《人體損傷致殘程度分級》顱腦損傷

人體損傷致殘程度分級顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷,西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)院:陳 騰,2016年7月20日，西安 曲江惠賓苑賓館,1,2,提 綱,一、概述 二、傷殘等級鑒定 三、鑒定注意事項,3,一、概述,1.關(guān)于大腦的結(jié)構(gòu)與功能,注釋：Frontal lobe 額葉；Parietal lobe 頂葉；Occipital lobe 枕葉； Temporal lobe 顳葉；cerebellum 小腦； Brain stem 腦干,4,各腦區(qū)的功能-側(cè)面觀,注釋：Higher mental functions 高級情緒功能；Eye movement 眼球運動； Speech 言語；Voluntary motor function 隨意運動功能；Sensory 感覺； Hearing 聽覺；Language comprehension 語言理解；Vision 視覺； Association 聯(lián)系；Coordination 協(xié)調(diào),5,各腦區(qū)的功能-上面觀,注釋：Higher mental functions 高級情緒功能；Eye movement 眼球運動； Voluntary motor function 隨意運動功能；Sensory 感覺；Vision 視覺 Language comprehension 語言理解；Somatosensory asociation 軀體感覺相關(guān)；,6,7,2.外力作用部位與腦損傷部位的的關(guān)系,8,格拉斯哥昏迷評分法 (glasgow coma scale, GCS) 是1974年由英國Glasgow市一些學(xué)者設(shè)計的腦外傷昏迷評分法，現(xiàn)在已經(jīng)成為國際公認(rèn)的評判腦外傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。GCS是根據(jù)昏迷病人對刺激的睜眼、應(yīng)答、肢體運動的反應(yīng)情況進(jìn)行綜合評分，正常總分為15分，病情愈嚴(yán)重，積分越低。如果積分在8以下者，則為嚴(yán)重腦損傷，積分在57者預(yù)后惡劣，4分以下者罕見存活。,3.GCS評分,9,GCS評分表,10,4.顱腦損傷傷殘鑒定,1.確定的外傷史：頭部面部有外力作用的證據(jù)（錄像），或者相應(yīng)的頭部外傷（病歷記錄+法醫(yī)學(xué)檢查）； 2.影像學(xué)有改變（病理學(xué)基礎(chǔ)） ：頭部CT、MRI有損傷性改變，如出血、挫傷等，不典型損傷要動態(tài)觀察！ 3.臨床表現(xiàn)和腦損傷部位是否相對應(yīng)：不同腦區(qū)的損傷，會有不同的臨床表現(xiàn)！ 4.傷殘等級評定：對不典型損傷，可參照基本相當(dāng)?shù)臍埣驳燃壱?guī)定進(jìn)行評定。 5.肌力以及精神、智能表現(xiàn)：應(yīng)注意出院時表現(xiàn) 6.注意原有損傷：即傷病關(guān)系確定！,11,5.關(guān)于脊髓及周圍神經(jīng),12,5.關(guān)于脊髓及周圍神經(jīng),13,5.關(guān)于脊髓及周圍神經(jīng),14,5.關(guān)于脊髓及周圍神經(jīng),15,5.關(guān)于脊髓及周圍神經(jīng),16,臂叢結(jié)構(gòu),17,腰骶叢結(jié)構(gòu),18,5.關(guān)于脊髓及周圍神經(jīng),19,6.脊髓及周圍神經(jīng)損傷傷殘鑒定方法,1.確定的外傷史：軀體有外力作用的證據(jù)（錄像），或者相應(yīng)的外傷（病歷記錄+法醫(yī)學(xué)檢查）； 2.影像學(xué)有改變（病理學(xué)基礎(chǔ)）：脊髓CT、MRI有損傷性改變，如脊柱有骨折或者移位，脊髓有出血、血腫、或者挫傷水腫。 3.臨床表現(xiàn)和脊髓、神經(jīng)損傷部位是否相對應(yīng)：不同脊髓節(jié)段、或者神經(jīng)的損傷，會有不同的臨床表現(xiàn)！周圍神經(jīng)經(jīng)行部位有外傷！ 4.傷殘等級評定：對不典型損傷，可參照基本相當(dāng)?shù)臍埣驳燃壱?guī)定進(jìn)行評定。 5.肌力檢查：應(yīng)注意出院時表現(xiàn)！ 6.注意原有損傷：即傷病關(guān)系確定！,20,臂叢損傷機(jī)制示意圖,21,二、顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷傷殘等級鑒定,22,第一節(jié) 精神障礙與智力減退,23,1.概念,精神障礙，又稱為精神疾病，是指在包括生物學(xué)因素、社會心理因素等各種致病因素的作用下發(fā)生大腦功能失調(diào)，而出現(xiàn)的感知、思維、情感、行為、意志以及智力等精神運動方面異常，需要用醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行治療的一類疾病。（1）器質(zhì)性（癥狀性）精神障礙（2）非成癮物質(zhì)所致精神障礙 （3）應(yīng)激相關(guān)障礙（4）其他精神障礙,一、精神障礙,第一節(jié) 精神障礙與智力減退,24,2.器質(zhì)性精神障礙的原因,原發(fā)性，系指腦部病變所致,包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦瘤等所致精神障礙；繼發(fā)性，由腦部以外疾病、中毒、感染、代謝或系統(tǒng)性疾病可引起腦功能障礙的軀體疾病等所致，也稱為癥狀性精神病障礙。,第一節(jié) 精神障礙與智力減退,25,3. 精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn),智能損害綜合征；遺忘綜合征；人格改變；意識障礙；精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；情感障礙綜合征（如躁狂、抑郁綜合征等）；解離（轉(zhuǎn)換）綜合征； 神經(jīng)癥樣綜合征（如焦慮、情感脆弱綜合征等）。,第一節(jié) 精神障礙與智力減退,26,4.精神障礙的認(rèn)定,精神障礙的發(fā)病基礎(chǔ)需有顱腦損傷的存在；精神障礙的起病時間需與顱腦損傷的發(fā)生相吻合；精神障礙應(yīng)隨著顱腦損傷的改善而緩解；無證據(jù)提示精神障礙的發(fā)病存在其他原因（如強(qiáng)陽性家族史）。,第一節(jié) 精神障礙與智力減退,27,5.精神障礙的鑒定程序,（1）損傷確證 明確被鑒定人是否存在腦器質(zhì)性損害、一氧化碳中毒、食源性中毒等可查證器質(zhì)性損害。（2）精神異常調(diào)查 明確被鑒定人在人身損傷后是否出現(xiàn)精神行為異常，是否到精神?？漆t(yī)院就診，應(yīng)明確其精神異常的主要表現(xiàn)。（3）旁證調(diào)查及旁證材料審查（4）精神檢查 應(yīng)當(dāng)注意被鑒定人的一般表現(xiàn)，明確被鑒定人是否存在認(rèn)知、情感、意志行為等方面障礙。,第一節(jié) 精神障礙與智力減退,28,6.損傷對精神障礙發(fā)生的作用,第一層次是存在所謂的腦“器質(zhì)性”損害，實驗室檢驗與各種輔助檢查能確證損傷的存在并評估其嚴(yán)重程度，因損傷直接導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生，損傷與精神障礙之間存在直接因果關(guān)系，可直接依據(jù)相應(yīng)條款評定致殘程度等級的情形，如器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙等；第二層次是無證據(jù)確證器質(zhì)性損害的存在，損傷僅作為強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷，對精神障礙的發(fā)生起直接或主要作用（直接因果關(guān)系或間接因果關(guān)系），如應(yīng)激相關(guān)障礙；第三層次，損傷對精神障礙的發(fā)生僅起誘發(fā)、促發(fā)作用，甚至不起明顯作用的情形，如精神分裂癥、偏執(zhí)型精神病、心境障礙、神經(jīng)癥性障礙、分離轉(zhuǎn)換性障礙等。,29,二、智能損害,第一節(jié) 精神障礙與智力減退,智能減退是精神障礙的一種表現(xiàn)形式，指由于諸如腦外傷、一氧化碳中毒等器質(zhì)性損害導(dǎo)致的智能損害，至少持續(xù)6個月以上。,1.概念,30,2.智能損害的癥狀,記憶減退，最明顯的是學(xué)習(xí)新事物的能力受損；以思維和信息處理過程減退為特征的智能損害，如抽象概括能力減退，難以解釋成語、諺語，掌握詞匯量減少，不能理解抽象意義的語匯，難以概括同類事物的共同特征，或判斷力減退；情感障礙，如抑郁、淡漠，或敵意增加等；意志減退，如懶散、主動性降低；其他高級皮層功能受損，如失語、失認(rèn)、失用或者人格改變等；無意識障礙。,31,極重度智能減退：IQ低于25；語言功能喪失；生活完全不能自理。重度智能減退：IQ2539之間；語言功能嚴(yán)重受損，不能進(jìn)行有效的語言交流；生活大部分不能自理。中度智能減退：IQ4054之間；能掌握日常生活用語，但詞匯貧乏，對周圍環(huán)境辨別能力差，只能以簡單的方式與人交往；生活部分不能自理，能做簡單勞動。輕度智能減退：IQ5569之間；無明顯語言障礙，對周圍環(huán)境有較好的辨別能力，能比較恰當(dāng)?shù)呐c人交往；生活能自理，能做一般非技術(shù)性工作。邊緣智能狀態(tài)：IQ7084之間；抽象思維能力或者思維廣度、深度機(jī)敏性顯示不良；不能完成高級復(fù)雜的腦力勞動。,3.智能損害分級,32,三、鑒定人資格和鑒定時機(jī),1.鑒定人資格 精神科致殘程度等級鑒定的專業(yè)性較強(qiáng)，如智商檢查受很多因素影響（如測試者水平、被測者合作程度、智測工具本身等），智商結(jié)果僅供參考，必須結(jié)合精神檢查綜合評價結(jié)果的真實性；同時，精神障礙并不類同于智商測定能進(jìn)行輕、中、重度的程度分級，法醫(yī)臨床鑒定人僅根據(jù)精神科診斷報告難以進(jìn)行準(zhǔn)確評定，因此，原則上一般應(yīng)由具有法醫(yī)精神病鑒定資質(zhì)的司法鑒定人進(jìn)行精神科致殘程度等級的鑒定。,33,2.鑒定時機(jī),精神科致殘程度等級的鑒定應(yīng)當(dāng)在臨床醫(yī)療終結(jié)后進(jìn)行，結(jié)合器質(zhì)性精神障礙等診斷上對病程的要求以及以往鑒定實踐經(jīng)驗，建議一般應(yīng)在損傷6個月以后方可實施鑒定；如果傷情嚴(yán)重或者估計致殘等級較高者，可視情況延長至受傷912個月后進(jìn)行。如果被鑒定人后遺精神異常主要表現(xiàn)為明顯的精神病性癥狀等較嚴(yán)重情形的，應(yīng)在進(jìn)行系統(tǒng)精神?？浦委熀筮M(jìn)行鑒定。,34,第二節(jié) 意識改變與外傷性癲癇,一、意識改變,1.概念 意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)。意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。 意識障礙是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一。,35,2.,36,顱腦損傷后有無意識障礙即意識障礙的程度是判定有無顱腦損傷及損傷程度的重要標(biāo)志： 頭傷后無意識障礙：無原發(fā)性腦損傷 頭傷后有意識障礙：A）原發(fā)昏迷小于30分鐘者為腦震蕩； B)原發(fā)昏迷時間大于30分鐘，多為腦挫傷、腦挫裂傷等。,3.意識障礙的臨床意義,37,植物狀態(tài)(vegetative state)是指機(jī)體能生存和發(fā)展，但無意識和思維，缺乏對自身和周圍環(huán)境的感知能力的生存狀態(tài)。患者有睡眠-覺醒周期，部分或全部保存下丘腦和腦干功能，但是缺乏任何適應(yīng)性反應(yīng)，缺乏任何接受和反映信息的功能性思維。植物狀態(tài)可以是暫時的，也可以呈持續(xù)性植物狀態(tài)；持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）是指嚴(yán)重顱腦損傷經(jīng)治療及必要的康復(fù)后仍缺乏意識活動，喪失語言，而僅保留無意識的姿態(tài)調(diào)整和運動功能的狀態(tài)。,4.持續(xù)性植物生存狀態(tài),38,1.持續(xù)性植物狀態(tài)的病因,1）急性損傷：這是PVS的最常見原因。創(chuàng)傷最為常見，包括交通事故、槍傷及產(chǎn)傷等。非創(chuàng)傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心跳呼吸驟停、窒息、絞死、溺水等；嚴(yán)重持續(xù)性低血壓發(fā)作，腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下隙出血等；此外還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。2）變性及代謝性疾病：Alzheimer病、多發(fā)性腦梗死、癡呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見的病因。在兒童常見于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉積病，腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良、線粒體腦病、灰質(zhì)變性等疾病。3）發(fā)育畸形：包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等。,39,2.病理學(xué)改變,1）慢性皮質(zhì)層樣壞死 這一類型改變，主要見于缺血缺氧性腦病。Dougherty報道10例尸檢資料，鏡下可見新皮質(zhì)層樣壞死7例，多灶性梗死2例，栓塞性梗死1例，神經(jīng)元脫失及膠質(zhì)增生l例。新皮質(zhì)損害以枕葉最為明顯，此外海馬、紋狀體、丘腦、小腦大多有神經(jīng)元喪失及膠質(zhì)增生。在10例中9例腦干均正常，僅l例有四疊體梗死。2）彌漫性軸突損害 此種異常見于急性顱腦損傷，是由于廣泛皮質(zhì)下軸突損害中斷了大腦皮質(zhì)與腦的其他部位的聯(lián)系，有時彌漫性軸突損害可伴有原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷。個別報道下丘腦也可有嚴(yán)重?fù)p害。,40,關(guān)于修訂我國持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2002）,一、植物狀態(tài)(VS) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.認(rèn)知功能喪失, 無意識活動,不能執(zhí)行指令; 2.能自動睜眼或刺激下睜眼; 3.有睡眠醒覺周期; 4.可有無目的性眼球跟蹤運動; 5.不能理解和表達(dá)語言; 6.保持自主呼吸和血壓; 7.丘腦下部及腦干功能基本保存。二、持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 植物狀態(tài)持續(xù)一個月以上者才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)。,41,3.法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：植物狀態(tài)持續(xù)一個月以上者才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)。傷殘等級鑒定（持續(xù)性植物生存狀態(tài)指腦損傷后上述表現(xiàn)至少持續(xù)6個月以上，且難以恢復(fù)）：被鑒定人須滿足外傷后經(jīng)過12個月以上無法恢復(fù)自主意識，持續(xù)呈植物生存狀態(tài)的，方可符合致殘程度等級的鑒定時機(jī)要求。臨床誤診率：40%。,42,二、外傷性癲癇,1.定義 癲癇是一組由已知或未知病因所引起的，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導(dǎo)致的一組臨床綜合征，以反復(fù)、發(fā)作性、短暫性、通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。,43,44,2.外傷性癲癇,外傷性癲癇（posttraumatic epilepsy，PTE），也稱顱腦損傷后癲癇，是顱腦損傷所引起的一種腦部疾病，系因顱腦器質(zhì)性損傷引起的反復(fù)發(fā)生的腦部神經(jīng)元異常同步過度放電，以暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征其特點，持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會學(xué)等方面的后果。外傷性癲癇多見于開放性顱腦損傷。,45,46,3.發(fā)病情況及原因,即刻發(fā)作的癲癇：創(chuàng)傷性顱腦損傷后2448小時內(nèi)發(fā)作，可能是腦結(jié)構(gòu)區(qū)域直接受到機(jī)械性激惹的結(jié)果；早期發(fā)作癲癇：常于創(chuàng)傷性顱腦損傷后1個月左右發(fā)作，多由腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、凹陷性骨折、硬腦膜撕裂、腦水腫、繼發(fā)性腦組織反應(yīng)等病變引起；晚期癲癇：常于顱腦損傷后3個月左右至2年之間發(fā)作，少數(shù)也可間隔數(shù)年后方開始出現(xiàn)癲癇癥狀。,開放性顱腦損傷在損傷發(fā)生10年以后、閉合性顱腦損傷在損傷發(fā)生2年以后發(fā)生的癲癇，在確定其與外傷之間的關(guān)系時尤需謹(jǐn)慎！,按照癲癇發(fā)作與外傷在時間上的關(guān)系可以分為以下幾類：,47,4.外傷性癲癇分級,輕度：各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療1年以后能控制的；中度：各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療1年后，全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、單純或復(fù)雜部分發(fā)作，伴自動癥或精神癥狀（相當(dāng)于大發(fā)作、精神運動性發(fā)作）平均每月1次或1次以下，失神發(fā)作和其他類型發(fā)作平均每周1次以下；重度：各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療1年后，全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、單純或復(fù)雜部分發(fā)作，伴自動癥或精神癥狀（相當(dāng)于大發(fā)作、精神運動性發(fā)作）平均每月2次以上，失神發(fā)作和其他類型發(fā)作平均每周2次以上。,外傷性癲癇通常是指顱腦損傷3個月后發(fā)生的癲癇,48,4.法醫(yī)學(xué)鑒定,1）可參考SF/Z JD0103007-2014外傷性癲癇鑒定實施規(guī)范。 2）鑒定實踐中，應(yīng)全面了解外傷史，掌握癲癇發(fā)作后的治療經(jīng)過，判定其是否已進(jìn)行正規(guī)的抗癲癇治療，以及經(jīng)治療后癲癇的發(fā)作類型、頻率與程度。還應(yīng)了解被鑒定人的既往史、個人史與家族史。 3）判定為外傷性癲癇的，首先應(yīng)有確證的腦部外傷，存在腦組織器質(zhì)性病灶（如軟化灶等）。然后判定是否確實存在癲癇發(fā)作，發(fā)作的類型。顱腦CT或者M(jìn)RI檢查可以明確腦部是否存在器質(zhì)性損害。 4）EEG檢查是必需的。目前國際通用的規(guī)范化的EEG，延長了掃描時間，包括各種誘發(fā)試驗。必要時，可以應(yīng)用遙控腦電圖和攜帶式長程記錄儀進(jìn)行檢查。 5）在明確為器質(zhì)性癲癇、準(zhǔn)確判定為癲癇發(fā)作的類型并了解發(fā)作頻率并確證已經(jīng)過1年的正規(guī)治療后，可參照本標(biāo)準(zhǔn)附錄B.6確定癲癇的嚴(yán)重程度，并依據(jù)具體致殘程度分級條款鑒定殘級。,49,4.法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項,（1）應(yīng)有腦器質(zhì)性損傷或中毒性腦病的病史；（2）應(yīng)有一年來系統(tǒng)治療的臨床病史資料；（3）可能時，應(yīng)提供其他有效資料，如腦電圖檢查、血藥濃度測定結(jié)果等。 其中，前兩項是癲癇致殘程度鑒定的必要條件。,外傷性癲癇致殘程度鑒定時應(yīng)根據(jù)以下信息綜合判斷：,50,第三節(jié) 失語,51,一、失語,失語癥是指腦部病變或損害所致的獲得性語言障礙或語言功能喪失，患者理解、形成或表達(dá)語言的能力喪失或部分受限。但并不是由于語言發(fā)育性疾病、單純運動性言語障礙（如口吃、構(gòu)音障礙、言語失用）、嚴(yán)重聽力障礙、原發(fā)性精神障礙（如精神分裂癥等）或者嚴(yán)重智能減退所導(dǎo)致的語言溝通能力的障礙。失語者能聽到言語的聲音、看見文字的形象，但是不能理解這些聲音或文字所代表的含義，或者理解力有明顯削弱，以致不能與他人正常交流；咽喉與口腔器官、肌肉能夠咀嚼、吞咽，也能夠發(fā)出簡單的音節(jié)或者成串的聲音，手指能握筷取物，卻不能通過說話、寫字表達(dá)自己的意思，或者語不能成句、詞不能達(dá)意。,1.概念,52,2.失語的原因,傳統(tǒng)理論認(rèn)為，腦部有四個主要語言區(qū)域，有兩個區(qū)域與語言理解有關(guān)，與口語理解相關(guān)的區(qū)域是包括顳葉的后部-后上部，亦稱Wernicke區(qū)和Heschl回。第二語言理解區(qū)是角回，位于頂葉下部，視覺接受區(qū)的前部，管理書面語言理解。緣上回可能也是語言理解區(qū)域的組成部分。與語言表達(dá)相關(guān)的區(qū)域，一般認(rèn)為位于額下回后部，稱為Broca區(qū)，主要與口語表達(dá)相關(guān)。另外還有與書面語言表達(dá)相關(guān)的區(qū)域，是位于第二額回后部的第四語言區(qū)（也稱Exner書寫中樞）。,因大腦語言相關(guān)區(qū)域病變或者受損害所致。,53,目前認(rèn)為，涉及語言理解和產(chǎn)生的神經(jīng)結(jié)構(gòu)解剖和生理均非常復(fù)雜，顳葉上部負(fù)責(zé)聽覺的輸入和言語解碼，頂葉負(fù)責(zé)語言的分析，額葉負(fù)責(zé)語言的表達(dá)，這些腦葉的相關(guān)區(qū)域聯(lián)合形成語言中樞區(qū)，主要在外側(cè)裂周邊。但可能導(dǎo)致失語的腦受累范圍并不局限于以上區(qū)域。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：左側(cè)大腦半球特定區(qū)域病變引起特定的失語癥類型，即支持傳統(tǒng)的失語癥定位學(xué)說。,2.失語的原因,54,55,3.失語的分類及表現(xiàn),簡化的分類方法 運動性失語感覺性失語混合性失語,56,57,4. 關(guān)于失用、失寫、失讀、失認(rèn),1.失用：患者不能執(zhí)行原先掌握的一些動作，其運用障礙并非由于無力、感覺喪失、共濟(jì)失調(diào)、視力喪失、不隨意運動或理解障礙。 2.失寫：失寫包括失語性失寫