氣管切開查房

氣管切開護理查房,十六病區(qū)邵洋洋,1,前 言,由于氣管切開可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開本身就容易導致肺部感染 ?！?】,氣管切開術后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應根據痰培養(yǎng)藥敏結果合理選用抗菌藥物 ，以利于肺部感染的控制?！?】,【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關因素分析及對策J中國實用神經疾病雜志，2008，2：99100【2】胡婧顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因及護理對策J北方藥學，2012，9(9)：114115【3】許立民 ，孔磊 ，盤曉榮 ，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預防治療J.中華醫(yī)院感染學雜志 ，2011，21(24) ：5287-5290,有文獻報道，氣管切開術后肺部感染發(fā)生率高達32.9-88.3,氣管切開可導致各種細菌直接經氣管切口人侵患者的支氣管與肺部加之患者自身機體抵抗能力的嚴重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生?！?】,2,一.氣管切開的知識介紹,二.患者資料,三.護理,四.多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制,目 錄,3,氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經氣管內插管無效的病人。,氣管切開的知識介紹,4,氣管切開的知識介紹,5,1.呼吸調節(jié)功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收縮、 舒張，調節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能 粘液、纖毛協同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經的傳入神經末梢氣管、支氣管對機械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對化學性刺激較敏感。,氣管支氣管主要生理功能,氣管切開的知識介紹,6,保持呼吸道通暢，保證有效通氣。,氣管切開的目的,咽喉部手術時為保持呼吸道通暢也常行預防性氣管切開。,氣管切開的知識介紹,7,1.深昏迷、顱內及周圍神經疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。,適應證,2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進行機械通氣。,3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經系統功能障礙，導致呼吸道阻塞。,氣管切開的知識介紹,8,氣切術后常見的并發(fā)癥,出血,皮下氣腫,傷口感染,內套管阻塞,脫管,縱膈氣腫和氣胸,氣管切開的知識介紹,9,人工氣道對病人的影響,干擾正常的抵抗力，導致下呼吸道感染的正常防御機制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語言交流，導致溝通障礙病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制,氣管切開的知識介紹,10,患者病情簡介,病情簡介,患者馬連蘭，39床，女性51歲。住院號24595 ID號90337182。于2016-7-31因“心肺腦復蘇后，氣管切開術后，肺部感染”入院，患者由平車推入病房，神志模糊，呼吸平穩(wěn)，Braden評分14分，BI評分0分，自理能力完全依賴，患者住院跌倒墜床評分7分，危險度3度，Autar評分12分，屬中危風險，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，帶入胃管一根，置入長度為50cm，氣管切開導管在位，四肢肌力2級，四肢肌張力高，聽診兩肺呼吸音粗，入院后予抗炎止咳治療，氣道持續(xù)濕化，按需吸痰，予消毒氣管套管,每兩小時翻身一次。,患者資料,11,否認高血壓，糖尿病病史，否認“傷寒，肝炎，結核”等傳染病史，曾因子宮肌瘤切除治療，有肺栓塞缺血缺氧腦病。,患者于五年前子宮手術后肺栓塞，缺血，缺氧腦病，心肺腦復蘇，予氣管切開。兩天前受涼后出現咳嗽，咳痰。無痰中帶血，無呼吸困難，伴低熱，無明顯體重下降，予抗炎對癥治療，效果欠佳，診斷為：1、心肺腦復蘇術后；2、氣管切開術后；3、肺部感染，收住院治療。,否認食物、藥物過敏史。,家族史,否認家族性傳染病遺傳病史。,四史,患者資料,12,大小便失禁,鼻飼流質,正常,生活不能自理，完全依賴他人,無煙酒等不良嗜好,患者資料,13,T 36.4 P 76次/分 R 18次/分 Bp 140/90 Hg，患者神志模糊，營養(yǎng)正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，聽診兩肺呼吸音濁，可聞及干濕啰音，四肢肌力1級，四肢肌張力增強。?？茩z查：鼻 ：鼻中隔左偏，雙下鼻甲肥大，收斂差。頸：肌張力增強，頸前氣管切開套管在位。 輔助檢查：心電圖示：竇性心動過快。痰培養(yǎng)：多重耐藥菌感染（大腸埃希菌，銅綠假單胞菌）。CT示：腦動脈硬化，腦萎縮，兩肺紋理見條索片絮影考慮感染性病變，膽囊結石，右腎小囊腫。彩超示：膽囊炎，膽囊結石。血生化示：總膽紅素：68.7umol/L,谷丙轉氨酶839U/L，谷草轉氨酶1101U/L，堿性磷酸酶971U/L,乳酸脫氫酶706U/L,鉀3.42mmol/L,凝血酶時間9.4s,lin,體格檢查,患者資料,14,2,清理呼吸道無效（與痰多、粘稠有關）,3,4,氣體交換障礙（與肺部感染有關）,意識障礙（與腦缺血缺氧有關）,護理診斷,1,有窒息的危險（與肺部感染，痰液粘稠有關）,6,自理能力缺陷（與意識障礙有關）,5,有管道滑脫的危險（與留置胃管有關）,有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床，胃管、氣管留置時間過長有關）,7,護理,15,2,分泌物及時排出，氣道通暢,3,4,滿足所需熱卡,皮膚完整,護理目標,1,盡量減少語言溝通障礙，選擇其他的有效溝通方式,6,不出現護理并發(fā)癥,5,不發(fā)生誤吸,護理,16,保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度5060；,1,2,3,護理措施,保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽;,做好基礎護理。每2h翻身、叩背1次，保持床單元清潔，平整，防止有褶皺易形成壓瘡；,吸痰護理。及時清除氣管切開處的分泌物，吸痰時應遵循無菌原則，選擇合適的吸痰管，將吸痰管反折無負壓下插入氣管內15-17cm處，松開反折部分控制負壓，邊吸邊旋轉式上提直至退出。吸痰時間不超過15 s次，總吸痰時間不超過3 min;,注意觀察痰液的量及性質。如痰液量明顯增加或痰變粘稠等，應考慮感染加重的可能;,4,5,護理,17,霧化吸入。（普米克+博利康尼+愛全樂/富露施交替使用）采用氧氣霧化吸入法，進行霧化吸入同時進行吸氧，對呼吸道刺激小。霧化吸入濕潤氣道，同時叩打病人后背，然后吸痰,效果更好;,6,7,護理措施,密切觀察病情變化 。嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征，尤其是患者的血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化。,妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用約束帶。,8,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染。加強手衛(wèi)生。,9,護理,18,10,11,口腔護理，2次/d.(口腔的細菌有被送到肺部，增加肺部感染的風險）,遵醫(yī)囑合理使用抗生素,加強營養(yǎng)，提高自身免疫力。鼻飼康全力營養(yǎng)液1000ml/d,定期遵醫(yī)囑輸注白蛋白。,嚴密觀察口腔黏膜、糞便、尿液、痰液的性狀，及時留取可疑標本送檢。,12,13,護理措施,護理,19,氣切護理,1.氣切傷口護理。常規(guī)對切口進行消毒護理3次d。切口局部應盡量保持干燥與清潔，換藥時注意觀察傷口有無出血、皮下血腫等。如發(fā)現紗布有痰液浸漬應立刻更換。室內的急救設備除氧氣、吸引器之外還要配備定期消毒備用的氣管切開包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時使用。,2.氣道濕化。霧化吸入+環(huán)境濕化（空氣濕化器）,3.嚴防氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班檢查固定有無松動，固定松緊度以能穿過一指為宜。,護理,20,1.翻身吸痰時暫停鼻飼泵2.鼻飼前，確認胃管在位，通暢3.鼻飼時，床頭抬高30454.定期抽胃殘留4h100ml暫停5.遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥：美常安2#，復方谷氨酰胺腸溶膠囊2#，tid。,防誤吸,護理,21,主 題,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制,22,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制,（一）嚴格實施消毒隔離措施,1.首選單間隔離，也可同種病源同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間，隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。,2.設立“藍色小手”接觸隔離標志，并通報全科醫(yī)務人員，嚴格執(zhí)行接觸隔離，以防耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?23,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制,3.減少人員出入，醫(yī)護人員相對固定，專人診斷護理，包括護工和保潔工，MDRO感染病人診療安排在最后進行。4.強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應立即洗手/或衛(wèi)生手消毒。5.嚴格執(zhí)行標準預防：診療護理病人時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產生溶膠的操作時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡或防護面罩。,24,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制,6.加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理：使用專用物品進行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫(yī)療設備設施表面，每班用1000mg/L含氧消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進行消毒處理；出現或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染爆發(fā)時，應增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應立即消毒；不能專用的物品和輪椅、擔架等，在每次使用后必須經過清洗和消毒處理。,25,多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制,7.加強醫(yī)療廢物管理:銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均密封放置黃色垃圾袋中，集中處置。8.患者轉診之前應通知接診科室，以便采取相應的接觸隔離預防措施。9.臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時)方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。10.凡有多重耐藥菌感染的病人進行手術時，手術醫(yī)生必須在手術