傷口愈合

傷口愈合,閆文超 山東中醫(yī)藥大學(xué),1,傷口分類,根據(jù)時(shí)間,1 急性傷口：指突然形成且愈合較快的傷口，此類傷口愈合方式通常為I期愈合，如手術(shù)切口、II度燒傷燙傷傷口、淺層皮外傷、皮膚急性放射性I度損傷、II度壓瘡等創(chuàng)面。2 慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷其愈合過(guò)程大于8周，如潰瘍性傷口（III度、IV度壓瘡，糖尿病足潰瘍，靜脈性下肢潰瘍，動(dòng)脈性下肢潰瘍，慢性放射性II度、III度損傷）、深度燒傷或燙傷、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面等。,2,傷口分類,根據(jù)顏色,1 紅色傷口：指治療過(guò)程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色傷口，清潔或正在愈合中的傷口也屬于此類傷口。2 黃色傷口：指?jìng)谕庥^有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織。一般黃色傷口又指感染傷口。3 黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干硬痂的傷口，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮。4粉色傷口：有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。,3,傷口分類,根據(jù)污染程度,1.清潔傷口（Clean-Wounds）無(wú)發(fā)炎現(xiàn)象。未進(jìn)入消化道、生殖道、泌尿道。完全縫合的傷口；若有引流，則采用密封式引流者。非穿刺性的傷口。2.清潔污染傷口（Clean-Contaminated Wounds）進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無(wú)特殊污染的手術(shù)傷口。無(wú)感染性的膽道、闌尾、引導(dǎo)、口咽的手術(shù)傷口。手術(shù)過(guò)程中沒有明顯的污染。3.污染傷口（Contaminated Wounds）開放性的、新的、意外性的傷口。腸胃道內(nèi)容物有明顯溢出、手術(shù)過(guò)程有明顯的污染者。有急性發(fā)炎，但未化膿。4.感染傷口（Dirty or Infected Wounds）有壞死組織的外傷傷口。內(nèi)臟穿孔。己有感染的傷口。,4,傷口分類,機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口熱損傷傷口化學(xué)性損傷傷口潰瘍性傷口放射性損傷傷口,根據(jù)原因,5,傷口愈合的生理過(guò)程分三期,炎癥反應(yīng)期組織增生肉芽形成期傷口收縮與瘢痕形成期,6,7,炎癥反應(yīng)期,發(fā)生時(shí)限：傷后即刻至35天病理特征：血小板活化血液凝固，血塊填塞傷口纖維連接蛋白出現(xiàn)在血凝塊中微血管通透性 炎性細(xì)胞滲出中性粒細(xì)胞最早進(jìn)入傷口，清除壞死組織異物，釋放介質(zhì)使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，吞噬，釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)膠元合成，血管生成臨床意義：清除致傷因子（如病原體）和壞死組織調(diào)控因素：血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）促使成纖維細(xì)胞趨化、定向游動(dòng)巨噬細(xì)胞分泌的多種因子，促血管生成和膠元合成,8,炎癥反應(yīng)期,炎癥細(xì)胞聚集與局部滲出的生理意義吞噬、清除異物與細(xì)胞碎片稀釋局部毒素與刺激物質(zhì)抗體特異性中和毒素纖維蛋白形成局部屏障釋放生長(zhǎng)因子、調(diào)控炎癥反應(yīng),9,組織增生和肉芽形成期,發(fā)生時(shí)限：傷后72小時(shí)2周病理特征：成纖維細(xì)胞增生，纖維連接蛋白沿膠元分布于肉芽中毛細(xì)血管胚芽形成肉芽組織：增生的成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管臨床意義：填補(bǔ)、修復(fù)缺損，抗感染、吸收清除壞死組織調(diào)控因素：成纖維細(xì)胞分泌的多種因子：刺激細(xì)胞增殖、細(xì)胞間基質(zhì)蛋白合成和血管生成,10,肉芽組織增生期,肉芽組織的生理意義填充創(chuàng)面缺損保護(hù)創(chuàng)面防止細(xì)菌感染減少出血、滲血為新生上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)成分（上皮化）,11,傷口收縮與瘢痕形成期,軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的最終結(jié)局傷口收縮發(fā)生于傷后35天，傷口邊緣向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面瘢痕形成時(shí)限：無(wú)菌手術(shù)傷口23周感染傷口45周瘢痕組織成分：成纖維細(xì)胞、膠原纖維,12,傷口收縮與瘢痕形成期,增生期：成纖維細(xì)胞增生與膠原纖維合成，瘢痕生長(zhǎng)，平衡期：膠原合成代謝與分解代謝平衡，瘢痕靜止萎縮期：膠原酶分解膠原，瘢痕軟化、縮小 隨著瘢痕的形成和成熟，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，成纖維細(xì)胞變成纖維細(xì)胞,13,傷口愈合的組織學(xué)特點(diǎn),真皮,表皮,表皮,表皮,真皮,真皮,炎癥期,炎癥晚期,增殖期,纖維素,紅細(xì)胞,血小板,血管破損,凝血塊,中性粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,痂皮,成纖維細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,膠元,巨噬細(xì)胞,14,正常的傷口愈合特點(diǎn),動(dòng)態(tài)的，三期有重疊多細(xì)胞參與多種細(xì)胞因子多種生長(zhǎng)因子多種蛋白合成,15,傷口愈合的類型,一期愈合二期愈合三期愈合,16,傷口愈合類型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,傷口小，清潔，無(wú)肉芽組織的愈合如外科切口的愈合48h 表皮跨越傷口；72h 毛細(xì)血管生長(zhǎng)； 7d 膠元纖維跨越傷口。,傷口大，有感染，壞死組織多，不能直接對(duì)合，需清潔肉芽組織填充肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，表皮再生45周愈合后瘢痕大,一期和二期的結(jié)合形式傷口污染重，預(yù)置縫線幾天后收緊縫線，對(duì)合傷口少用,17,傷口愈合的特殊形式痂下愈合,傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂其下方進(jìn)行傷口的二期愈合,18,傷口愈合的特殊形式痂下愈合,傷口表面由滲出液、血液、壞死脫落物質(zhì)干燥后形成一層黑褐色硬痂其下方進(jìn)行傷口的二期愈合,19,痂下愈合,硬痂的病理生理保護(hù)創(chuàng)面阻礙創(chuàng)面滲出液外流易誘發(fā)感染造成愈合延遲,20,慢性傷口,定義：傷口不能按照正常愈合的三期進(jìn)行，而是進(jìn)入持續(xù)的炎癥狀態(tài),21,傷口愈合的病理過(guò)程慢性傷口,急性炎癥,增殖期,瘢痕塑型期,傷口,慢性炎癥,外部致炎癥因素,22,慢性傷口的鑒別診斷,血管因素：動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化靜脈：靜脈淤滯淋巴：淋巴水腫血管炎：壓力因素：壓瘡神經(jīng)病變：糖尿病創(chuàng)傷：燒傷、凍傷、放射損傷腫瘤：鱗癌、基底細(xì)胞癌、癌的破潰,23,慢性傷口與急性傷口的比較,急性炎癥是自限性的中性粒細(xì)胞出現(xiàn)于72小時(shí)內(nèi)膠元合成降解比例正常成纖維細(xì)胞功能正常膠元沉積正常愈合時(shí)間,慢性炎癥持續(xù)并加重?fù)p害中性粒細(xì)胞持續(xù)存在整個(gè)傷口愈合過(guò)程膠元降解合成成纖維細(xì)胞不成熟，功能膠元分解愈合延遲,24,影響傷口愈合的因素,全身因素年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)代謝性疾病免疫抑制結(jié)締組織病吸煙局部因素機(jī)械損傷感染水腫缺血壞死低氧異物,25,影響傷口愈合的因素,局部因素：1）傷口的局部處理措施 不適當(dāng)?shù)木植刻幚泶胧O大地影響創(chuàng)面的愈合。需了解創(chuàng)面愈合的病理生理，清楚各種因素對(duì)愈合過(guò)程的影響，掌握不同種類創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品的特點(diǎn)與作用機(jī)制，對(duì)選擇合理的局部護(hù)理方案至關(guān)重要。同時(shí)，良好的個(gè)人衛(wèi)生以及生活環(huán)境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。必須強(qiáng)調(diào)每一處創(chuàng)面需要個(gè)性化對(duì)待 。2）傷口的濕度與溫度創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度比干性環(huán)境快一倍。3）傷口血液供應(yīng)狀態(tài) 血液供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞再生時(shí)所需的營(yíng)養(yǎng)供給不夠。從而阻礙創(chuàng)面愈合進(jìn)程。引起局部血液供應(yīng)不足的主要原因是局部壓力、摩擦力以及剪切力增加，如褥瘡的形成等。,26,影響傷口愈合的因素,4）傷口異物 任何異物殘留在傷口都會(huì)阻礙愈合過(guò)程。這些異物包括：壞死組織細(xì)胞碎片，外科縫線，外界顆粒性物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)或者其他物體，傷口敷料殘留物如紗布纖維，細(xì)菌等。5）傷口感染 傷口常常會(huì)被細(xì)菌等微生物污染，但不一定會(huì)導(dǎo)致感染，傷口局部出現(xiàn)紅、腫、痛，滲出物量及形狀突然發(fā)生改變，伴有明顯的異味；患者出現(xiàn)發(fā)熱；外周血白細(xì)胞升高；肉芽組織生長(zhǎng)突然停止等。,27,干性愈合示圖,干性愈合環(huán)境就好象,28,濕性愈合示意圖,細(xì)胞只會(huì)“游泳”，不會(huì)“飛”！,29,傷口濕性愈合原理,（1）調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。（2）有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解。（3）促進(jìn)多種生長(zhǎng)因