結(jié)核病防治

結(jié)核病防治知識(shí),包頭市中心醫(yī)院 賈小青,1,概述,結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升（一）全球疫情:WHO2010年估算全球約有900萬新增病歷，約150萬死于結(jié)核病，結(jié)核病在傳染病死亡中占第二位。我國疫情：我國疫情比較重，西部地區(qū)結(jié)核病高于全國平均水平。,2,每年的3月24日世界防治結(jié)核病日今年是第21個(gè)世界防治結(jié)核病日主題：聯(lián)合起來消除結(jié)核病(Unite to End Tuberculosis),由來：1882年3月24日，世界著名德國科學(xué)家羅伯特.科霍在柏林宣讀發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的日子。1996年我國積極開展“3.24世界防治結(jié)核病日活動(dòng)”,3,一、什么是結(jié)核病,4,什么是結(jié)核病,結(jié)核病俗稱“癆病”，是由結(jié)核桿菌引起的一種嚴(yán)重危害身體健康的傳染病。結(jié)核菌多侵犯肺組織，但也可以侵犯全身許多組織和器官，因而除引起常見的肺結(jié)核病外，還可引起結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核和皮膚結(jié)核病等，傳染性強(qiáng)的主要是肺結(jié)核病。,5,結(jié)核分枝桿菌,a 人肺結(jié)核致病菌:結(jié)核分枝桿菌占90%以上. b抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌. c對(duì)紫外線敏感 ，太陽直射下2-7小時(shí)可被殺死. d 對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)，在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月。牛分枝桿菌 非洲分枝桿菌 田鼠分枝桿菌,6,結(jié)核病有何危害,結(jié)核病是一種頑固的慢性疾病，一旦感染發(fā)病，若治療不及時(shí)，不規(guī)范、不徹底，最終可導(dǎo)致復(fù)發(fā)、惡化、產(chǎn)生耐藥，形成難治性肺結(jié)核，并成為慢性傳染源，危害家庭、社會(huì)，甚至可能最終會(huì)因反復(fù)發(fā)作引發(fā)多種并發(fā)癥而死亡。,7,肺結(jié)核是如何傳播的？,流行環(huán)節(jié)如同任何傳染病一樣，結(jié)核病的流行過程必須具備三個(gè)基本環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑、易感者。痰內(nèi)排菌的肺結(jié)核病人是主要傳染源，肺結(jié)核病的傳染主要是呼吸道傳染，當(dāng)傳染性肺結(jié)核病人咳嗽、咳痰、打噴嚏、大聲說話時(shí)噴出的帶有結(jié)核菌的飛沫，被健康人吸入肺部造成感染。一個(gè)傳染性肺結(jié)核病病人一年中平均可傳染10-15人。,8,進(jìn)入肺泡,形成病灶, 傳播途徑：當(dāng)懸浮在空氣中的微滴核被易感者吸入后，結(jié)核菌就會(huì)到達(dá)肺泡形成感染。,9,還有一種傳播方式是排菌病人將痰吐在地上，痰干燥后，結(jié)核菌隨灰塵一起飛揚(yáng)在空氣中，被人吸入后形成感染。因此在生活中提倡不要隨地吐痰，以防疾病傳播。,10,肺結(jié)核病的傳染與發(fā)病,人體感染結(jié)核菌后僅有5-10%的人發(fā)病。幼兒、青春期、老年人和營養(yǎng)不良、塵肺、糖尿病患者、胃切除術(shù)后、免疫抑制性疾病或長期使用免疫抑制劑的人發(fā)病率較高，艾滋病病毒感染者極易并發(fā)結(jié)核病。,11,結(jié)核病在人體的發(fā)生與發(fā)展,（一）原發(fā)感染首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外繁殖可導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)炎性病變出現(xiàn)原發(fā)病灶。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。,12,肺結(jié)核病自然過程示意圖,肺外結(jié)核 V型,13,哪些人容易得肺結(jié)核,1、肺結(jié)核病人的家庭成員（尤其是少年兒童、有基礎(chǔ)疾患的老年人）2、醫(yī)務(wù)人員3、在通風(fēng)不良的集體環(huán)境中生活和工作的 人：如學(xué)生、民工等4、涂陽病人密切接觸者、糖尿病人、使用 免疫抑制劑者、矽肺病人、HIV/AIDS等,14,肺結(jié)核有哪些常見癥狀？,15,診斷肺結(jié)核主要做哪些檢查？,16,（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈PCR（三）纖維支氣管鏡檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,17,（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)用于檢出結(jié)感染核分枝桿菌的，不能檢出結(jié)核病。結(jié)感染核分枝桿菌感染4-8周結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性營養(yǎng)不良，麻疹，水痘、HIV感染者、嚴(yán)重感染（重癥結(jié)核）結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性和弱陽性。純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性,18,干擾素釋放試驗(yàn)：T-SPOT 診斷結(jié)核感染的特異性較高 常用于研究評(píng)價(jià)工作 臨床未推行。,19,診斷標(biāo)準(zhǔn),肺結(jié)核的診斷程序,可疑癥狀 胸部X線或CT檢查 痰檢查,確定有無活動(dòng)性 分類（傳染性） 治療,20,I型 原發(fā)肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核,肺結(jié)核分型,21,原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,22,雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣,23,浸潤性肺結(jié)核,24,干酪性肺炎,25,纖維空洞型肺結(jié)核,26,（四）結(jié)核性胸膜炎IV型,27,肺外結(jié)核-腎結(jié)核,28,肺結(jié)核的治療,肺結(jié)核病人應(yīng)該到專門的結(jié)核病門診（無錫傳染病醫(yī)院或人民醫(yī)院）接受正規(guī)的治療五原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程只要病人能夠按照醫(yī)生的要求全程不間斷的完成6-8個(gè)月的療程,異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇等等,29,一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗結(jié)核藥物,30,A 不斷繁殖,B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結(jié)核菌生長速度,慢 快,病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,31,表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過敏反應(yīng),mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),制菌作用機(jī)制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,32,表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),同HR,3片頓服,Raifinah,衛(wèi)非寧,同HRZ,4-5片頓服,Raifater,衛(wèi)非特,0.4,Mfx,莫西沙星,肝腎毒性，光敏反應(yīng),0.65-0.75,左氧氟沙星,主要不良反應(yīng),制菌作用機(jī)制,每日劑量（g）,縮寫LFX,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,33,初治涂陽方案 每日用藥方案：1.每日用藥方案，（1)強(qiáng)化期：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。（2）鞏固期，異煙肼，利福平，頓服，4個(gè)月。簡寫：2HRZE/4HR,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案,34,初始活動(dòng)性肺結(jié)核,間歇用藥方案：1，強(qiáng)化期，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2個(gè)月。2，鞏固期，異煙肼，利福平，隔日一次或每周三次，4個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3,35,2 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案,復(fù)治涂陽結(jié)核患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，敏感患者按下列方案治療。耐藥者方案治療1強(qiáng)化期，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素，和乙安酰胺，每日一次2個(gè)月。2鞏固期 異煙肼，利福平和乙酰丁醇。每日一次，6-10個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月，痰菌未陰轉(zhuǎn)?？衫^續(xù)延長治療期。6-10個(gè)月。簡寫為2HRZSE/6-10HRE,36,間歇用藥方案。1強(qiáng)化期，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素和乙酰丁醇，隔日一次或每日三次。2個(gè)月。2鞏固期 異煙肼，利福平和乙酰丁醇。隔日一次或每周三次6個(gè)月。簡寫2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3,37,結(jié)核病人治療期間要注意什么,（1）進(jìn)行抗結(jié)核治療要按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，完成療程，按規(guī)定的時(shí)間復(fù)查，以了解病情變化，有利于治療方案的調(diào)整，以徹底治愈結(jié)核病。（2）服藥期間如發(fā)生食欲差、耳鳴、眩暈、皮疹、眼視物不清等癥狀一定要及時(shí)就診。（3）活動(dòng)性肺結(jié)核患者盡可能與家人分室或分床就寢，若無條件宜分頭睡位，經(jīng)常開窗保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足。在強(qiáng)化治療一個(gè)月后傳染性就幾乎沒有了；規(guī)則完成療程后一般不會(huì)復(fù)發(fā)。（4）注意營養(yǎng)與適當(dāng)休息，忌煙酒和辛辣食物，避免過勞和受涼。（5）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，結(jié)核病人的痰應(yīng)吐在紙上并燒掉，或咯在痰杯中加1過氧乙酸混合加蓋浸泡1小時(shí)有殺菌之效；結(jié)核病人接觸物可直接在陽光下暴曬數(shù)小時(shí)可滅菌。,38,（二）其他治療對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療,39,肺結(jié)核的外科手術(shù)治療,合理化療后治療無效多重耐藥的厚壁空洞 大塊干酪灶結(jié)核性膿胸 支氣管胸膜瘺 大量咯血 結(jié)核球與肺癌難以鑒別,40,結(jié)核病預(yù)防，就控制結(jié)核病而言，發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結(jié)核病人是最好的預(yù)防。（1）盡早發(fā)現(xiàn)痰菌陽性的肺結(jié)核病人，及時(shí)給予抗結(jié)核治療，徹底治愈，是消滅傳染源、預(yù)防和控制結(jié)核病的最佳手段。 （2）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不要隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏、大聲談笑應(yīng)將手捂住口鼻，以免細(xì)菌通過飛沫、痰液傳給健康人，以切斷傳染途徑。（3）新生嬰幼兒應(yīng)及時(shí)接種卡介苗。卡介苗是預(yù)防兒童結(jié)核病，特別是預(yù)防粟粒結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的最好措施。 （4）病人要注意消毒隔離，勤曬衣被，注意室內(nèi)通風(fēng)。病人住房可用石灰、84消毒劑等進(jìn)行消毒。,預(yù) 防,41,卡介苗接種新生兒出生第一針,卡介苗降低兒童急性粟粒型結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和死亡率。接種后23周一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈,為新生兒及時(shí)接種卡介苗,42,個(gè)人如何防護(hù)？,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告可疑癥狀者，立即到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查，并按照醫(yī)生要求正規(guī)治療對(duì)與肺結(jié)核病人的密切接觸者進(jìn)行相關(guān)的檢查做好人群密集場(chǎng)所、醫(yī)院及病房通風(fēng)和環(huán)境衛(wèi)生、鍛煉身體、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)