甲狀腺疾病實驗室診斷

,甲狀腺疾病的實驗室診斷,目 錄,甲狀腺疾病概述,甲狀腺診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用,其他實驗室檢查,甲狀腺功能指標(biāo)的臨床應(yīng)用,第一部分甲狀腺疾病概述,PART 01,甲狀腺疾病這個大類，在中國的發(fā)病率相當(dāng)高，根據(jù)各方數(shù)據(jù)估計，總發(fā)病率大約在20%，2億以上人口患有這類疾病。而且，從2010年到2016年的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，甲狀腺疾病的發(fā)生率在我國呈現(xiàn)快速上升的趨勢。在2010年中國首次十城市社區(qū)居民的甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查公布結(jié)果當(dāng)中，甲狀腺功能減退癥患病率達(dá)6.5%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率達(dá)18.6%。,甲狀腺疾病流行病學(xué),常見疾病，漏診率高,甲狀腺疾病有廣泛的影響,甲狀腺疾病在 和 發(fā)病率高癥狀通常出現(xiàn)緩慢，容易被忽視甲狀腺疾病通常被誤診為抑郁、月經(jīng)問題、絕經(jīng)或者高脂血癥,甲狀腺激素合成代謝與調(diào)節(jié),甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺激素功能：促進(jìn)新陳代謝、維持機體正常生長發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性甲狀腺的功能活動受大腦皮層下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。,影響中國甲狀腺疾病診治的主要指南,中國甲狀腺疾病診治指南 2008年,妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 2012年,甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南 2012年,甲狀腺疾病分類,甲亢（臨床、亞臨床）功能異常 甲減（臨床、亞臨床） 甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)異常 甲狀腺腫大,甲狀腺功能亢進(jìn),由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高的病癥。,甲亢的原因彌漫性毒性甲狀腺腫（Graes?。┒嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤碘甲亢橋本甲亢新生兒甲亢垂體TSH腺瘤,非甲亢的原因亞急性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外援甲狀腺素替代異位來源甲狀腺素 （卵巢甲狀腺腫等）,甲狀腺功能亢進(jìn),由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高的病癥。,Graves病,發(fā)病率,自身免疫,遺傳傾向,臨床表現(xiàn),發(fā)病機制,診斷,占甲狀腺毒癥的85%，女性多見，20%病例可自發(fā)緩解,器官特異性自身免疫性疾病,與遺傳基因有密切相關(guān)（15%遺傳因素）,甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前粘液性水腫,主要來自抗TSH-受體，TRAb或TSAb陽性,臨床表現(xiàn)明顯，借助實驗室檢查,毒性彌漫性甲狀腺腫是一種器官特異性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，又稱Graves病,甲狀腺功能減退,由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機體代謝降低的一種疾病,臨床癥狀,體重增加水腫認(rèn)知能力降低心動過緩心臟擴大癥便秘,肌無力皮膚感覺異常先天性甲狀腺功能低下：嚴(yán)重生理、智力及性發(fā)育遲緩,甲狀腺炎（炎癥性疾病）,女性多見，臨床表現(xiàn)多種多樣，主要病因包括自身免疫因素，也可以是細(xì)菌、真菌或病毒感染所致,自身免疫性甲狀腺炎,橋本甲狀腺炎,萎縮性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,無痛性甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,急性化膿性甲狀腺炎,產(chǎn)生TPOAb/TGAb，抗體檢測是診斷疾病的方法之一,甲狀腺激素的分泌及調(diào)控,甲狀腺功能逐級檢測路徑,功能診斷,病因診斷,甲狀腺概述實驗室檢查指標(biāo),TT3,TT4,rT3,結(jié)合態(tài)(BT3) 99.7%,結(jié)合態(tài)(BT4) 99.97%,游離態(tài)(FT3) 0.3%,游離態(tài)(FT4) 0.03%,與TBG（主要）TBPA(TTR)、ALb結(jié)合,發(fā)揮生物效應(yīng)的部分，能真正反映甲功情況,一種無活性的甲狀腺激素，95%由T4轉(zhuǎn)化而來，僅5%由甲狀腺分泌，對調(diào)節(jié)T3、T4的最佳濃度水平發(fā)揮作用,第二部分甲狀腺功能指標(biāo)的臨床應(yīng)用,PART 02,TSH的臨床應(yīng)用,受下丘腦垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)受飲食TSH受影響明顯（建議空腹）脈沖式分泌，有晝夜節(jié)律：清晨高，傍晚低是甲狀腺疾病篩查、診斷、治療檢測的重要指標(biāo),功能指標(biāo),TSH,TSH影響因素（藥物、疾病）,第一代,第二代,帶三代,第四代,TSH檢測方法的功能靈敏度是1-2uIU/ml僅在甲狀腺功能減退的診斷中有意義（TSH升高）,TSH測定方法,TSH檢測方法的功能靈敏度是0.1-0.2uIU/ml可用于鑒別甲狀腺功能正常和甲狀腺功能減退,TSH檢測方法的功能靈敏度是0.01-0.02uIU/ml可用于鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退,TSH檢測方法的功能靈敏度是0.001uIU/ml可區(qū)別NIT中的真正甲狀腺功能亢進(jìn)在甲狀腺患者中，可用于接受T4移植 療法的監(jiān)測（甲狀腺全切后）,中國甲狀腺疾病診治指南,目前臨床推薦使用第三代TSH,A,B,C,D,TSH通常參考值范圍,0.3-5.0mIU/L,各實驗室,應(yīng)當(dāng)建立本地區(qū)人群參考范圍,不同檢測系統(tǒng),參考范圍不能通用,特殊人群,兒童、孕婦（不同孕期）都有各自參考值范圍,TSH臨床應(yīng)用,甲狀腺實驗室檢測指標(biāo)參考范圍的設(shè)定、使用,功能性指標(biāo)的臨床應(yīng)用,功能指標(biāo),TSH,TT3,TT4,FT3,FT4,甲狀腺功能指標(biāo)概述-診療流程,From醫(yī)學(xué)檢驗與項目選擇王蘭蘭,甲狀腺激素,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,血清FT3和FT4是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)， FT3和FT4測定敏感性和特異性好，理論上不受TBG變化影響，但穩(wěn)定性不如總激素測定,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結(jié)果，尤其對TT4結(jié)果影響較大,有這些情況必須結(jié)合游離甲狀腺激素測定,01,肝臟疾病,03,硒缺乏,05,藥物,02,腸道菌群失調(diào),04,壓力,06,促炎性細(xì)胞因子,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,T4T3轉(zhuǎn)換影響因素,T4升高,T3降低,甲狀腺功能分析報告解讀,甲狀腺激素應(yīng)用： （1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥的診斷： （2）指導(dǎo)甲亢患者的藥物治療： （3）指導(dǎo)甲減患者的藥物治療： （4）亞急性甲狀腺炎的輔助性診斷：,甲狀腺功能概述臨床應(yīng)用,第三部分甲狀腺診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用,PART 03,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）,Graves?。℅D）,橋本甲狀腺炎（HT）,產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）,無痛甲狀腺炎,TPOAbTGAbTRAb,遺傳,細(xì)胞,環(huán)境,甲狀腺自身免疫紊亂,TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）：是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TPOAb（過氧化物酶抗體）,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）,TGAb在疾病發(fā)生中的作用不明確,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TRAb（促甲狀腺激素受體抗體也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白TBII）,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）,甲狀腺相關(guān)性眼病(GO)的預(yù)后,除GO病程其他任意極端的TRAb水平值均能預(yù)示不良預(yù)后,Graves病鑒別與診斷,可鑒別GD與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNTG）等非自身免疫性甲狀腺疾病,妊娠期檢測及對新生兒甲亢預(yù)測,2012人身和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南明確了TRAb檢測的意義,治療方案的選擇及預(yù)后評估,2011ATAAACE聯(lián)合發(fā)表甲亢診治指南，建議GD患者停藥時必須檢測TRAb,01,02,03,04,第四部分甲狀腺其他實驗室檢查,PART 04,甲狀腺癌是發(fā)病增長最快的腫瘤,National Cancer Institute, A Snapshot of Thyroid Cancer. /researchandfunding/progress/snapshots/thyroid).,甲狀腺癌發(fā)病率在女性中上升驚人,甲狀腺結(jié)節(jié)與惡性甲狀腺腫瘤,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率2070%月80%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變，甲狀腺癌占515%,A national cancer database report on 53856 case of thyroid carcinoma treated in the US(1985-1995), Cancer, 1998,甲狀腺癌的診斷,鑒別良惡性腫塊最有價值,評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選,CT/MRI、放射性核素掃描等,超聲,功能指標(biāo)、標(biāo)志物等檢測,病理,實驗,其他,甲狀腺結(jié)節(jié)推薦的檢查流程,甲狀腺結(jié)節(jié),病史、查體,甲功、抗體TG、CT,超聲、核素,甲狀腺穿刺,惡性可疑惡性者要求手術(shù)者,良性,良性伴甲功異常,手 術(shù),追 蹤,藥物治療,血清標(biāo)志物在甲狀腺癌管理中有重要作用,甲狀腺髓樣癌標(biāo)志物,分化型甲狀腺癌標(biāo)志物,TG,CTCEA,甲狀腺球蛋白的臨床應(yīng)用,甲狀腺球蛋白的臨床應(yīng)用,如果DTC患者仍然存在殘留部分甲狀腺，TG的來源可能是殘留的非癌甲狀腺細(xì)胞可能是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的DTC腫瘤細(xì)胞,甲狀腺球蛋白的臨床應(yīng)用,人正常淋巴結(jié)中不會有甲狀腺細(xì)胞 檢測不出TGDTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有甲狀腺細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)淋巴結(jié) 穿刺針沖洗液中檢測到TG,降鈣素的臨床應(yīng)用,CT是甲狀腺髓樣癌最重要的標(biāo)志物，用于疾病鑒別診斷甲狀腺髓樣癌患者CT水平通常大于100ng/L大于200ng/L可確定有甲狀腺髓樣癌存在CT水平升高小于100ng/L時，可做CT激發(fā)試驗協(xié)助早期判斷,CT濃度提示腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險,降鈣素的臨床應(yīng)用,Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma，2015,CT/CEA是甲狀腺髓樣癌術(shù)后隨訪監(jiān)測主要指標(biāo),甲狀腺素水平低就一定是甲減嗎？,甲狀腺激素是由甲狀腺分泌的、具有調(diào)節(jié)機體代謝作用的激素。甲狀腺激素異常最常見于各種原因所致的甲狀腺疾病。但需要注意的是，一些非甲狀腺疾病也會影響甲狀腺激素水平，使患者甲狀腺功能檢查呈現(xiàn)類似甲減的表現(xiàn)，如 T3（或 T3、T4）降低，常常被臨床誤診為 甲減，但此類病人并非真正的甲減，補充甲狀腺素之后非但不能使病情緩解，相反，往往會導(dǎo)致原發(fā)病的病情加重。正常甲狀腺病態(tài)綜合征( euthyroid sick syndrome, ESS)非甲狀腺本身病變，而是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護(hù)性反應(yīng)。,臨床挑戰(zhàn)甲減與“假減” 的鑒別診斷,rT3,ESS的流行病學(xué)國外,住院患者患病率高達(dá)751低T3達(dá)502，甚至901低T4達(dá)15202異常TSH達(dá)102,1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.,2. Braverman LE. pp 246263.,ESS的流行病學(xué)國內(nèi),中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2013年10月第22卷第10期,中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）2012 年4月第6卷第8期,臨床挑戰(zhàn)甲減和ESS的鑒別診斷,甲狀腺疾病診斷治療中實驗室檢測項目的應(yīng)用建議（2012）rT3是鑒別甲減與非甲狀腺疾病功能異常的重要指標(biāo)之一。非甲狀腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外和一些癌癥患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，這一指標(biāo)對上述疾病程度的判斷、療效觀察及預(yù)后估計均有重要意義。,中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 , 2012 , 35 (6) :484-492,臨床挑戰(zhàn)甲減和ESS的鑒別診斷,成人甲狀腺功能減退癥診治指南（2017年版）在通常情況下，rT3的濃度與 TT3和 TT4的變化平行。 在重度營養(yǎng)不良和各種急慢性疾病伴發(fā)的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)可出現(xiàn)所謂的“分離現(xiàn)象”，rT3可明顯升高，而血清 T3明顯降低。測定血清 rT3水平用于 ESS 與甲減鑒別，前者血清 T3、T4降低，rT3增高，TSH 在正常水平，而后者 T3、T4、rT3均降低，TSH 升高。ESS 實驗室檢查的特征是血清 FT3、TT3 減低，rT3 增高；TT4 正?；蛘咻p度增高，TSH 正常。,中華內(nèi)分泌代謝雜志 , 2017 , 33 (2) :167-180.,Am J Med, 1982,72(1):9-16.,J Clin Endocrinol Metab, 2003,88 (7):3202-3211.,rT3臨床價值總結(jié),甲亢時rT3增加，與血清T3，T4變化一致，部分甲亢初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高。,甲減時rT3