精神障礙的癥狀學(xué)

華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)科徐金枝,精神障礙的癥狀學(xué),1,精 神 障 礙 的 癥 狀 學(xué),精神障礙是人類腦部受到各種不良因素影響,發(fā)生病理生理變化和功能損害，出現(xiàn)認知、情 感、意志和行為等精神活動異常。精神活動的異常通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等表現(xiàn)出來，稱之為精神癥狀。,2,常見的精神癥狀,一、感知覺障礙 感覺(sensation)是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生的對事物個別屬性的反映。知覺(perception)是一事物各種不同屬性反映到腦中進行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗，在腦中形成的整體印象。Disorders of sensation(感覺障礙)：多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和癔癥。 （1）Hyperesthesia（感覺過敏）：感受性增高，感 覺閾值降低， 多見于神經(jīng)癥，更年期綜合征。（2）Hypoesthesia(感覺減退)：感覺性降低，閾值增高，重時感覺缺失（anesthesia），見于抑郁，木僵等。（3）Senestopathia(內(nèi)感性不適、體感異常)：體內(nèi)產(chǎn)生的各種不適的異樣感（牽掛、擠壓，蟲爬等）。,3,2. Disturbance of perception(知覺障礙)（1）Illusion(錯覺)：對客觀事物歪曲的知覺。（2）Hallucination(幻覺)：是一種虛幻的知覺體驗，常與妄想并存。 Auditory hallucination(幻聽)：最常見的是言語性幻聽，常具有診斷意義。其中與情感不協(xié)調(diào)的有評論性幻聽，議論性幻聽和命令性幻聽。Visual hallucination(幻視)、Olfactory hallucination(幻嗅)、Gustatory hallucination(幻味)、Tactile hallucination(幻觸)、Visceral hallucination(內(nèi)臟幻覺)、Genuine hallucination(真性幻覺)、Pseudo hallucination(假性幻覺)為診斷精神分裂癥的重要癥狀學(xué)標準。,4,3Psychosensory disturbance(感知綜合障礙)：對客觀事物，個別屬性如大小、形狀，顏色、距離、空間位置等產(chǎn)生錯誤的感知。（1）Metamorphopsia(視物變形癥)：看到物體的形象比實際增大稱作視物顯大癥（macropsia）,視物比實際小稱為視物顯小癥（micropsia）.（2）空間知覺障礙：距離發(fā)生改變。（3）時間感知綜合障礙：時間的快慢不正確。（4）Derealization(非常實感)：周圍事物和環(huán)境感到發(fā)生了變化，變得不真實，見于抑郁癥、神經(jīng)癥和精神分裂癥。,5,二、思維障礙：1. 思維形式障礙：包括聯(lián)想和邏輯障礙。 Thinking(思維)是人類認識活動的最高形式，是人腦對客觀事物的間接概括的反映。通過言語和文字表達。（1） Flight of thought(思維奔逸)（2） Inhibition of thought(思維遲緩)（3）Poverty of thought(思維貧乏)（4）Loosening of association(思維散漫)（5）Splitting of thought(思維破裂)（6）Circumstantiality(病理性贅述)（7）Thought block(思維中斷)（8）Thought insertion(思維插入)、Forced thinking(強制性思維)（9）Thought hearing (思維化聲),6,（10）Diffusion of thought(思維擴散)（11）Symbolic thought(病理性象征性思維)（12）Neologism(語詞新作)（13）Paralogism thinking(邏輯倒錯性思維)（14）Obsessive idea(強迫觀念),7,2.思維內(nèi)容障礙：包括妄想、超價觀念和強迫觀念。,（1）Delusion(妄想)：病理性的歪曲信念，是病態(tài)的推理和判斷。特點如下：信念的內(nèi)容與事實不符，沒有客觀現(xiàn)實基礎(chǔ)，但患者堅信不移；妄想內(nèi)容均涉及患者本人，總是與個人利害有關(guān)；妄想具有個人獨特性；妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚的時代色彩。原發(fā)性妄想（primary delusion）特點為突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷、當前處境無關(guān)。原發(fā)性妄想對精神分裂癥的論斷具有重要意義。繼發(fā)性妄想（secondary delusion）是發(fā)生在其他病理心理基礎(chǔ)上的妄想。,8,1)Delusion of persecution(被害妄想)2)Delusion of reference(關(guān)系妄想)3)Delusion of physical influence(物理影響妄 想)4)Grandiose delusion(夸大妄想)5)Delusion of guilt(罪惡妄想)6)Hypochondriacal delusion(疑病妄想)7)Delusion of love(鐘情妄想)8)Delusion of jealousy(嫉妒妄想)9)Experience of being revealed(被洞悉感),9,（三）、超價觀念 Overvalued idea(超價觀念)是在意識中占主導(dǎo)地位的錯誤觀念，其發(fā)生一般均有事實根據(jù)。如狂熱的迷信觀念，堅信已故子女并未死去的觀念等。與妄想的區(qū)別在于，其形成有一定的性格基礎(chǔ)與現(xiàn)實基礎(chǔ)，內(nèi)容比較符合客觀實際或有強烈的情感需要。多見于人格障礙和心因性障礙。,10,注意（attention）是指個體的精神活動集中地指向于一定對象的過程。注意有被動注意和主動注意。,1.Hyperprosexia(注意增強)2.Aprosexia(注意煥散)3.Hypoprosexia(注意減退)4.Transference of attention(注意轉(zhuǎn)移)5.Narrowing of attention(注意狹窄),三、注意障礙,11,四、記憶障礙 記憶（memory）為既往事物經(jīng)驗的重視。包括識 記、保持、再認或回憶三個基本過程。1. Hypermnesia(記憶增強)2. Hypomnesia(記憶減退)3. Amnesia(遺忘癥) ：包括Anterograde amnesia（順行性 遺忘）、Retrograde amnesia(逆行性遺忘) 、 circumscribed amnesia(界限性遺忘)。4. Paramnesia(錯構(gòu))5. Confabulation(虛構(gòu)),12,五、智能障礙智能（intelligence）是一個復(fù)雜的綜合的精神活動功能。包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象能力等。智能障礙可分為精神發(fā)育遲滯及癡呆兩大類型。1. Mental retardation(精神發(fā)育遲滯):先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前（18歲以前），大腦的發(fā)育由于各種致病因素，如遺傳、感染、中毒、頭外傷、缺氧等。使大腦發(fā)育不良或受阻礙，智能發(fā)育停留在一定的階段。隨著年齡增長其智能明顯低于正常的同齡兒童。,13,2. Dementia(癡呆):涉及各種高級皮質(zhì)功能損害，后天獲得 的記憶、智能和人格的全面受損。具有器質(zhì)性腦病變基礎(chǔ)，病人意識清楚。表現(xiàn)為創(chuàng)造性思維受損，理解、判斷推理能力下降，記憶力、計算力下降，后天獲得的知識喪失，工作和學(xué)習(xí)能力下降或喪失，生活不能自理，伴有行為、精神癥狀，可分為全面性癡呆及部分性癡呆。即真性癡呆，多見于腦器質(zhì)性精神障礙。強烈的精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類似癡呆的表現(xiàn)，而大腦組織結(jié)構(gòu)無任何大器質(zhì)性損害，預(yù)后較好。在強烈的精神創(chuàng)傷后可產(chǎn)生一種類似癡呆的表現(xiàn)，而大腦組織結(jié)構(gòu)無任何器質(zhì)性損害，預(yù)后較好?？梢娪隈Y及反應(yīng)性精神障礙。,14,（1）Ganser syndrome(剛?cè)C合癥)：又稱心因性假性癡呆，對簡單問題近似而錯誤的回答，給人以故意做作或開玩笑的感覺。 （2） Puerilism(童樣癡呆)：行為幼稚、模擬幼兒的言行。（3）Depressive pseudodementia(抑郁性假性癡呆)：抑郁緩解后智能完全恢復(fù)。,15,六、定向力 Orientation(定向力)指一個人對時間、地點及人物，以及對自己本身狀態(tài)的認識能力。有周圍環(huán)境定向力，自我定向力。對環(huán)境或自身狀況的認識能力喪失或認識錯誤即稱為定向障礙（disorientation），多見于癥狀性精神病及腦器質(zhì)性精神病有意識障礙或嚴重癡呆時。定向障礙是意識障礙的一個重要標志。,16,七、情感障礙 Affect 和 Emotion（情感和情緒）都是指個體對客觀事物的態(tài)度和相應(yīng)的內(nèi)心體驗。 （一）情感性質(zhì)的改變有： 1.Elation(情感高漲)、Euphoria（欣快癥） 2. Depression(情緒低落) 3.Anxiety(焦慮 ) 4.Phobia(恐懼) （二）情感穩(wěn)定性的改變有： 1.情感不穩(wěn) 2.Apathy(情感淡漠) 3.Irritability(易激惹性) （三）情感協(xié)調(diào)改變有： 1.Parathymia（情感倒錯） 2.情感幼稚,17,八、意志障礙 意志（will）是指人們自覺地確定目標，并克服困難用自己的行動去實現(xiàn)目標的心理過程。在意志過程中，受意志支配和控制的行為稱作意志行為。 1. Hyperbulia（意志增強）2. Hypobulia（意志減弱）3. Abulia（意志缺乏）4. Ambitendency（矛盾意向）,18,九、行為障礙 （一）Psychomotor excitement（精神運動性興奮）（1）協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（2）不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮（二）Psychomotor inhibition（精神運動性抑制）（1）Stupor（木僵）（2）Cerea flexibility（蠟樣屈曲）（3）Mutiam（緘默證）（4）Negativism（違拗癥）（三）Stereotyped act（刻板動作）（四）Echopraxia（模仿動作）（五）Mannerism（作態(tài)）,19,十、意識障礙 意識（consciousness）是指患者對周圍環(huán)境及自身的認識和反應(yīng)能力。意識障礙時精神活動普遍抑制。 1.Drowsiness(嗜睡)2.Confusion(意識混濁)3. Sopor(昏睡)4. Coma(昏迷)5.Twilight state(朦朧狀態(tài))：意識清晰度降低有意識范圍的縮小或狹窄，可有相對正常的感知覺，協(xié)調(diào)連貫的復(fù)雜行為，有定向障礙，片斷的幻覺、錯覺、妄想，突然發(fā)生，突然中止，持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時，事后遺忘或部分遺忘。見于癲癇性精神障礙。,20,6.Delirium(譫妄狀態(tài))：意識清晰度降低，大量的幻覺、錯覺、幻視多見，幻覺的內(nèi)容多為生動而鮮明的形象性的情境，病人常產(chǎn)生緊張、恐懼，興奮不安，不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，片斷妄想。定向力障礙，自我定向力、環(huán)境定向力喪失。癥狀晝輕夜重，持續(xù)時間可數(shù)小時至數(shù)日，部分遺忘或全部遺忘。軀體疾病所致精神障礙多見。7.Oneiroid state(夢樣狀態(tài))：意識清晰度降低的同時伴有夢樣體驗。處于夢境與幻想中，與外界失去聯(lián)系，但外表好象清醒。對其幻想內(nèi)容過后并不完全遺忘，持續(xù)數(shù)日或數(shù)月。常見于感染中毒性精神障礙和癲癇性精神障礙。,21,十一、自知力 自知力（insight）又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對自已精神疾病的認識和判斷能力。作為判定病情輕重和疾病好轉(zhuǎn)程度的重要指標。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指標之一。,22,Schizophrenia(精神分裂癥)是一種常見的病因未明的精神病。多病起于青壯年，具有特征性的思維、知覺、情感和行為等多方面的障礙。一般無意識及智能障礙，常緩慢起病，病程遷延。,精 神 分 裂 癥,23,流行病學(xué) 總患病率（包括已愈和未愈者）城市為7.11，農(nóng)村為4.26，城市居民明顯高于農(nóng)村。1993年全國流調(diào)顯示終生患病率為6.55%，我國目前有近600萬人患病。女性患病率高于男性，是各類精神病中患病率最高的一種。國外也顯示發(fā)達國家的患病率高于發(fā)展中國家。成年人的終生患病率達1左右。,24,病因和發(fā)病機制(一) 遺傳因素：家系調(diào)查，孿生子和寄養(yǎng)子調(diào)查資料，證明遺傳因素在本病的發(fā)生中有一定的作用。發(fā)現(xiàn)本病患者近親中的患病率比一般居民中高數(shù)倍。與患者血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。單卵孿生的同病率比雙卵孿生一般高46倍。許多作者傾向于多基因遺傳：即病癥是由于幾對病理基因和環(huán)境因素共同起作用而起病。分子遺傳學(xué)的進展，提出本病的病理基因位于第5對染色體，但無一致公認的結(jié)果。(二) 神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)異常：CT和MRI的研究，發(fā)現(xiàn)約30-40精神分裂癥病人有腦室擴大或其他腦結(jié)構(gòu)異常。胼底體有明顯的發(fā)育異常。尸解也發(fā)現(xiàn)海馬、嗅外皮質(zhì)、額葉萎縮、PET也發(fā)現(xiàn)額葉功能低下。,25,(三) 神經(jīng)生化方面的異常：(1) 多巴胺（DA）假說：認為中樞DA功能亢進。苯丙胺和可卡因升高大腦神經(jīng)突觸間多胺的水平，產(chǎn)生幻覺和妄想。多宗研究提示血清高香酸（HVA，DA的主要代謝產(chǎn)物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高于對照組;PET研究發(fā)現(xiàn)紋狀體D2受體數(shù)量增加。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過阻斷DA受體發(fā)揮治療作用。(2) 氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。谷氨酸是皮層神經(jīng)元重要的興奮性遞質(zhì)?？咕癫∷幬锏淖饔脵C制之一就是增加中樞谷氨酸功能。(3) 5-羥色胺（5-HT）假說：精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關(guān)。非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)。(四) 子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷：研究發(fā)現(xiàn)，母孕期曾患病毒感染者及產(chǎn)科并發(fā)癥多的新生兒，成年后發(fā)生精神分裂癥的比例高于對照組。,26,（五） 神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說：英國對精神分裂癥的患者的成長記錄進行回顧。發(fā)現(xiàn)患者在童年期學(xué)會走、說話的時間均晚于正常兒童；同時有更多的言語問題和較差的運動協(xié)調(diào)能力。智商較低，更愿獨處，回避與其他兒童的交往。據(jù)此D.Weinberger和R.Murray提出了精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說：由于遺傳的因素和母孕期或圍產(chǎn)期損傷，在胚胎期大腦發(fā)育過程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常。其即刻應(yīng)并不顯著，但隨著進入青春期或成年早期，在外界環(huán)境因素的不良刺激下，會不可避免地出現(xiàn)精神分裂癥的病狀。（六） 社會心理因素：盡管有生物因素、遺傳因素，但心理社會因素在其病因?qū)W中具有一定的作用。精神分裂癥發(fā)病有精神因素者占40-80。當然目前沒有證據(jù)表明精神因素就是病因，但精神因素起到了誘發(fā)作用。,27,臨床表現(xiàn)(一) 感知覺障礙 最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見?；寐爟?nèi)容多半是爭論性的、評論性的，還可以以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來（幻觸、幻視、幻味、幻嗅）?；糜X體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，持續(xù)時間長，可支配的行為。,28,（二）思維聯(lián)想障礙1. 妄想：最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想、物理影響妄想。涉及的對象可以泛化。妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。2. 被動體驗：喪失了支配感，感到自己的身體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強加的被動體驗。3. 思維聯(lián)想障礙：分思維散漫、思維破裂、詞語新作。4. 思維貧乏：語量貧乏，缺乏主動言語。,29,（三） 情感障礙情感反應(yīng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，情感遲鈍或平淡，表情呆板，缺乏變化，語調(diào)很單調(diào)，對親人感情冷淡，情感倒錯。（四） 意志與行為障礙1. 意志減退：對前途毫不關(guān)心、沒有任何打算，活動減少，不知料理個人衛(wèi)生，終日無所事事，呆坐或臥床，意志倒錯。2. 緊張綜合癥：病人全身肌張力增高，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，木僵時以緘默、隨意運動減少或缺失。嚴重時保持固定姿勢、不語不動、不進飲食、不自動排便，對任何刺激不起反應(yīng)，可出現(xiàn)蠟樣屈曲、空氣枕頭?？梢酝蝗怀霈F(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。,30,臨床分型1. Paranoid type(偏執(zhí)型)：最常見發(fā)病年齡多在青壯年或中年（30歲以后），起病較緩慢。病初敏感多疑，漸發(fā)展成妄想，并有泛化趨勢，有幻覺和感知綜合障礙。情感、行為受幻覺或妄想支配，可有沖動行為。人格改變和精神衰退不明顯，治療效果較好。2. Catatonic type(緊張型)：起病較快，多在青、壯年發(fā)病，木僵狀態(tài)緊張綜合癥多見。肌肉緊張、蠟樣屈曲。緊張性木僵可與緊張性興奮交替出現(xiàn)，可自動緩解，治療效果好。此型發(fā)病逐年減少。3.Hebephrenic type(青春型): 較常見。多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快。思維內(nèi)容離奇，難發(fā)理解，思維破裂?？砂槠瑪嗟耐牒突糜X，情感障礙明顯，膚淺、不協(xié)調(diào)、喜怒無常、表情做作、扮弄鬼臉、傻笑、行為幼稚、愚蠢，常有興奮沖動行為，性欲、食欲、意向亢進。意向倒錯。病程發(fā)展較快，及時治療，效果較好。,31,4.Simplex type(單純型):較少見，青少年時期發(fā)病，起病緩慢，持續(xù)進行，早期類似神經(jīng)衰弱的癥狀；孤僻、被動、生活懶散和情感淡漠?；糜X妄想不明顯。發(fā)病早期常不被注意，誤認為思想不開朗或性格問題，經(jīng)過數(shù)年才被發(fā)現(xiàn)，易漏診，治療效果較差。5.其他類型：未分化型，衰退型、精神分裂癥后抑郁、殘留型。 陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。I 型精神分裂癥以陽性癥狀為特征，對抗精神癥藥物反應(yīng)良好，無認知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進；II 型精神分裂癥以陰性癥狀為主，對抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認識功能改變，預(yù)后差，腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒有特別變化；混合型精神分裂癥包括不符合I型和II型精神分裂癥的標準或同時符合的患者。陰性和陽性癥狀評定量表（）將生物學(xué)、現(xiàn)象學(xué)結(jié)合在一起，對治療藥物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。,32,診斷與鑒別診斷一、診斷中必須考慮的因素：起?。撼醮伟l(fā)病的年齡在青春期至歲之間。起病多較隱匿，急性起病者較少。前驅(qū)期癥狀：不尋常的行為，前驅(qū)期癥狀包括神經(jīng)衰弱癥狀如失眠、緊張性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、膽怯、情緒不好、執(zhí)拗、難于接 近、對抗性增強、與親人好友關(guān)系冷淡疏遠等，有些出現(xiàn)不可理解的行為特點和生活習(xí)慣的改變。癥狀學(xué)：Schneider 一級癥狀：爭論性幻聽；評論性幻聽；思維鳴響或思維回響；思維被擴散；思維被撤走；思維阻塞；思維插入；軀體被動體驗；情感被動體驗；沖動被動體驗及妄想知覺。,33,二、3中精神分裂癥診標準1. 癥狀標準：至少有下列項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另有規(guī)定：反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；明顯的思維松馳、思維破裂、言語不連貫，或思維 貧乏或思維內(nèi)容貧乏；思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷、或強制 性思維；被動、被控制，或被洞悉體驗；原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒 謬的妄想；思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；情感倒錯，或明顯的情感淡漠；緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；明顯的意志減退或缺乏。,34,2. 嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。3. 病程標準：（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。（2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4. 排除標準：排除器質(zhì)精神障礙及精神活動物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙 。尚未緩解的精神分裂病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。,35,5. DSM-4中精神分裂癥診斷標準（1）特征性癥狀：在一個月內(nèi)至少兩項下述癥狀： 妄想 幻覺 言語紊亂 明顯的行為紊亂緊張行為 陰性癥狀（情感平談、言語貧乏或意志減退）（2） 社交、職業(yè)功能失調(diào)（3） 持續(xù)時間：癥狀連續(xù)存在至少六個月（4）排除分裂情感性障礙和心境障礙（5）排除物質(zhì)使用、軀體情況所致的精神障礙（6）與全面發(fā)育障礙的關(guān)系，存在至少一個月，突出的妄想或幻覺時才附加精神分裂癥的診斷。,36,三、鑒別診斷：精神分裂癥是依靠排除法做了的診斷1、 腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙：癲癇、顱內(nèi)感染、腦腫瘤和某些軀體疾病及藥物中毒，都可引起類似精神分裂癥和表現(xiàn)，如幻覺和被害妄想。有意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻