腎功能試驗

1,第五章:常用腎臟功能實驗室檢測 P349,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 診斷學(xué)教研室 趙學(xué)蘭,2011.10,2,內(nèi)容,腎小球功能檢測血清肌酐測定內(nèi)生肌酐清除率測定血尿素氮測定血2 -微球蛋白測定腎小管功能檢測近端腎小管功能檢測遠(yuǎn)端腎小管功能檢測,3,腎小球的功能主要是濾過,評估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。單位時間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量,稱為腎小球濾過率。為測定腎小球濾過率,臨床上設(shè)計了各種物質(zhì)的腎血漿清除率(clearance)試驗。,第一節(jié):腎小球功能檢查,4,腎清除率系指雙腎于單位時間(分鐘,min)內(nèi),能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除而言,結(jié)果以毫升/分(ml/min)或升/24小時(L/24h)表示,計算式為: 某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量 清除率= 某物質(zhì)在血漿中的濃度 既 C=(V)/P C為清除率(ml/min);U為尿中某物質(zhì)的濃度;V為每分鐘尿量(ml/min);P為血漿中某物質(zhì)的濃度。,第一節(jié):腎小球功能檢查,5,各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式大致分四種:全部由腎小球濾出,腎小管不吸收、不排泌,如菊粉, 可作為腎小球濾過率測定的理想試劑,能完全反映腎小球濾過率(GFR)。Ccr替代全部由腎小球濾過,不被腎小管重吸收,很少被腎小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收,如葡萄糖,可作為腎小管最大吸收率測定除腎小球濾出外,大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出,如對氨馬尿酸、腆銳特可作為腎血流量測定試劑,第一節(jié):腎小球功能檢查,6,一、內(nèi)生肌酐清除率測定 血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性, 在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況,血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定,其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響,而且肌酐分子量為113,大部分從腎小球濾過,不被腎小管重吸收,排泌量很少,故腎單位時間內(nèi),把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去,稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。,第一節(jié):腎小球功能檢查,7,【方法】 1.標(biāo)準(zhǔn)24小時留尿計算法 病人連續(xù)3天進(jìn)低蛋白飲食(40g/d),并禁食肉類(無肌酐飲食),避免劇烈運(yùn)動;于第4天晨8時將尿液排凈,然后收集記錄24小時尿量(次日晨8點尿必須留下),并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可),與24小時尿同時送檢;測定尿及血中肌酐濃度;應(yīng)用下列公式計算Ccr: 尿肌酐濃度每分鐘尿量 (mol/L) (ml/min) Ccr = (ml/min) 血漿肌酐濃度 (mol/L),第一節(jié):腎小球功能檢查,8,2.4小時留尿改良法 因留24小時尿不方便,易導(dǎo)致留不準(zhǔn)(少)且高溫時需冷藏,影響肌酐檢測,因此常引起誤差(偏低)。在嚴(yán)格控制條件下,24小時內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定,為臨床應(yīng)用方便,故可用4小時尿及空腹一次性取血進(jìn)行肌酐測定,先計算每分鐘尿量(ml/min),再按上述公式計算清除率。3.血肌酐計算法 這也是一種簡便的方法,計算公式為: (140一年齡)體重(kg)Ccr(ml/min)=(男性) 72血肌酐濃度(mg/ml) (140一年齡)體重(kg)Ccr(ml/min)=(女性) 85血肌酐濃度(mg/ml),第一節(jié):腎小球功能檢查,9,【參考值】成人80120ml/min【臨床意義】判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 當(dāng)GFR低到正常值的50%,Ccr測定值可低至50ml/min,但血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍,此因腎臟有強(qiáng)大的儲備能力,故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo),第一節(jié):腎小球功能檢查,10,評估腎功能損害程度 臨床常用Ccr代替腎小球濾過率(GFR),根據(jù)Ccr一般可將腎功能分為4期:第1期(腎衰竭代償期):5180ml/mim第2期(腎衰竭失代償期):5020ml/min第3期(腎衰竭期):1910ml/min第4期(尿毒癥期或終末期腎衰竭):445mol/L鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿器質(zhì)性腎衰竭： 200mol/L腎前性少尿：10:1老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低,因此一旦血Cr上升,就要警惕腎功能減退,應(yīng)進(jìn)一步作Ccr檢測當(dāng)血肌酐明顯升高時,腎小管肌酐排泌增加,致Ccr越過真正的GFR。此時可用甲氰咪胍抑制腎小管對肌酐分泌,第一節(jié):腎小球功能檢查,15,三、血清尿素氮測定【原理】血尿素氮(blood urea nitrogen BUN)主要是經(jīng)腎小球濾過隨尿排出,腎小管也有排泌,當(dāng)腎實質(zhì)受損害時,腎小球濾過率降低,致使血濃度增加,因此目前臨床上多測定血尿素氮,粗略觀察腎小球的濾過功能【參考值】成人3.27.1mmol/L嬰兒、兒童1.86.5mmo1/L,第一節(jié):腎小球功能檢查,16,三、血清尿素氮測定【臨床意義】血中尿素氮增高見于器質(zhì)性腎功能損害 各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎等所致的慢性腎衰竭急性腎衰竭腎功能輕度受損時,尿素氮可無變化,但GFR降至50%以下,BUN才見升高。因此血BUN測定不能作為早期腎功能指標(biāo)慢性腎衰竭增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致腎衰竭代償期GFR下降至50ml/min：9mmol/L腎衰竭期：20mmol/L,第一節(jié):腎小球功能檢查,17,腎前性少尿:如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合征等所致的血容量不足、腎血流量減少致少尿。此時BUN升高,但肌酐升高不明顯,BUN/Cr(mg/dl)10:1,稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加,BUN可自行下降蛋白質(zhì)分解或攝入過多:急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食等,但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后,血BUN可以下降,第一節(jié):腎小球功能檢查,18,四、血2 -微球蛋白的測定【原理】血2-微球蛋白（2- M）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收【參考值】正常人血中2- M平均1.5mg/L,第一節(jié):腎小球功能檢查,19,【臨床意義】 2 -微球蛋白升高見于腎小球濾過功能下降：潴留于血中體內(nèi)有炎癥或腫瘤：生成增多,第一節(jié):腎小球功能檢查,20,腎衰竭代償期,腎衰竭失代償期,腎衰竭期,Ccr Scr BUN,5180 178 178 9,1019 445 20,Ccr 血2 - M: 反映GFR損害早期診斷指標(biāo)BUN Scr: 反映GFR損害晚期診斷指標(biāo),第一節(jié):腎小球功能檢查,21,腎小管功能試驗分近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管兩大部分 一、遠(yuǎn)端腎單位功能試驗（一）腎臟濃縮和稀釋功能試驗 【原理】遠(yuǎn)端腎單位包括髓袢、遠(yuǎn)端小管、集合管,在復(fù)雜的神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)下(主要是抗利尿激素(ADH),實現(xiàn)腎對水平衡的調(diào)節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的。正常人缺水、禁水16小時后,出汗多或脫水時,血容量不足,腎小管和集合管對水的重吸收明顯增多,尿液濃縮,比重可上升至1.020以上。相反在大量飲水或應(yīng)用利尿藥后,腎小管和集合管對水的重吸收減少,尿液稀釋,比重降至1.010以下,夜尿增多。因此在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下,觀察病人的尿量和尿比重的變化,用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法,稱為濃縮稀釋試驗(concentration dilution test),第二節(jié):腎小管功能檢測,22,【方法】晝夜尿比密試驗:又稱莫氏試驗(Mosenthal test):試驗時正常進(jìn)食,每餐含水量不宜超過500600ml,除正常進(jìn)餐外不再飲任何液體,上午8時排尿棄去,10時、12時、下午2、4、6、8時及次晨8時各留尿1次,分別準(zhǔn)確測定尿量及比重,要注意排尿間隔時間必須準(zhǔn)確,尿須排凈,第二節(jié):腎小管功能檢測,23,【參考值】正常人24小時尿量為10002000ml晝尿量與夜尿量之比為34:112小時夜尿量不應(yīng)超過750ml尿液最高比重應(yīng)在1.020以上最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009,第二節(jié):腎小管功能檢測,24,【臨床意義】少尿加高比重尿：血容量不足引起的腎前性少尿多尿(2500ml/24h)、低比重尿、夜尿增多，或比重固定在1.010，表明腎小管濃縮功能差：見于慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性腎孟腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、痛風(fēng)腎損害、急性腎衰竭多尿期或其他繼發(fā)性腎小管間質(zhì)疾病,第二節(jié):腎小管功能檢測,25,二、尿液及血漿滲量測定 滲量指溶液中具有滲透活性的各種溶質(zhì)微粒的總濃度。尿滲量和比重都與尿液的溶質(zhì)總濃度相關(guān)，反映腎小管的濃縮稀釋功能，然而尿滲量不像比重那樣受尿內(nèi)大分子物質(zhì)（葡萄糖和蛋白質(zhì)）的顯著影響，故能更準(zhǔn)確地反映腎小管的濃縮稀釋功能?！痉椒ā拷嬆驖B量測定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采靜脈血，肝素抗凝，用冰點測定尿液和血漿滲量少尿時的一次性尿滲量測定：少尿情況下，只需取一次尿樣檢測就有意義,第二節(jié):腎小管功能檢測,26,【參考值】尿液6001000 mOsm/kgH2O （800）血漿滲量：275305 mOsm/kgH2O（300） 尿滲量與血滲量之比34.5：1【臨床意義】判斷腎濃縮功能：等滲尿：禁飲尿滲量在300mOsm/kgH2O 左右時，與正常血漿滲量相等低滲尿： 300 mOsm/kgH2O腎濃縮功能障礙：正常人禁水8小時后尿滲量600 mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比值等于或小于1,第二節(jié):腎小管功能檢測,27,一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿腎前性少尿：腎小管濃縮功能完好，尿滲量較高，常大于450 mOsm/kgH2O 腎小管壞死致腎性少尿：尿滲量較低，常小于350 mOsm/kgH2O,第二節(jié):腎小管功能檢測,28,二、近端腎小管功能試驗 (一)對小分子蛋白的重吸收功能測定 尿NAG、尿2-M、溶菌酶、1-M等,詳見尿液檢驗部分 (二)腎小管葡萄糖最大量吸收量試驗 近曲小管細(xì)胞膜上的載體蛋白與Na及葡萄糖三者結(jié)合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因載體蛋白有一定的數(shù)量，對葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)有一定的限度。隨血中葡萄糖濃度增加，原尿中葡萄糖濃度超過近曲小