婦科惡性腫瘤化學(xué)治療中的一般問(wèn)題

婦科惡性腫瘤化學(xué)治療的一般問(wèn)題,化療在婦科惡性腫瘤治療中的地位 化療的分類和途徑 化療的總體原則 常見(jiàn)婦科惡性腫瘤一線化療方案概覽 常用化療藥物的主要毒副反應(yīng) 化療前檢查化驗(yàn)的意義,化療在婦科腫瘤治療中的地位 (1),卵巢癌和輸卵管癌以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)為主的綜合治療化療是最重要的輔助治療措施子宮內(nèi)膜癌手術(shù)：1988年采用手術(shù)病理分期，手術(shù)的重要性大為提高放療：術(shù)后根據(jù)高危因素決定術(shù)后給予是否輔助放射治療（放療）,化療在婦科腫瘤治療中的地位 (2),子宮內(nèi)膜癌：化療價(jià)值有限特殊病理類型（如子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜漿乳癌等）子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療，晚期不適合手術(shù)/放療患者、復(fù)發(fā)患者挽救治療。子宮肉瘤主要治療手段是手術(shù)和（或）放療。對(duì)化療不敏感：（子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對(duì)化療較敏感）,化療在婦科腫瘤治療中的地位 (3),妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療地位最高，多數(shù)患者通過(guò)化療根治手術(shù)僅用于對(duì)化療耐藥的難治性患者。子宮頸癌放療：適合于各期別患者。手術(shù)：早期宮頸癌（IIa期以前），尤其是年輕患者。化療：地位逐漸上升基于鉑類藥物的聯(lián)合放化療已經(jīng)替代了單純放療。,化療在婦科腫瘤治療中的地位 (4),化療的分類 (1),1 按時(shí)間A. 新輔助化療（又稱先期化療），用于手術(shù)之前主要作用是縮小腫瘤體積，為完成高質(zhì)量的手術(shù)提供必要的條件，主要用于卵巢癌和宮頸癌中。B. 輔助化療，用于手術(shù)后主要作用是消滅手術(shù)殘余的微小腫瘤，達(dá)到腫瘤緩解，主要用于卵巢癌中。,化療的分類 (2),按目的A. 根治化療：用于對(duì)化療高度敏感的婦科惡性腫瘤，如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤。B. 鞏固化療：用于腫瘤達(dá)到臨床和/或病理完全緩解后的補(bǔ)充治療強(qiáng)化療效，防止復(fù)發(fā)。C. 補(bǔ)救化療：用于腫瘤復(fù)發(fā)的治療，控制腫瘤生長(zhǎng)改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。,化療途徑 (1),靜脈化療最經(jīng)典，最常用適用于所有婦科惡性腫瘤的化療動(dòng)脈化療用于局部有大塊病灶的患者局部晚期的巨塊型宮頸癌腫瘤的肝轉(zhuǎn)移,化療途徑 (2),腹腔化療卵巢癌腹水和腹腔彌漫轉(zhuǎn)移病灶淋巴化療用于婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移口服化療早期患者的輔助治療晚期患者的姑息治療,化療的總體原則 (1),總體原則是正規(guī)、及時(shí)、足量。 “正規(guī)”，A. 采用的化療方案要正規(guī)避免使用個(gè)案性經(jīng)驗(yàn)方案。盡量與權(quán)威的腫瘤治療指南保持一致。B. 化療方案的用法要正規(guī)用藥途徑用藥持續(xù)時(shí)間間隔時(shí)間藥物的先后順序,化療的總體原則 (2),及時(shí)是指在盡可能在擬定的化療周期內(nèi)使用藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間延誤化療。需要正確有效處理化療并發(fā)癥需要加強(qiáng)支持治療 “足量”A. 劑量足：是指在患者能耐受的情況下，盡量使用較大劑量濃度,化療的總體原則 (3),B. 療程足：初治卵巢上皮癌輸卵管癌以及特殊類型的子宮內(nèi)膜癌:至少6療程化療對(duì)高危因素者: 9個(gè)療程。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床治愈后，應(yīng)行23療程鞏固化療。宮頸癌和陰道癌高危因素多者，放化療結(jié)束后可補(bǔ)充3個(gè)療程化療。,婦科腫瘤一線化療方案概覽 (1),（1）卵巢上皮癌或輸卵管上皮癌：A 紫杉醇(Paclitaxel)與鉑類藥物的聯(lián)合：包括紫杉醇聯(lián)合卡鉑(Carboplatin)（TC方案）或紫杉醇聯(lián)合順鉑（Cisplatin，DDP）（TP方案）。TC方案的有效率高于TP方案紫杉醇和順鉑都能引起周圍神經(jīng)炎順鉑有腎臟毒性和強(qiáng)烈的致吐效應(yīng),TC方案更受推崇,婦科腫瘤一線化療方案概覽 (2),B. 順鉑聯(lián)合環(huán)鱗酰胺（Cyclophosphamide, CTX）的化療（PC方案）。經(jīng)濟(jì)條件差對(duì)紫杉醇類藥物過(guò)敏的患者C. 傳統(tǒng)腹腔鏡靜脈大聯(lián)合順鉑、阿霉素、5-氟尿嘧啶、博來(lái)霉素、環(huán)磷酰胺，稱PAF-BC方案D. 紫杉醇聯(lián)合順鉑的新腹腔化療,婦科腫瘤一線化療方案概覽 (3),（2）卵巢生殖細(xì)胞腫瘤PVB:順鉑（Cisplatin, DDP）長(zhǎng)春新堿（Vincrestine,VCR）博萊霉素（Bleomycin, BLM）PEB: 順鉑， 鬼臼毒素（Epitode, VP-16,）博萊霉素（BLM）,博來(lái)霉素能引起不可逆肺纖維化，終身劑量為250mg/m2,婦科腫瘤一線化療方案概覽 (4),（3）子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌和漿乳癌等特殊類型的非子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌采用與卵巢上皮癌一樣的方案和療程。晚期的或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜樣子宮內(nèi)膜癌順鉑（DDP）聯(lián)合阿霉素（Doxorubicin, ADM）或表阿霉素的方案（PA方案）。紫杉醇、阿霉素和順鉑的聯(lián)合方案（TAP）紫杉醇聯(lián)合卡鉑 （TC）,阿霉素有心臟毒性，終生劑量為400mg/m2,婦科惡性腫瘤一線化療方案概覽 (5),（4）宮頸癌和陰道癌基于鉑類藥物的方案單用順鉑順鉑聯(lián)合5-氟脲嘧啶的方案（PF）。（）滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：?jiǎn)螛專簡(jiǎn)斡?-氟脲嘧啶或單用更生霉素雙槍：更生霉素聯(lián)合5-氟脲嘧啶或鬼臼毒素聯(lián)合三槍：5-氟脲嘧啶、更生霉素和氨甲喋呤EMA/CO方案：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、長(zhǎng)春新堿和環(huán)磷酰胺EMA/EP：氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、順鉑,常用化療藥物的毒副反應(yīng) 共同毒性反應(yīng)-骨髓抑制,幾乎所有化療藥物都有骨髓抑制作用，差別只是程度輕重而已。烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮芥等）鬼臼毒素（足葉乙甙，VP16）骨髓抑制作用較強(qiáng)?？ㄣK的腎臟毒性比順鉑小，但骨髓抑制的作用更強(qiáng)。紫杉醇類藥物的骨髓抑制作用不及烷化劑拓泊替康的骨髓抑制作用極強(qiáng)。,順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，足葉乙甙不謙讓， 紫杉不比烷劑狠，托泊替康堪稱王!,化療后骨髓抑制的處理,骨髓抑制有關(guān)的婦科腫瘤化療藥物,提升粒系有講究，預(yù)防抗菌譜要廣。單采救急一根草，創(chuàng)新藥物尋棟梁。,一度觀察二考量，三度四度措施上。糾貧抗感防出血，有條不紊心不慌。,順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，足葉乙甙不謙讓， 紫杉不比烷劑狠，托泊替康堪稱王!,常用化療藥物的毒副反應(yīng) 特殊毒副反應(yīng) (1),順鉑：腎臟毒性：應(yīng)大量輸液（3000ml/日）并注意利尿。神經(jīng)毒性：包括聽(tīng)神經(jīng)損害和周圍神經(jīng)炎。胃腸道反應(yīng)：止吐，注意水電解質(zhì)平衡。環(huán)鱗酰胺和異環(huán)鱗酰胺出血性膀胱炎大量輸液堿化尿液。,氨甲喋呤：損害消化道粘膜，導(dǎo)致潰瘍；損害肝腎功能。5-氟尿嘧啶：損害胃腸粘膜，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致偽膜性腸炎。博來(lái)霉素和平陽(yáng)霉素：肺纖維化，且為不可逆性。,常用化療藥物的毒副反應(yīng) 特殊毒副反應(yīng) (2),紫杉醇：過(guò)敏反應(yīng)，主要是其中的醇類溶劑引起。使用前應(yīng)使用抗過(guò)敏藥物，包括激素、組胺拮抗劑等。心臟毒性，能引起心臟傳導(dǎo)功能障礙。周圍神經(jīng)炎：可使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物減輕癥狀。阿霉素：心臟毒性，引起心肌的損害。局部組織壞死,常用化療藥物的毒副反應(yīng) 特殊毒副反應(yīng)（2）,化療前后的檢查/化驗(yàn)及其意義,兩個(gè)目的：A. 是否必要繼續(xù)化療？ 涉及對(duì)化療藥物療效的評(píng)價(jià)。B. 能否繼續(xù)進(jìn)行化療？涉及對(duì)化療藥物副反應(yīng)的評(píng)價(jià)。,化療前后的檢查/化驗(yàn)?zāi)康闹唬涸u(píng)價(jià)化療治療效果,體格檢查（全身及盆腔檢查）、影像學(xué)檢查（根據(jù)情況選擇超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描CT、核磁共振MRI、正電子體層掃描PET等，包括肝膽胰脾和盆腔）、血清學(xué)檢查：CA125、甲胎蛋白、鱗狀細(xì)胞系癌抗原、人絨毛膜促性腺激素。血清標(biāo)志物或超聲等較為廉價(jià)的檢查，每療程進(jìn)行一次。較為昂貴的影像學(xué)檢查，每三療程一次。,評(píng)價(jià)化療藥物對(duì)上述臟器功能的影響：心、肝、腎、肺等重要臟器功能：1 ) 血、尿常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)應(yīng)大于3.5109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值應(yīng)大于1.5109/L，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)至少高于100109/L；尿常規(guī)：尿蛋白陰性或微量。,化療前后的檢查/化驗(yàn)?zāi)康闹耗芊窭^續(xù)化療 (1),2). 肝腎功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）應(yīng)小于40 IU/L。血肌酐應(yīng)低于88mol/L。如果血肌酐高于88mol/L，應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)尿肌酐清除率（Ccr）測(cè)定。使用順鉑，CCr應(yīng)高于60 ml/min，使用卡鉑，CCr應(yīng)至少40 ml/min。腎血流圖，了解分側(cè)腎臟功能,化療前后的檢