氣管切開(kāi)查房

氣管切開(kāi)護(hù)理查房,十六病區(qū)邵洋洋,1,前 言,由于氣管切開(kāi)可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開(kāi)后患者喪失了吸入氣的濕化和過(guò)濾功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開(kāi)本身就容易導(dǎo)致肺部感染 。【1】,氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物 ，以利于肺部感染的控制?！?】,【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及對(duì)策J中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，2：99100【2】胡婧顱腦損傷氣管切開(kāi)患者肺部感染的原因及護(hù)理對(duì)策J北方藥學(xué)，2012，9(9)：114115【3】許立民 ，孔磊 ，盤曉榮 ，等.氣管切開(kāi)患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 ，2011，21(24) ：5287-5290,有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9-88.3,氣管切開(kāi)可導(dǎo)致各種細(xì)菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部加之患者自身機(jī)體抵抗能力的嚴(yán)重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生。【2】,2,一.氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,二.患者資料,三.護(hù)理,四.多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制,目 錄,3,氣管切開(kāi)是切開(kāi)氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無(wú)效的病人。,氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,4,氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,5,1.呼吸調(diào)節(jié)功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收縮、 舒張，調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能 粘液、纖毛協(xié)同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對(duì)機(jī)械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對(duì)化學(xué)性刺激較敏感。,氣管支氣管主要生理功能,氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,6,保持呼吸道通暢，保證有效通氣。,氣管切開(kāi)的目的,咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開(kāi)。,氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,7,1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。,適應(yīng)證,2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。,3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。,氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,8,氣切術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,出血,皮下氣腫,傷口感染,內(nèi)套管阻塞,脫管,縱膈氣腫和氣胸,氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,9,人工氣道對(duì)病人的影響,干擾正常的抵抗力，導(dǎo)致下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制,氣管切開(kāi)的知識(shí)介紹,10,患者病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,患者馬連蘭，39床，女性51歲。住院號(hào)24595 ID號(hào)90337182。于2016-7-31因“心肺腦復(fù)蘇后，氣管切開(kāi)術(shù)后，肺部感染”入院，患者由平車推入病房，神志模糊，呼吸平穩(wěn)，Braden評(píng)分14分，BI評(píng)分0分，自理能力完全依賴，患者住院跌倒墜床評(píng)分7分，危險(xiǎn)度3度，Autar評(píng)分12分，屬中危風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，帶入胃管一根，置入長(zhǎng)度為50cm，氣管切開(kāi)導(dǎo)管在位，四肢肌力2級(jí)，四肢肌張力高，聽(tīng)診兩肺呼吸音粗，入院后予抗炎止咳治療，氣道持續(xù)濕化，按需吸痰，予消毒氣管套管,每?jī)尚r(shí)翻身一次。,患者資料,11,否認(rèn)高血壓，糖尿病病史，否認(rèn)“傷寒，肝炎，結(jié)核”等傳染病史，曾因子宮肌瘤切除治療，有肺栓塞缺血缺氧腦病。,患者于五年前子宮手術(shù)后肺栓塞，缺血，缺氧腦病，心肺腦復(fù)蘇，予氣管切開(kāi)。兩天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰。無(wú)痰中帶血，無(wú)呼吸困難，伴低熱，無(wú)明顯體重下降，予抗炎對(duì)癥治療，效果欠佳，診斷為：1、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后；2、氣管切開(kāi)術(shù)后；3、肺部感染，收住院治療。,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。,家族史,否認(rèn)家族性傳染病遺傳病史。,四史,患者資料,12,大小便失禁,鼻飼流質(zhì),正常,生活不能自理，完全依賴他人,無(wú)煙酒等不良嗜好,患者資料,13,T 36.4 P 76次/分 R 18次/分 Bp 140/90 Hg，患者神志模糊，營(yíng)養(yǎng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，聽(tīng)診兩肺呼吸音濁，可聞及干濕啰音，四肢肌力1級(jí)，四肢肌張力增強(qiáng)。?？茩z查：鼻 ：鼻中隔左偏，雙下鼻甲肥大，收斂差。頸：肌張力增強(qiáng)，頸前氣管切開(kāi)套管在位。 輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)快。痰培養(yǎng)：多重耐藥菌感染（大腸埃希菌，銅綠假單胞菌）。CT示：腦動(dòng)脈硬化，腦萎縮，兩肺紋理見(jiàn)條索片絮影考慮感染性病變，膽囊結(jié)石，右腎小囊腫。彩超示：膽囊炎，膽囊結(jié)石。血生化示：總膽紅素：68.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶839U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1101U/L，堿性磷酸酶971U/L,乳酸脫氫酶706U/L,鉀3.42mmol/L,凝血酶時(shí)間9.4s,lin,體格檢查,患者資料,14,2,清理呼吸道無(wú)效（與痰多、粘稠有關(guān)）,3,4,氣體交換障礙（與肺部感染有關(guān)）,意識(shí)障礙（與腦缺血缺氧有關(guān)）,護(hù)理診斷,1,有窒息的危險(xiǎn)（與肺部感染，痰液粘稠有關(guān)）,6,自理能力缺陷（與意識(shí)障礙有關(guān)）,5,有管道滑脫的危險(xiǎn)（與留置胃管有關(guān)）,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床，胃管、氣管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)）,7,護(hù)理,15,2,分泌物及時(shí)排出，氣道通暢,3,4,滿足所需熱卡,皮膚完整,護(hù)理目標(biāo),1,盡量減少語(yǔ)言溝通障礙，選擇其他的有效溝通方式,6,不出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥,5,不發(fā)生誤吸,護(hù)理,16,保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度5060；,1,2,3,護(hù)理措施,保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽;,做好基礎(chǔ)護(hù)理。每2h翻身、叩背1次，保持床單元清潔，平整，防止有褶皺易形成壓瘡；,吸痰護(hù)理。及時(shí)清除氣管切開(kāi)處的分泌物，吸痰時(shí)應(yīng)遵循無(wú)菌原則，選擇合適的吸痰管，將吸痰管反折無(wú)負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處，松開(kāi)反折部分控制負(fù)壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出。吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s次，總吸痰時(shí)間不超過(guò)3 min;,注意觀察痰液的量及性質(zhì)。如痰液量明顯增加或痰變粘稠等，應(yīng)考慮感染加重的可能;,4,5,護(hù)理,17,霧化吸入。（普米克+博利康尼+愛(ài)全樂(lè)/富露施交替使用）采用氧氣霧化吸入法，進(jìn)行霧化吸入同時(shí)進(jìn)行吸氧，對(duì)呼吸道刺激小。霧化吸入濕潤(rùn)氣道，同時(shí)叩打病人后背，然后吸痰,效果更好;,6,7,護(hù)理措施,密切觀察病情變化 。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是患者的血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化。,妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用約束帶。,8,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生。,9,護(hù)理,18,10,11,口腔護(hù)理，2次/d.(口腔的細(xì)菌有被送到肺部，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)）,遵醫(yī)囑合理使用抗生素,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身免疫力。鼻飼康全力營(yíng)養(yǎng)液1000ml/d,定期遵醫(yī)囑輸注白蛋白。,嚴(yán)密觀察口腔黏膜、糞便、尿液、痰液的性狀，及時(shí)留取可疑標(biāo)本送檢。,12,13,護(hù)理措施,護(hù)理,19,氣切護(hù)理,1.氣切傷口護(hù)理。常規(guī)對(duì)切口進(jìn)行消毒護(hù)理3次d。切口局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔，換藥時(shí)注意觀察傷口有無(wú)出血、皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液浸漬應(yīng)立刻更換。室內(nèi)的急救設(shè)備除氧氣、吸引器之外還要配備定期消毒備用的氣管切開(kāi)包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時(shí)使用。,2.氣道濕化。霧化吸入+環(huán)境濕化（空氣濕化器）,3.嚴(yán)防氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班檢查固定有無(wú)松動(dòng)，固定松緊度以能穿過(guò)一指為宜。,護(hù)理,20,1.翻身吸痰時(shí)暫停鼻飼泵2.鼻飼前，確認(rèn)胃管在位，通暢3.鼻飼時(shí)，床頭抬高30454.定期抽胃殘留4h100ml暫停5.遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥：美常安2#，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊2#，tid。,防誤吸,護(hù)理,21,主 題,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制,22,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制,（一）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施,1.首選單間隔離，也可同種病源同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間，隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。,2.設(shè)立“藍(lán)色小手”接觸隔離標(biāo)志，并通報(bào)全科醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，以防耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?23,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制,3.減少人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診斷護(hù)理，包括護(hù)工和保潔工，MDRO感染病人診療安排在最后進(jìn)行。4.強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即洗手/或衛(wèi)生手消毒。5.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：診療護(hù)理病人時(shí)，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣；可能產(chǎn)生溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩。,24,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制,6.加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理：使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，每班用1000mg/L含氧消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進(jìn)行消毒處理；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒；不能專用的物品和輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過(guò)清洗和消毒處理。,25,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制,7.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理:銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均密封放置黃色垃圾袋中，集中處置。8.患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。9.臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時(shí))方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。10.凡有多重耐藥菌感染的病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)