏盲。兩側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端 皮質(zhì)盲，病人失明，瞳孔光反應(yīng)存在。主干起始端 對側(cè)偏癱、共濟(jì)失調(diào)、偏身舞動運(yùn)動，可伴同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。兩側(cè)閉塞 發(fā)生昏迷，雙側(cè)椎體束征和去腦強(qiáng)直。丘腦和丘腦膝狀體動脈的穿通支阻塞 丘腦綜合征，表現(xiàn)為對側(cè)痛溫覺和（或）深感覺喪失。,大腦后動脈,72,1.頸內(nèi)動脈閉塞綜合癥,主要表現(xiàn)：病側(cè)單眼一過性黑蒙（眼動脈缺血）病側(cè)Horner征（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受累）對側(cè)三偏征（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）失語（主側(cè)半球受累）體象障礙（非主側(cè)半球受累）,73,頸內(nèi)動脈閉塞綜合征,眼動脈交叉癱霍納征交叉癱頸動脈搏動減弱，眼或頸部 血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞,74,頸段頸內(nèi)動脈（ICA）閉塞,癥狀出現(xiàn)與否及輕重決定于側(cè)支循環(huán) 側(cè)支循環(huán)良好：可無任何癥狀和體征 側(cè)支循環(huán)不良：致同側(cè)半球從TIA到大片腦梗塞 梗塞灶在同側(cè)額、頂、顳葉或底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)：從對側(cè)輕單癱、輕偏癱、同向偏盲到失語、失認(rèn)、完全性偏癱和偏身感覺障礙 一過性單眼視矇,Horner征 先TIA發(fā)作，后有MCA閉塞表現(xiàn)，且在ICA起始部聽到高調(diào)血管雜音，可能為ICA起始部閉塞,75,頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞性疾病,ICA虹吸段（入頸動脈孔床突上部離開海綿竇S形彎曲）狹窄或閉塞，較起始段少見鈣化常見，與起始段串聯(lián)病變占該處病變62%，眼動脈起源于此，但少出現(xiàn)一過黒朦，因病變常在眼動脈以遠(yuǎn)處。該段特點(diǎn)：卒中發(fā)病率高，常伴顱外血管病變ACA、MCA分布區(qū)的孤立梗死常見此處病變單獨(dú)研究少，治療無定論（抗凝、抗血小板、溶栓、血管成形等）,顱內(nèi)血管閉塞性疾病通常比頸部血管病變預(yù)后差，閉塞性病變越靠近腦部，引起梗死的可能性就越大。然而，原位血栓形成的梗死范圍比動脈源性栓塞或心源性栓塞引起梗死范圍小,76,1.頸內(nèi)動脈閉塞綜合癥,主要表現(xiàn)：病側(cè)單眼一過性黑蒙（眼動脈缺血）病側(cè)Horner征（頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受累）對側(cè)三偏征（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）失語（主側(cè)半球受累）體象障礙（非主側(cè)半球受累）頸內(nèi)動脈閉塞綜合癥部分可無癥狀，可有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲 或失語，呈急性或亞急性起??；可出現(xiàn)眼動脈交叉癱、 Horner征交叉癱癥。,77,腦梗死的臨床綜合征： 1） 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征 病灶側(cè)單眼一過性黑矇，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征； 頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音； 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等； 主側(cè)半球受累可有失語癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；亦可出現(xiàn)暈厥或癡呆。,78,2）大腦中動脈閉塞綜合征 主干閉塞： 三偏癥狀：病灶對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙和偏盲或象限盲；上下肢癱瘓程度基本相等； 不同程度的意識障礙 主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥，非主側(cè)半球受累可見體象障礙（圖2-1）,79,TIA 椎-基底動脈系統(tǒng),常見癥狀：,眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴,特征性癥狀：,跌倒發(fā)作(drop attack) 雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥,可能出現(xiàn)的癥狀,80,椎-基底動脈閉塞綜合征（一）,主干閉塞：,腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、高熱中腦中等大固定瞳孔腦橋針尖樣瞳孔,81,基底動脈尖綜合征,眼球及瞳孔,意識障礙,偏盲或皮質(zhì)盲,記憶障礙,CT或MRI,椎-基底動脈閉塞綜合征（三）,82,椎-基底動脈尖綜合征： 眼球運(yùn)動及瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在； 意識障礙：一過性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作； 對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲； 嚴(yán)重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受累）。 有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人，突然發(fā)生意識障礙又較快恢復(fù)，無明顯運(yùn)動、感覺障礙，但有瞳孔改變、動眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙則更支持；CT及MRI見中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。,83,6）小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征： 又稱延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征 眩暈、嘔吐、眼球震顫 交叉性感覺障礙 同例Horner征 吞咽困難和聲音嘶啞 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) 雙側(cè)腦橋基底部梗死出現(xiàn)閉鎖綜合征： 病人意識清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。,84,7）小腦梗死： 眩暈、惡心、嘔 吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、肌張力降低 腦干受壓及顱內(nèi)壓增高,85,3.大腦后動脈閉塞,主干閉塞: 對側(cè)偏盲,垂直性凝視麻痹,動眼神經(jīng)癱,核間性眼肌麻痹,命名性失語,失讀,皮質(zhì)盲,面容失認(rèn)癥深穿支閉塞: 紅核丘腦綜合征:病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào),意向性 震顫,舞蹈樣不自主運(yùn)動,對側(cè)偏身感覺障礙 丘腦綜合征:有偏身感覺障礙及感覺異常以及錐 體外系等癥狀.,86,4）大腦后動脈閉塞綜合征： 主干閉塞： 對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。 皮質(zhì)支閉塞： 因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細(xì)檢查可見對側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存(黃斑回避現(xiàn)象)；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲。 主側(cè)顳下動脈閉塞可見視覺失認(rèn)及顏色失認(rèn) 頂枕動脈閉塞可見對側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語； 矩狀動脈閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏盲或象限盲。,87,深穿支閉塞： 丘腦穿通動脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征；病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動，對側(cè)感覺障礙： 丘腦膝狀體動脈閉塞可見丘腦綜合征：對側(cè)感覺障礙并以深感覺為主，自發(fā)疼痛、感覺過度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動，可有舞蹈、 手足徐動癥和震顫等錐體外系癥狀； 中腦支閉塞出現(xiàn)Weber綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)中樞性偏癱；Benedit綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓，對側(cè)不自主運(yùn)動。 后脈絡(luò)膜動脈閉塞：罕見，主要表現(xiàn)對側(cè)象限盲,88,大腦后動脈閉塞綜合征,大腦后動脈閉塞綜合癥主干閉塞導(dǎo)致對側(cè)同向性偏盲上部視野重，優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)命名性失語、失讀等。雙側(cè)受損可有皮質(zhì)盲、面容失認(rèn)癥幻視和行為綜合癥。深穿支閉塞：紅核丘腦綜合征：丘腦穿通動脈阻塞出現(xiàn)病變小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動、對側(cè)輕度丘腦型感覺障礙；丘腦綜合征：丘腦膝狀體動脈阻塞出現(xiàn)對側(cè)偏身深感覺障礙、自發(fā)劇痛、共濟(jì)失調(diào)、輕偏癱及舞蹈-手足徐動癥等。,89,大腦后動脈閉塞綜合征,對側(cè)偏盲；一過性視力障礙（黑蒙）深穿支：丘腦綜合征（丘腦膝狀體動脈）：對側(cè)偏身感覺障礙（感覺異常、感覺過度、丘腦性疼痛）；錐體外系癥狀（舞蹈、手足徐動癥、震顫等） 紅核丘腦綜合征：病側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)意向性震顫舞蹈樣不自主運(yùn)動，對側(cè)感覺障礙 深穿支閉塞： 對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱； 對側(cè)偏身感覺障礙，有時可伴有對側(cè)同向性偏盲； 主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。,90,5.椎一基底動脈系統(tǒng),主干閉塞： 出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、四肢癱瘓、昏迷、高熱等。 體檢可發(fā)現(xiàn)瞳孔改變、眼球運(yùn)動異常等。 分支閉塞:可出現(xiàn)多種不同的綜合征 橋腦旁正中動脈閉塞：Foville綜合征 橋腦支(短旋動脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征 大腦后動脈閉塞：Weber綜合征 基底動脈腳間支閉塞：Benedikt綜合征 內(nèi)聽動脈閉塞：耳鳴、聽力減退或突發(fā)性耳聾， 眩暈、嘔吐及眼球震顫 基底動脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征,91,5）椎-基底動脈閉塞合征： 主干閉塞： 常引起腦干廣泛壞死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重而死亡。 中腦支閉塞： Weber綜合征、Benedit綜合征； 腦橋支閉塞： Millard-Gubler綜合征（外展、面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱） Fovill綜合征（同側(cè)凝視麻痹、周圍性面癱、對側(cè)偏癱）。,92,椎-基底動脈尖綜合征： 眼球運(yùn)動及瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在； 意識障礙：一過性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作； 對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲； 嚴(yán)重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受累）。 有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人，突然發(fā)生意識障礙又較快恢復(fù)，無明顯運(yùn)動、感覺障礙，但有瞳孔改變、動眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙則更支持；CT及MRI見中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。,93,小腦后下動脈（Wallenberg）綜合征(又稱:延髓背外側(cè)綜合征),出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核、對側(cè)脊丘束）同側(cè)Hroner征（交感神經(jīng)下行纖維）飲水嗆咳、吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走）同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及小腦）,94,1、Wallenberg綜合癥 即延髓背外側(cè)綜合癥。詳見小腦下后動脈后介紹。病灶位于延髓上部側(cè)方、小腦后下動脈供血區(qū)。表現(xiàn)：同側(cè)-（1）吞咽困難，軟腭無力（疑核）；（2）面部感覺障礙（三叉神經(jīng)脊髓束）；（3）眩暈、眼球震顫（前庭神經(jīng)核）；（4）共濟(jì)失調(diào)（繩狀體及脊髓小腦束）；（5）Horner征（腦干網(wǎng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng)）。對側(cè)-痛溫覺障礙（脊髓丘腦側(cè)束）。與同側(cè)面部感覺障礙構(gòu)成交叉性感覺障礙。2、 Dejerine綜合癥（延髓內(nèi)側(cè)綜合征、橄欖前動脈綜合征） 即舌下神經(jīng)交叉癱綜合癥。病灶位于延髓上部前方近中縫處。表現(xiàn)：同側(cè)-周圍性舌下神經(jīng)麻痹。 對側(cè)-偏癱。3、橄欖體后部綜合癥病灶位于、對腦神經(jīng)核區(qū)，錐體束不受影響，有時累及脊丘束。表現(xiàn)：同側(cè)-延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神經(jīng)），轉(zhuǎn)頸、聳肩無力（副神經(jīng)）。 對側(cè)-痛溫覺障礙（脊髓丘腦側(cè)束）。根據(jù)癥狀大小不同有不同的名稱： Schmidt綜合癥： 、腦神經(jīng)受損。 Tapia綜合癥： 、腦神經(jīng)受損。 Jackson綜合癥： 、腦神經(jīng)受損。 Avellir綜合癥： 、腦神經(jīng)受損，伴有對側(cè)感覺障礙（面部除外）。,延髓病變綜合癥,95,延髓背外側(cè)綜合征（Wallenbergs）,小腦后下動脈（PICA）閉塞,又稱小腦后下動脈綜合征 現(xiàn)在證實(shí)由PICA引起只占10，約75由一側(cè)椎動脈閉塞 引起，余由基底動脈閉塞所致。 典型臨床表現(xiàn)： 突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭外側(cè)核及內(nèi)側(cè)縱束） 吞咽困難、聲嘶、軟腭提升不能和咽發(fā)射消失（舌咽迷 走神經(jīng)受損） 同側(cè)面部痛溫覺喪失（三叉神經(jīng)脊髓束及核受累） 對側(cè)軀體痛溫覺喪失（脊髓丘腦側(cè)束受累） 同側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體損害） 同側(cè)Horner綜合征（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷， 交感神經(jīng)下行纖維受損）,96,臨床綜合癥,小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合癥：也稱延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核)；交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及脊丘束)；同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) ；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。,97,臨床綜合癥,椎-基底動脈閉塞綜合癥主干閉塞引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、 四肢癱瘓、昏迷及多數(shù)腦神經(jīng)受損征，瞳孔偏小或大小不等，高熱，常迅即死亡。不全閉塞?，F(xiàn)各腦神經(jīng)受損征的交叉性偏癱征，或小腦梗死表現(xiàn)-眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)等。 基底動脈尖綜合癥：包括雙側(cè)小腦上動脈、大腦后動脈，供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉。導(dǎo)致眼球運(yùn)動及瞳孔異常；意識障礙；對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；記憶障礙等。,98,小腦后下動脈或椎動脈閉塞,球麻痹,眩暈嘔吐眼震,交叉性感覺障礙,共濟(jì)失調(diào),延髓背外側(cè)綜合征,Horner征,99,小腦梗死,常見為ICVA嚴(yán)重狹窄或閉塞，通常由栓塞引起，可為心源性或動脈源性，常難以診斷。急性小腦綜合征并不典型四腦室形態(tài)改變、同側(cè)眼球運(yùn)動神經(jīng)受損、延髓、腦橋受壓體征（雙眼凝視、病理征+而無偏癱）提示病情重需及時處理，強(qiáng)調(diào)及時發(fā)現(xiàn)大面積小腦梗死并進(jìn)行減壓治療的重要性。ICVA閉塞診斷有難度，常需借助影像學(xué)；小腦、腦干病變合并存在多，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)均有相似。,100,錐基動脈系,分支閉塞：出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，常出現(xiàn)眩暈、耳鳴、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等基底動脈主干閉塞：四肢癱、延髓麻痹、昏迷，常迅速死亡。腦橋基底部梗塞：出現(xiàn)閉鎖綜合征（Locked-in syndrome）：四肢癱、雙側(cè)面癱、延髓麻痹、不能講話，意識清楚，只能以眼球上下活動表達(dá)意思。,101,基底動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,動脈粥樣硬化影響基底動脈近端的幾厘米,常合并其他部位粥樣硬化,狹窄也可發(fā)生于中段或遠(yuǎn)端常見TIA癥狀：復(fù)視；頭暈，但通常沒有天旋地轉(zhuǎn)感；雙下肢無力；不同肢體發(fā)作性無力部分發(fā)病前有顯著頭痛,常位于枕部,并向頭頂擴(kuò)散主要供血區(qū)是腦橋，故常引起雙側(cè)腦橋基底部缺血，而被蓋部有豐富的側(cè)枝（來自SCA）。延髓和小腦通常不受累有認(rèn)為基底動脈閉塞患者即使在發(fā)病后24h才開始治療，靜脈內(nèi)溶栓和動脈內(nèi)溶栓均被證明有效,102,基底動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞常見癥狀、體征,肢體癱瘓：雙側(cè)，可能不對稱，輕偏癱較四肢癱更常見。（閉鎖綜合征）真性和假性球麻痹：核和纖維感覺喪失或小腦功能異常：少見,靠外側(cè)側(cè)枝多。眼球運(yùn)動異常：神經(jīng)、內(nèi)側(cè)縱束、腦橋側(cè)視中樞位于被蓋部旁正中Millard-GublerS、FovilleS眼震：前庭神經(jīng)核及纖維其他眼部體征：瞼下垂、瞳孔縮小、斜視昏迷：腦橋被蓋部中央,103,大腦后動脈（PCA）嚴(yán)重狹窄或閉塞,30%為胚胎型梗死機(jī)制最常見為栓塞，來源于椎基底動脈系統(tǒng)近心端或心源性可有球后或眼球上方的頭痛，提示受神經(jīng)第一支支配供血區(qū)最常影響視野和軀體感覺視野異常（枕葉視皮質(zhì)）：可有偏盲、象限盲，視野空白、黒朦或視物受限；更多注意偏盲的視野，或視物時放在未受累視野中也可出現(xiàn)無視野缺損或不能用視野缺損解釋的其他視知覺障礙（識別可見物體、圖片、顏色或圖形符號的能力喪失）軀體感覺異常（丘腦梗塞）；表現(xiàn)丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺減退，感覺異常、丘腦性痛、錐體外系癥狀運(yùn)動功能異常（大腦腳、椎體外系纖維）認(rèn)知行為異常（雙顳）：類似GerstmannS,104,基底動脈尖綜合征,常見原因：心源性栓塞或椎動脈近端來源的栓子導(dǎo)致A-A栓塞基底動脈頂端主要分支（左右PCA、后交通支、左右小腦上A及供應(yīng)丘腦下部、間腦和中腦的許多穿通支）閉塞 表現(xiàn)： 瞳孔異常：E-W核走行的傳入纖維，縮小、散大、不同軸、卵圓形等不同程度動眼神經(jīng)損害（單或雙側(cè)神經(jīng)完全或部分麻痹，可能斜視、向下內(nèi)收位、內(nèi)聚、雙眼偏離中心位置） 意識障礙、記憶行為異常（雙側(cè)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；丘腦） 意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏側(cè)投擲及異常運(yùn)動 肢體不同程度的癱瘓或錐體束征,干,BA,小腦上A,PCA,105,基底動脈尖綜合征 TOBS（top of the basilar sysdrome,TOBS）1、是由Caplan于1980年提出的一種特殊表現(xiàn)的腦血管病。2、病因：基底動脈頂端為中心的5條血管血液循環(huán)障礙致缺血性卒中的臨床癥候群。受累血管為左右大腦后動脈、左右小腦上動脈、基底動脈。3、損害部位：常引起中腦、丘腦、丘腦下部、腦橋上部、小腦、枕葉和顳葉多發(fā)腦梗死。 4、臨床表現(xiàn)：、腦干間腦缺血的癥狀：包括垂直注視麻痹（上丘受累）、會聚障礙、眼顫、眼瞼上抬受限、瞳孔變化(一側(cè)或者雙側(cè)動眼神經(jīng)部分或者完全麻痹)等眼部障礙，意識障礙（一過性或持續(xù)數(shù)天或反復(fù)性）、大腦腳幻覺、特殊虛構(gòu)伴睡眠障礙的意識行為異常，運(yùn)動及感覺異常。、大腦后動脈支配的半球缺血癥狀：包括偏盲、皮質(zhì)盲的視覺障礙以及神經(jīng)心理異常、記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受累）。5、影像學(xué)表現(xiàn)：丘腦、丘腦下部、中腦、腦橋、小腦和顳葉、枕葉的梗死灶，最多部位是枕葉、丘腦和腦干首端（中腦和腦橋）。丘腦梗死位于丘腦的中心部位，多數(shù)在內(nèi)髓核周圍，有時為雙側(cè)丘腦“蝶形低密度”，雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)對稱性分布“蝶形”影像為該病的特征表現(xiàn)。6、診斷要點(diǎn)：中腦、丘腦下部、腦橋上部、小腦、顳葉內(nèi)側(cè)面二個或二個以 上部位的缺血性梗死的體征和影像學(xué)征象可診斷為TOBS。7、腦血管造影示85%的患者在基底動脈尖部2cm直徑范圍內(nèi)有狹窄或閉塞，并常有動脈硬化存在，還可發(fā)現(xiàn)基底動脈尖部的巨長動脈瘤、血管變異、單側(cè)椎動脈異常等血管病變。,106,1基底節(jié)區(qū)出血 最多見,約占6070% 殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。 丘腦出血：意識障礙重，兩眼常向 內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大， 一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦 幕疝形成。對側(cè)偏癱、去腦強(qiáng)直， 中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。,腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),107,3腦橋出血 占腦出血10左右 小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經(jīng) 交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視； 大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱， 呼吸不規(guī)則，多于2448小時內(nèi)死亡。 4小腦出血 約占腦出血的10% 發(fā)病突然； 眩暈明顯，頻繁嘔吐； 枕部疼痛； 病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)； 可見眼球震顫； 同側(cè)周圍性面癱； 頸項(xiàng)強(qiáng)直； 顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。,腦出血-各部位腦出血的特點(diǎn),108,5腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi) 出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：以前認(rèn)為罕見，現(xiàn)已證實(shí)占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Ke