靜脈輸液管理

規(guī)范靜脈治療 保障患者安全,1,2,靜脈輸液工具的種類、選擇及維護,靜脈輸液,靜脈輸液行業(yè)標準,總結(jié),3,4,行業(yè)標準：在全國某個行業(yè)范圍內(nèi)統(tǒng)一的標準。行業(yè)標準由國務院有關(guān)行政主管部門制定，并報國務院標準化行政主管部門備案。當同一內(nèi)容的國家標準公布后，則該內(nèi)容的行業(yè)標準即行廢止。行業(yè)標準分類：行業(yè)標準分為強制性標準和推薦性標準。推薦性行業(yè)標準的代號是在強制性行業(yè)標準代號后面加“/T”，例如農(nóng)業(yè)行業(yè)的推薦性行業(yè)標準代號是NY/T。ws:衛(wèi)生行業(yè)代號,5,本標準主要內(nèi)容,1、范圍2、規(guī)范性引用文件3、術(shù)語和定義4、縮略語5、基本要求6、操作程序7、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8、職業(yè)防護,6,靜脈輸液的原理及目的原理：輸液系統(tǒng)內(nèi)壓(大氣壓和液體靜壓)人體靜脈壓目的：補充水分及電解質(zhì)、 增加循環(huán)血量、改善微循環(huán)、供 給營養(yǎng)物質(zhì)、輸入藥物，治療疾病。靜脈輸液的常用溶液1.晶體溶液：維持細胞內(nèi)外水分的相對平衡，有效糾正體液及 電解質(zhì)平衡常用晶體溶液：葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、堿性溶液、高滲溶液2.膠體溶液：在血管內(nèi)存留時間長，能有效維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓 常用膠體溶液：右旋糖酐溶液、代血漿、血液制品,靜脈輸液,7,靜脈輸液,靜脈輸液的原則1.原則：先晶后膠、先鹽后糖、寧酸勿堿2.補鉀“四不宜”（1）不宜過濃：濃度不超過40mmol/L（2）不宜過多：補鉀量為6080mmol/d（3）不宜過快：不超過2040mmol/h（4）不宜過早：見尿量增加到40ml/h或500ml/d后補鉀常用輸液部位1.部位：周圍淺靜脈 、頭皮靜脈 、鎖骨下靜脈和頸外靜脈2.選擇穿刺部位時應注意的問題1) 老年人和兒童避開易活動或凸起的靜脈2) 避開皮膚表面有感染、滲出的部位3) 避免使用血管透析的端口或瘺管的端口4) 長期輸液，應注意有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈 ，應從遠心端靜脈開始，逐漸向近心端使用,8,靜脈輸液,常見輸液反應及護理,1、發(fā)熱反應2、循環(huán)負荷過重3、靜脈炎4、空氣栓塞,9, 鋼針 2-4 Heeds 傳統(tǒng)套管針（PIV） 7296 Hours 中線導管（Midline） 2-4 Weeds 急性期使用的中心靜脈導管（ACVC）2-4 Weeds 隧道型中心靜脈導管（TCVC） 2-4 Weeds 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管（PICC） 5Day1Year 完全植入型輸液港（PORT） 超過1Year - 經(jīng)由胸部或手臂埋植,外周靜脈輸液工具,中心靜脈輸液工具,靜脈輸液工具的種類,10,種類,靜脈輸液工具的種類,11,滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小 風險最小,INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。,靜脈輸液工具的選擇,12,在靜脈輸液前，應考慮到藥物對血管的損害因素： 1、藥物的pH值。 2、液體的滲透壓。 3、是否是強刺激、強灼傷類藥物。,靜脈輸液工具的選擇,13,藥物的評估,滲透壓正常人體血漿滲透壓：280-290高滲性液體：藥液滲透壓340臨床常見：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS所有高滲藥物都應使用中心靜脈器材完成輸液,靜脈輸液工具的選擇,14,藥物的評估,PH值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之間為中性液體，對血管內(nèi)膜刺激性最小PH 9為堿性，PH4為酸性臨床常見：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑高刺激性、發(fā)皰性藥物也應選用中心靜脈器材輸液,靜脈輸液工具的選擇,15,常見藥物的PH值,鉀 4.0異丙嗪 4.0多巴胺 2.5-4.5萬古霉素 2.5-4.5,靜脈輸液工具的選擇,16,獲得醫(yī)生藥物治療方案24H內(nèi),藥物滲透壓,藥物PH值,由責任護士根據(jù)下面路徑評估確定靜脈治療方案,靜脈治療時間,靜脈治療時間,在中心靜脈輸液完成靜脈治療,在外周靜脈輸液完成靜脈治療,小于240mosm/l,6-8,小于6,大于360mosm/l,240-360mosm/l,大于8,鋼針,4h-96h,留置針,96h以上,PICC,CVC導管,小于1年,小于7天,小于4h,靜脈輸液工具的種類,17,靜脈輸液工具的維護,靜脈套管針:嚴格無菌操作保持穿刺點無菌，以透明敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥，粘性喪失或被污染時及時更換。嚴密觀察穿刺部位，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或沿走向出現(xiàn)條索狀 紅 線，提示 有 靜脈炎的發(fā)生，應拔出留置針，進行相應的處理。輸入刺激性藥物前后需用生理鹽水沖管，避免刺激局部血管。輸液完畢后正壓封管，以免堵管或有血栓形成。更換穿刺部位時應選擇對側(cè)手臂或不同的靜脈。輸液過程中注意保護輸液側(cè)肢體，盡量避免肢體下垂，以免造成回血堵塞導管,如果發(fā)生導 管 堵塞，應拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免將管內(nèi)的血凝塊推進血管內(nèi)引起栓塞。每次輸液前、后檢查穿刺部位，詢問患者有無不適，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。靜脈留置時間為72-96小時。定期更換血管內(nèi)導管是一種被推薦的預防靜脈炎的方法。研究顯 示，外周短導管置入時間72H發(fā)生血栓性靜脈炎和導管細菌定植的發(fā)生率會增加。然而，靜 脈炎的發(fā)生率在置管72H內(nèi)和96H內(nèi)卻沒有明顯的不同。因此，短期外周短導管都會在72-96H 更換1次以減少感染的發(fā)生和患者因靜脈炎而導致的不適。,18,中心靜脈導管：頸靜脈或鎖骨下靜脈置管：在置管后24h均需第一次更換，有污染、松脫、破損、出汗、滲血滲液時隨時更換。常規(guī)膜類敷料每周更換2次。更換敷料時自下而上揭除貼膜，防止導管脫出，手不可觸及膜下皮膚及導管，消毒范圍大 于敷料面積，消毒后待干。貼膜時應用無張力貼合，避免有氣泡縫隙。輸液器及輸液裝置24小時更換，三通接頭，肝素帽一旦取下不可再用。輸血裝置及過濾器每4h更換一次（指南推薦）。CVP測壓裝置禁止輸注糖、脂肪乳、營養(yǎng)類液體等，保持無菌情況下72小時更換連續(xù)輸注時更換輸液器前，先抽回血再用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管切記不可用小于10ml 注射器沖管，易引起導管破裂。,靜脈輸液工具的維護,19,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）： 更換接頭 沖管與封管 更換敷貼 健康宣教,靜脈輸液工具的維護,20,靜脈輸液工具的維護,輸液港：,21,靜脈輸液治療中的職業(yè)暴露與預防,在靜脈輸液治療中，常見的職業(yè)危害是發(fā)生血源性傳染疾病，其中以人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）的危害最大，發(fā)生的原因主要是血液暴露及發(fā)生針刺傷。一旦發(fā)生不僅危害護士的健康，同時會對其整個家庭造成極大的傷害。因此要通過教育宣傳普及標準預防的知識，減少護士職業(yè)暴露機會。標準預防原則包括將所有患者的體液及血液都視為有傳染性，接觸時必須采取個人防護，包括洗手、戴手套、防滲透性的口罩和防護眼罩，穿戴有防滲透性的隔離衣或圍裙5。同時，在穿刺時選擇具有被動或主動安全裝置的靜脈穿刺工具及無針系統(tǒng)，以防止針刺傷的發(fā)生。,22,患者，女性，32歲，因“車禍4小時余”入院，檢查： BP7440mmHg,心率150次分，呼吸37次分，SaO296,T36.0,患者煩躁不安，四肢冰冷，血管不充盈。醫(yī)囑：同型紅細胞懸液400mlIVST 聚明膠肽500mlIVST 平衡液1000mlIVST 0.9NS500mlIVST 0.9NS30ml多巴胺200mgIVST,病例題,23,該病人應該選擇幾條通路？選用何種血管通道器材？為什么？,提問,24,應該選擇兩條靜脈：一條選用外周靜脈輸液器材，用于同型紅細胞懸液組。因為輸血不能與其他藥液混合另一條選用中心靜脈輸液器材，因為病人病情重，外周血管不充盈，使用的藥液種類多，聚明膠肽屬于高滲溶液，多巴胺是屬于發(fā)泡性藥物，中心靜脈輸液器材導管的末端到達上腔靜脈,而上腔靜脈的回血流量是最快的。,病例分析,25,肝素鈉配置建議:濃度為100u/ml用于PORT、置管濃度為0-10U/ml用于PICC、CVC、靜脈留置針,封管液如何配置,26,隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，靜脈治療的工具及穿刺的方式發(fā)生了很大的改變，為了