靜脈輸液管理

規(guī)范靜脈治療 保障患者安全,1,2,靜脈輸液工具的種類、選擇及維護(hù),靜脈輸液,靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),總結(jié),3,4,行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：在全國(guó)某個(gè)行業(yè)范圍內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院有關(guān)行政主管部門制定，并報(bào)國(guó)務(wù)院標(biāo)準(zhǔn)化行政主管部門備案。當(dāng)同一內(nèi)容的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)公布后，則該內(nèi)容的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即行廢止。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)分類：行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)分為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和推薦性標(biāo)準(zhǔn)。推薦性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的代號(hào)是在強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)后面加“/T”，例如農(nóng)業(yè)行業(yè)的推薦性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)是NY/T。ws:衛(wèi)生行業(yè)代號(hào),5,本標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容,1、范圍2、規(guī)范性引用文件3、術(shù)語(yǔ)和定義4、縮略語(yǔ)5、基本要求6、操作程序7、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8、職業(yè)防護(hù),6,靜脈輸液的原理及目的原理：輸液系統(tǒng)內(nèi)壓(大氣壓和液體靜壓)人體靜脈壓目的：補(bǔ)充水分及電解質(zhì)、 增加循環(huán)血量、改善微循環(huán)、供 給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、輸入藥物，治療疾病。靜脈輸液的常用溶液1.晶體溶液：維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對(duì)平衡，有效糾正體液及 電解質(zhì)平衡常用晶體溶液：葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、堿性溶液、高滲溶液2.膠體溶液：在血管內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，能有效維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓 常用膠體溶液：右旋糖酐溶液、代血漿、血液制品,靜脈輸液,7,靜脈輸液,靜脈輸液的原則1.原則：先晶后膠、先鹽后糖、寧酸勿堿2.補(bǔ)鉀“四不宜”（1）不宜過(guò)濃：濃度不超過(guò)40mmol/L（2）不宜過(guò)多：補(bǔ)鉀量為6080mmol/d（3）不宜過(guò)快：不超過(guò)2040mmol/h（4）不宜過(guò)早：見(jiàn)尿量增加到40ml/h或500ml/d后補(bǔ)鉀常用輸液部位1.部位：周圍淺靜脈 、頭皮靜脈 、鎖骨下靜脈和頸外靜脈2.選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1) 老年人和兒童避開(kāi)易活動(dòng)或凸起的靜脈2) 避開(kāi)皮膚表面有感染、滲出的部位3) 避免使用血管透析的端口或瘺管的端口4) 長(zhǎng)期輸液，應(yīng)注意有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈 ，應(yīng)從遠(yuǎn)心端靜脈開(kāi)始，逐漸向近心端使用,8,靜脈輸液,常見(jiàn)輸液反應(yīng)及護(hù)理,1、發(fā)熱反應(yīng)2、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重3、靜脈炎4、空氣栓塞,9, 鋼針 2-4 Heeds 傳統(tǒng)套管針（PIV） 7296 Hours 中線導(dǎo)管（Midline） 2-4 Weeds 急性期使用的中心靜脈導(dǎo)管（ACVC）2-4 Weeds 隧道型中心靜脈導(dǎo)管（TCVC） 2-4 Weeds 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 5Day1Year 完全植入型輸液港（PORT） 超過(guò)1Year - 經(jīng)由胸部或手臂埋植,外周靜脈輸液工具,中心靜脈輸液工具,靜脈輸液工具的種類,10,種類,靜脈輸液工具的種類,11,滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小,INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。,靜脈輸液工具的選擇,12,在靜脈輸液前，應(yīng)考慮到藥物對(duì)血管的損害因素： 1、藥物的pH值。 2、液體的滲透壓。 3、是否是強(qiáng)刺激、強(qiáng)灼傷類藥物。,靜脈輸液工具的選擇,13,藥物的評(píng)估,滲透壓正常人體血漿滲透壓：280-290高滲性液體：藥液滲透壓340臨床常見(jiàn)：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS所有高滲藥物都應(yīng)使用中心靜脈器材完成輸液,靜脈輸液工具的選擇,14,藥物的評(píng)估,PH值正常人血液的PH值=7.35-7.45PH在6-8之間為中性液體，對(duì)血管內(nèi)膜刺激性最小PH 9為堿性，PH4為酸性臨床常見(jiàn)：化療藥、多巴胺、鉀制劑、鈣制劑高刺激性、發(fā)皰性藥物也應(yīng)選用中心靜脈器材輸液,靜脈輸液工具的選擇,15,常見(jiàn)藥物的PH值,鉀 4.0異丙嗪 4.0多巴胺 2.5-4.5萬(wàn)古霉素 2.5-4.5,靜脈輸液工具的選擇,16,獲得醫(yī)生藥物治療方案24H內(nèi),藥物滲透壓,藥物PH值,由責(zé)任護(hù)士根據(jù)下面路徑評(píng)估確定靜脈治療方案,靜脈治療時(shí)間,靜脈治療時(shí)間,在中心靜脈輸液完成靜脈治療,在外周靜脈輸液完成靜脈治療,小于240mosm/l,6-8,小于6,大于360mosm/l,240-360mosm/l,大于8,鋼針,4h-96h,留置針,96h以上,PICC,CVC導(dǎo)管,小于1年,小于7天,小于4h,靜脈輸液工具的種類,17,靜脈輸液工具的維護(hù),靜脈套管針:嚴(yán)格無(wú)菌操作保持穿刺點(diǎn)無(wú)菌，以透明敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥，粘性喪失或被污染時(shí)及時(shí)更換。嚴(yán)密觀察穿刺部位，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或沿走向出現(xiàn)條索狀 紅 線，提示 有 靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)拔出留置針，進(jìn)行相應(yīng)的處理。輸入刺激性藥物前后需用生理鹽水沖管，避免刺激局部血管。輸液完畢后正壓封管，以免堵管或有血栓形成。更換穿刺部位時(shí)應(yīng)選擇對(duì)側(cè)手臂或不同的靜脈。輸液過(guò)程中注意保護(hù)輸液側(cè)肢體，盡量避免肢體下垂，以免造成回血堵塞導(dǎo)管,如果發(fā)生導(dǎo) 管 堵塞，應(yīng)拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免將管內(nèi)的血凝塊推進(jìn)血管內(nèi)引起栓塞。每次輸液前、后檢查穿刺部位，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。靜脈留置時(shí)間為72-96小時(shí)。定期更換血管內(nèi)導(dǎo)管是一種被推薦的預(yù)防靜脈炎的方法。研究顯 示，外周短導(dǎo)管置入時(shí)間72H發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會(huì)增加。然而，靜 脈炎的發(fā)生率在置管72H內(nèi)和96H內(nèi)卻沒(méi)有明顯的不同。因此，短期外周短導(dǎo)管都會(huì)在72-96H 更換1次以減少感染的發(fā)生和患者因靜脈炎而導(dǎo)致的不適。,18,中心靜脈導(dǎo)管：頸靜脈或鎖骨下靜脈置管：在置管后24h均需第一次更換，有污染、松脫、破損、出汗、滲血滲液時(shí)隨時(shí)更換。常規(guī)膜類敷料每周更換2次。更換敷料時(shí)自下而上揭除貼膜，防止導(dǎo)管脫出，手不可觸及膜下皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍大 于敷料面積，消毒后待干。貼膜時(shí)應(yīng)用無(wú)張力貼合，避免有氣泡縫隙。輸液器及輸液裝置24小時(shí)更換，三通接頭，肝素帽一旦取下不可再用。輸血裝置及過(guò)濾器每4h更換一次（指南推薦）。CVP測(cè)壓裝置禁止輸注糖、脂肪乳、營(yíng)養(yǎng)類液體等，保持無(wú)菌情況下72小時(shí)更換連續(xù)輸注時(shí)更換輸液器前，先抽回血再用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管切記不可用小于10ml 注射器沖管，易引起導(dǎo)管破裂。,靜脈輸液工具的維護(hù),19,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）： 更換接頭 沖管與封管 更換敷貼 健康宣教,靜脈輸液工具的維護(hù),20,靜脈輸液工具的維護(hù),輸液港：,21,靜脈輸液治療中的職業(yè)暴露與預(yù)防,在靜脈輸液治療中，常見(jiàn)的職業(yè)危害是發(fā)生血源性傳染疾病，其中以人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）的危害最大，發(fā)生的原因主要是血液暴露及發(fā)生針刺傷。一旦發(fā)生不僅危害護(hù)士的健康，同時(shí)會(huì)對(duì)其整個(gè)家庭造成極大的傷害。因此要通過(guò)教育宣傳普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的知識(shí)，減少護(hù)士職業(yè)暴露機(jī)會(huì)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則包括將所有患者的體液及血液都視為有傳染性，接觸時(shí)必須采取個(gè)人防護(hù)，包括洗手、戴手套、防滲透性的口罩和防護(hù)眼罩，穿戴有防滲透性的隔離衣或圍裙5。同時(shí)，在穿刺時(shí)選擇具有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的靜脈穿刺工具及無(wú)針系統(tǒng)，以防止針刺傷的發(fā)生。,22,患者，女性，32歲，因“車禍4小時(shí)余”入院，檢查： BP7440mmHg,心率150次分，呼吸37次分，SaO296,T36.0,患者煩躁不安，四肢冰冷，血管不充盈。醫(yī)囑：同型紅細(xì)胞懸液400mlIVST 聚明膠肽500mlIVST 平衡液1000mlIVST 0.9NS500mlIVST 0.9NS30ml多巴胺200mgIVST,病例題,23,該病人應(yīng)該選擇幾條通路？選用何種血管通道器材？為什么？,提問(wèn),24,應(yīng)該選擇兩條靜脈：一條選用外周靜脈輸液器材，用于同型紅細(xì)胞懸液組。因?yàn)檩斞荒芘c其他藥液混合另一條選用中心靜脈輸液器材，因?yàn)椴∪瞬∏橹兀庵苎懿怀溆?，使用的藥液種類多，聚明膠肽屬于高滲溶液，多巴胺是屬于發(fā)泡性藥物，中心靜脈輸液器材導(dǎo)管的末端到達(dá)上腔靜脈,而上腔靜脈的回血流量是最快的。,病例分析,25,肝素鈉配置建議:濃度為100u/ml用于PORT、置管濃度為0-10U/ml用于PICC、CVC、靜脈留置針,封管液如何配置,26,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，靜脈治療的工具及穿刺的方式發(fā)生了很大的改變，為了