PCI術后血小板減少（GIT）

PCI術后血小板下降：可能原因及處理,姚 玲 玲,1,擬行 PCI 術的患者常常會使用許多抗栓藥物，包括術前負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，術中肝素和糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗劑（GPI），術后雙聯(lián)抗血小板。PCI 術后如果遇到突發(fā)的血小板減少，如何明確病因、如何平衡支架內血栓和出血風險等對于臨床醫(yī)生來說都是的巨大挑戰(zhàn)。以一例 PCI 術后血小板驟減病例來探討可能原因及處理思路。,2,病例,78 歲男性，因胸悶不適 2 周入院。門診冠脈 CTA：多支血管中重度狹窄。心電圖：V5、V6水平型壓低0.05-0.1mv。既往高血壓病史20年，糖尿病病史1年，血壓、血糖控制可。入院后查血常規(guī)示血小板235109/L。PCI術前給予負荷劑量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg口服，CAG:LAD鈣化明顯，近段95%狹窄，LCX近段輕度狹窄，RCA鈣化明顯，近段95%狹窄，中段95%狹窄。對RCA行PCI，植入支架2枚。術中分兩次共給予普通肝素6000U，術中及術后共給予替羅非班25mg。術后第1天復查血常規(guī)提示血小板計數 16109/L，立即再次復查血常規(guī)示血小板計數仍為 16109/L。,3,PCI 術后血小板減少的原因,PCI 術后血小板減少是并不少見的并發(fā)癥，既往研究顯示 PCI 術后血小板減少的發(fā)生率在 2.4%4.0%，并且血小板減少與術后出血、再發(fā)梗死、卒中和死亡等的發(fā)生率增高密切相關。主要原因可分為：肝素誘導的血小板減少癥（HIT）、GP IIb/IIIa 拮抗劑導致的血小板減少癥（GIT）、噻吩吡啶類藥物相關的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、假性血小板減少和 IABP 相關血小板減少。,4,肝素誘導的血小板減少癥,5,6,7,心臟手術中使用普通肝素 HIT 的發(fā)生率 1%5%，ELISA 檢測抗PF4/肝素抗體有較高的敏感性，但特異性較低，并且國內大部分醫(yī)院檢驗科不開展該項目。HIT 的診斷主要還是通過 4T 評分系統(tǒng)，4 項指標：血小板下降幅度，血小板下降時間、血栓形成和有無其他引起血小板減少的原因，每項 02 分，總分越高，HIT可能越大。 PCI術后出現(xiàn) HIT，首先停用肝素，根據血小板減少情況停用雙抗或單獨使用氯吡格雷抗血小板。高危患者需排查血栓可能，如伴有血栓形成，可使用比伐盧定或阿加曲班抗凝。既往有 HIT 病史的患者再次行 PCI，可術中使用比伐盧定或阿加曲班。此外 HIT 患者有較大比例會合并血栓形成，同時 PCI 圍手術期支架內血栓風險存在，除非存在出血，否則輸注血小板應相當慎重。,8,GIT 的發(fā)生機制尚不明確，多認為 GPI 可誘導血小板糖蛋白受體變構，產生新的抗原決定簇，從而被血清中已存在的抗體清除。替羅非班導致的嚴重血小板減少（< 50109/L）的發(fā)生率為 0.2%0.5%。GIT通常發(fā)生于用藥后 24小時內，少數情況可發(fā)生于首次用藥后1周內，可出現(xiàn)血小板驟降（<20109/L），血小板水平一般在停藥后 5 天內恢復。最主要的并發(fā)癥是血小板減少引起的出血事件。,GP IIb/IIIa 拮抗劑導致的血小板減少癥（GIT）,9,GIT 的診斷無實驗室可用抗體，主要依據 GPI使用史，血小板減少的發(fā)生時間和程度。而 PCI 術后患者常合并使用過替羅非班和肝素，有時 GIT 和 HIT 較難鑒別（表 1），可先予以停藥，然后根據血小板減少的程度采取對應的方案（圖 1）。雖然 GIT 可能是免疫機制導致的血小板減少，但是沒有臨床證據支持皮質激素和丙種球蛋白可以迅速地恢復血小板計數。GIT 發(fā)生迅速，故對于 PCI 術中使用替羅非班的患者，最好術后早期監(jiān)測血小板計數。一旦發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少、建議立即停用替羅非班。并行血栓彈力圖監(jiān)測血小板功能，對于嚴重的血小板減少或者伴有出血時，輸注血小板仍是治療的基石。,10,噻吩吡啶類藥物包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷。噻氯匹定 TTP 發(fā)生率為 0.06%，由于 TTP、粒細胞減少、嚴重肝功能損害等原因，目前臨床很少應用。氯吡格雷的TTP發(fā)生率很低，為 0.004%0.011%；普拉格雷安全性可能更高，目前僅有少量 TTP 病例報道。 噻吩吡啶類藥相關的 TTP 機制可能與一種抗體介導的金屬蛋白酶 ADAMTS13 活性降低有關，血小板減少需要數天到 2 周左右的時間出現(xiàn)，伴有發(fā)熱、微血管溶血性貧血、腎功能損害和神經系統(tǒng)癥狀。TTP 不會因為停藥緩解，主要通過血漿置換來治療，治療后仍需要數周血小板才會恢復正常。,噻吩吡啶類藥物相關的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,11,表 1. 三類藥物引起的血小板減少癥鑒別要點,12,假性血小板減少和IABP,假性血小板減少罕見，機制是 EDTA 管中的 EDTA 誘導血小板堆積、聚集，導致全自動血細胞計數儀不能正確計數血小板?？墒褂酶嗡毓軓筒檠“逵嫈岛腿斯ょR檢計數血小板來排除。 IABP 應用于 PCI 術后血流動力學不穩(wěn)定的患者，它對血小板的破壞，導致血小板降低也是 PCI 術后血小板減少的一個常見原因，但一般血小板計數一般大于 50109/L，移除后血小板能在 2-3天內恢復基線水平。若出現(xiàn)嚴重的血小板減少，需排除肝素、替羅非班等藥物導致的血小板減少，待生命體征穩(wěn)定后盡早移除 IABP。,13,圖1 PCI術后血小板減少的處理流程,14,本例患者PCI術前血小板235109/L，24h內血小板驟降至16109/L，血紅蛋白及復查的肝、腎功能正常，并且 4T 評分為 2 分，主要考慮 GIT 可能大。 立即人工復查血小板計數，確診血小板減少，替羅非班已于當日清晨使用結束，當日的100 mg 阿司匹林和75 mg 氯吡格雷晨起已服用，予以停長期阿司匹林，考慮患者 PCI術后，冠脈病變較重，有糖尿病、高血壓、吸煙史的危險因素，繼續(xù)給予氯吡格雷75 mg 單藥抗血小板，密切觀察，動態(tài)復查血小板。術后第2天血小板計數2510