消化性潰瘍病人

消化性潰瘍peptic ulcer,1,概念,PU：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍， 因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastric ulcer（GU）十二指腸潰瘍 duodenal ulcer (DU) DU/GU為3/1，DU好發(fā)青壯年，GU比其晚10年潰瘍與糜爛的區(qū)別就在于黏膜缺損超過黏膜肌層。兩者均好發(fā)于男性,2,概念及流行病學(xué),概念 消化性潰瘍主要是指發(fā)生于消化道與酸接 觸部位的慢性潰瘍。是一個慢性病，常反 復(fù)發(fā)作。因絕大多數(shù)發(fā)生于胃與十二指 腸，故又稱為胃和十二指腸潰瘍（GU， DU）。消化性潰瘍發(fā)生于與酸接觸的任何 部位，如食管下段、Meckel憩室(有異位胃 黏膜)、術(shù)后胃上段空腸等。因PUD的發(fā) 生與胃酸和胃蛋白酶的自身消化有關(guān),故名。,3,4,正常胃十二指腸粘膜完整性 防御因素 侵襲因素1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶2）粘液/ HCO3-屏障 2）運(yùn)動異常及膽汁反流3）粘膜血流量 3）微生物H. pylori 4）藥物NSAIDs 5）生活習(xí)慣吸煙、酒精 7）內(nèi)分泌激素 7）遺傳 8）胃十二指腸節(jié)律性的運(yùn)動 8）應(yīng)激和心理因素,5,保護(hù)因素粘膜屏障粘液HCO3 屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長因子,損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶,病因和發(fā)病機(jī)制：Cause and mechanism,6,前列腺素是消化道黏膜的保護(hù)因素，膽汁是侵襲性因素,7,一、幽門螺桿菌感染Hp,目前認(rèn)為Hp感染是PU的主要病因清除它利于愈合和防止復(fù)發(fā),8,幽門螺桿菌: 一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀。定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細(xì)胞毒素相 關(guān)基因（cagA）蛋白、尿素酶 尿素酶 保護(hù)細(xì)胞周圍的中性環(huán)境尿素 NH3 損傷上皮細(xì)胞VacA蛋白上皮受損； cagA蛋白引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),9,漏屋頂假說（Hp導(dǎo)致GU）： 胃黏膜屏障為屋頂，胃酸為雨。當(dāng)胃黏膜受到Hp損害時，就會造成H+反彌散，形成糜爛或潰瘍。六因素假說（Hp導(dǎo)致DU） ： 胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指腸炎、Hp、高促胃泌素血癥、碳酸氫鹽,10,11,1）“漏屋頂”假說： 胃酸 Hp感染 胃竇炎 胃潰瘍 胃蛋白酶 2）六因素假說： 胃酸 高胃泌素血癥 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指腸粘膜 幽門腺化生 十二指腸炎 十二指腸潰瘍 胃蛋白酶 HCO3-,12,二、胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶的激活和作用依賴于胃酸消化道潰瘍發(fā)病的主要機(jī)制胃酸胃蛋白酶的侵襲作用和黏膜的防御屏障之間的平衡打破 DU時均增高，GU不明顯,13,肥大細(xì)胞,迷走神經(jīng)興奮,G細(xì)胞,乙酰膽堿,組胺,胃泌素,胃泌素受體,乙酰膽堿受體,組胺H2受體,壁細(xì)胞,炎癥,胃竇炎 （Hp感染的Du）,14,DU時胃酸分泌增高的因素：壁細(xì)胞總數(shù)（parietal cell mass, PCM）增多，1.5-2；壁細(xì)胞對刺激物敏感性增強(qiáng)，促胃泌素受體親和力胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷，胃腸激素迷走神經(jīng)張力增高,15,三、非甾體抗炎藥NSAID（是導(dǎo)致消化性潰瘍最常見的藥物）,作用：誘發(fā)、妨礙愈合、增加復(fù)發(fā)率、 增加并發(fā)癥（出血、穿孔）機(jī)制：直接作用、抑制前列腺素的合成,16,系統(tǒng)作用 花生四烯酸 PGE、PGI2擴(kuò)血管酯氧化酶 環(huán)氧化酶（COX） PGF2縮血管 白三烯 COX-1 COX-2 收縮血管生理性前列腺素 參與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能,17,容易導(dǎo)致消化性潰瘍的常見藥物有，NSAIDs,糖皮質(zhì)激素，雙磷酸鹽，氯吡格雷，西羅莫司等,18,四、遺傳因素,壁細(xì)胞總數(shù)約為正常人的兩倍，正常人的壁細(xì)胞為10億，潰瘍的19億,19,五、胃十二指腸運(yùn)動異常,排空延緩胃竇部潴留，刺激G細(xì)胞分泌胃泌素使得胃酸分泌增多十二指腸-胃返流堿性液損傷,20,六、應(yīng)激和心理因素,白領(lǐng) 應(yīng)激和精神緊張，吸煙和進(jìn)食不規(guī)律對DU的發(fā)生有明顯影響,21,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)： 慢性過程幾年或十幾年反復(fù)發(fā)作 周期性發(fā)作交替、季節(jié)性 節(jié)律性疼痛 一天內(nèi) 抑酸藥物緩解,22,一、癥狀,上腹痛內(nèi)臟痛，具有部位不很確定的特點(diǎn)部位上腹部、劍突下性質(zhì)持續(xù)性鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛、 饑餓痛緩解飲食或藥物加重氣候、飲食失調(diào)、精神刺激節(jié)律性DU：疼痛進(jìn)食緩解、午夜痛； GU：進(jìn)食疼痛緩解 GU常表現(xiàn)為消化不良的癥狀,23,一、癥狀,上腹痛出現(xiàn)變化：后壁慢性穿孔疼痛加劇、部位固定、 放射背部、藥物難解急性穿孔突然疼痛加劇、迅速蔓延全腹出血突發(fā)眩暈,24,BAO是基礎(chǔ)胃酸分泌量，MAO是最大胃酸分泌量,25,26,二、體征,潰瘍活動時出現(xiàn)劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)；緩解時無明顯體征,27,28,29,30,31,32,33,34,35,真性胃酸缺乏是說癌細(xì)胞浸潤使得壁細(xì)胞減少,36,37,38,三、特殊類型的消化性潰瘍,1.無癥狀老年人、(H2)維持治療復(fù)發(fā)者2.老年性無癥狀、無規(guī)律、高位巨大多見3.復(fù)合性DU先于GU、梗阻多、惡變少4.幽門管胃酸高、周期節(jié)律少、餐后痛、藥 效差、并發(fā)癥多5.球后似DU、夜間痛和背部放射痛更多、藥 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在,39,輔助檢查,1.Hp檢測（同胃炎）侵入性：快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)（通過胃鏡取胃粘膜活組織檢查）非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學(xué)檢測（定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）,40,2.胃液分析DU時胃酸高、GU正?；虻?促胃泌素瘤BAO15mmol/h, MAO60mmol/h, BAO/MAO60%3.血清促胃泌素與胃酸成正比,促胃泌素瘤時兩者均升高。,41,4.X線氣鋇雙重造影 （直接和間接征象）直接征象：龕影（凸出與輪廓之外、 環(huán)堤、皺襞集中）確診。間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹、 球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡提示。,42,43,輔助檢查,5. 胃鏡檢查和粘膜活檢（首選） 不僅可以觀察、攝影和活檢，還可克服x線的弊端（發(fā)現(xiàn)淺小的潰瘍、畸形的確認(rèn)、出血的病因、潰瘍的性質(zhì)、炎癥等） 鏡下分期活動期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S,44,鑒別診斷,功能性消化不良（FD)有消化不良（包括潰瘍）的癥狀， X線和（或）胃鏡未見器質(zhì)性改變。慢性膽囊炎和膽石癥典型的膽囊炎特點(diǎn)：與油膩食有關(guān)、右上腹痛、 背部放散、發(fā)熱黃疸等，超聲和ERCP鑒別。,45,鑒別診斷,3. 胃癌必須依賴X線和內(nèi)鏡加活檢確診 惡性潰瘍的特點(diǎn)：龕影位于腔內(nèi)形狀不規(guī)則，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，黏膜皺襞融合中斷；內(nèi)鏡下底凹凸不平，表面污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。 懷疑惡性潰瘍的處理： 加強(qiáng)隨訪、短期復(fù)查內(nèi)鏡和活檢，不能依賴于強(qiáng)力抑酸藥物的效果。,46,4.促胃泌素瘤Zollinger-Ellison syndrom 胰島非細(xì)胞腫瘤特點(diǎn)：非典型部位；難治性潰瘍；高 胃酸分泌和空腹血清促胃泌素 200pg/ml(常500pg/ml)升高。,47,并發(fā)癥,出血、穿孔、幽門梗阻和癌變一、出血：上消化道出血最常見的原因（所有病因的50%）PU患者中有15-25%并發(fā)出血15-25%以上患者以出血為首發(fā)表現(xiàn),48,并發(fā)癥,一、出血：50-100ml出現(xiàn)黑糞、1000ml循環(huán)障礙， 半小時內(nèi) 1500ml休克第一次出血后約40%的患者可以復(fù)發(fā)易為NSAID誘發(fā)，NSAID相關(guān)潰瘍可毫無癥狀而突發(fā)出血,49,二、穿孔,穿孔的三種后果：彌漫性腹膜炎（游離穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎體征、氣腹征、肝濁消失，出血（10%）穿透性潰瘍（慢性穿孔），后壁，劇烈背痛，節(jié)律消失，頑固而持續(xù)，穿入胰腺淀粉酶增高瘺管（與空腔器官相通）,50,三、幽門梗阻（2-4%）,功能性幽門梗阻（急性）器質(zhì)性幽門梗阻（慢性） 表現(xiàn)：嘔吐、甚或隔夜宿食，吐后癥狀緩解；胃形、蠕動波、震水音、消瘦、營養(yǎng)差清晨胃內(nèi)有震水音、抽胃液量200ml者考慮之，應(yīng)行胃鏡檢查（X線？?。?DU或幽門 管潰瘍,51,四、癌變（GU）,潰瘍邊緣，1%以下慢性GU病史45歲以上潰瘍頑固不愈巨大潰瘍胃鏡復(fù)查、隨訪和活檢,52,治療,目的： 消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥 一、一般治療 生活規(guī)律起居有序、調(diào)整心態(tài)勞逸結(jié)合 牛奶豆?jié){好處多多、含鈣較高不宜多飲 濃茶咖啡煙酒藥物、適時適情適可而止,53,二、藥物治療,根除Hp治療抑制胃酸分泌治療保護(hù)胃粘膜治療NSAID潰瘍治療與預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,54,（一）、根除Hp的治療,三聯(lián)療法,55,（一）、根除Hp的治療,四聯(lián)療法：PPI、膠體鉍和兩種抗生素。 也可用H2RA代替PPI是否繼續(xù)治療： 單一治療1-2W， 嚴(yán)重者繼續(xù)抑酸2-4w,56,（一）、根除Hp的治療,確定Hp是否根除： 應(yīng)在治療完成后不少于4w后進(jìn)行,57,（一）、根除Hp的治療,其條件是： 大多數(shù)DU沒必要， 難治性或有并發(fā)癥的DU需要； GU治療后適當(dāng)時間復(fù)查胃鏡和確定Hp根除； 經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固性消化不良癥狀者。影響Hp根除的因素： 耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥的不良反應(yīng)、患者依從性差,58,（二）、抑制胃酸分泌,抗酸藥： 中和胃酸、保護(hù)粘膜，作為加強(qiáng)止痛 的輔助治療抗膽堿藥： 派侖西平（哌吡氮平），不理想促胃泌素受體拮抗劑： 丙谷胺，不理想,59,（二）、抑制胃酸分泌,抑酸藥：H2RA：西米（200mg）、雷尼（150mg） 、法莫 （ 20mg）、尼扎替?。?50mg）PPI: 可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 包括：奧美拉唑omeprazole（20mg）, 蘭索拉唑 lansoprazole（30mg）, 潘托拉唑 pantoprazole （40mg）, 雷貝拉唑rabeprazole（10mg), 埃索拉唑esoprazole,60,（三）、保護(hù)胃粘膜治療,硫糖鋁: 保護(hù)潰瘍面、促進(jìn)內(nèi)源性PG合成、刺激TGF分泌枸櫞酸鉍鉀： 硫糖鋁的作用、抗Hp；副作用：舌 苔發(fā)黑,61,（三）、保護(hù)胃粘膜治療,前列腺素類（米索前列醇，misoprostol）作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘 液和碳酸氫鹽的分泌、增加黏 膜血流；副作用：腹瀉、子宮收縮,62,（四）、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,暫?；驕p少NSAID的劑量不能暫?；驕p少者應(yīng)用PPI治療高危人群（PU病史、高齡、其他嚴(yán)重疾病者）應(yīng)用NSAID同時可預(yù)防性用藥，如米索前列醇、PPI等，但標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA不能預(yù)防？,63,（五）、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,預(yù)防的對象： 有并發(fā)癥的和難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)