醫(yī)療事故賠償相關問題研究

目前，人民法院在審理醫(yī)療事故人身損害賠償案件時，對賠償標準的確定并不統(tǒng)一。如有的案件依據(jù)最高人民法院于 2003 年 12 月 26 日發(fā)布的關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（以下簡稱解釋）中規(guī)定的標準處理，而有的案件則依據(jù)國務院 2002 年 4 月 1 日頒布的醫(yī)療事故處理條例（以下簡稱條例）中規(guī)定的標準處理，有的案件對上述二種標準兼而用之。以致時常出現(xiàn)案件事實基本相同，而處理結果卻相差甚遠的現(xiàn)象，一定程度上損害了法制統(tǒng)一和司法公信力。究其原因，主要是對條例和最高人民法院于 2003 年 1 月 6 日發(fā)布的關于參照審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知（簡稱通知）及解釋中有關賠償標準存在著不同的理解。本文力圖厘清醫(yī)療事故案件中有關賠償標準，以期對統(tǒng)一賠償標準，指導審判實踐有所裨益。 一、醫(yī)療事故案件賠償標準應適用的法律、法規(guī)、司法解釋解釋第 1 條規(guī)定，“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權利人起訴請求賠償義務人賠償財產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應當受理?！贝藯l規(guī)定似乎概括了所有人身損害賠償案件均要適用解釋的規(guī)定。解釋第 36 條規(guī)定，“本解釋自 2004 年 5 月 1 日起施行。2004 年 5 月 1 日后新受理的一審人身損害賠償案件，適用本解釋的規(guī)定。在本解釋公布施行之前已經(jīng)生效施行的司法解釋。其內(nèi)容與本解釋不一致的，以本解釋為準。”那么通知作為最高人民法院司法解釋，是否與解釋一致呢？筆者認為，通知與解釋的精神是一致的。相對來講，解釋具有普遍性，而通知是針對條例作出的司法解釋，條例是對醫(yī)療事故賠償標準所作的特別規(guī)定，人民法院在處理醫(yī)療事故而引起的糾紛時，應當優(yōu)先適用條例和通知的規(guī)定。依據(jù)通知第三條的規(guī)定：“人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛案件，在確定醫(yī)療事故賠償責任時，參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規(guī)定辦理。”條例中的上述條款就是審理醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件賠償標準的原則。因此，對確屬醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，應當適用通知的規(guī)定，參照條例的有關賠償標準進行審理，這符合條例對醫(yī)方采取的限額賠償原則。但值得注意的是，對醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療賠償糾紛，則不適用條例的規(guī)定，而應適用民法通則或解釋的規(guī)定。由于條例中對有關賠償標準規(guī)定得不具體，導致司法實踐中，賠償標準不盡一致。二、醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆秶c標準依照條例第五十條、第五十一條、第五十二條的規(guī)定，醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆秶饕ㄒ韵聝?nèi)容：1、醫(yī)療費；2、誤工費；3、陪護費；4、住院伙食補助費；5、殘疾生活補助費；6、殘疾用具費；7、喪葬費；8、被扶養(yǎng)人生活費；9、交通費；10、住宿費；11、精神損害撫慰金；12、鑒定費。筆者認為，對上述因醫(yī)療事故而產(chǎn)生的損失，其賠償標準應首先適用條例、通知的規(guī)定，條例、通知沒有規(guī)定的，則可比照解釋的規(guī)定予以賠償。（一）醫(yī)療費條例第 50 條第（1）項規(guī)定：“醫(yī)療費，按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付?！迸c解釋第十九條比較，這里的“不包括原發(fā)病醫(yī)療費用”、“按照基本醫(yī)療費用支付”具有特殊性。在審查醫(yī)療事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費憑據(jù)時，應將醫(yī)療事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費與患者因治療原發(fā)病所應支付的醫(yī)療費用分開，對患者原發(fā)病治療的費用應不予賠償?！盎踞t(yī)療費”系指滿足患者普通的、一般性的治療所需費用，而不能享受特殊的治療。如住高級病房、使用進口或貴重藥物等。審判實踐中有人提出，醫(yī)療事故發(fā)生后，患者應就近治療，需轉院治療時，應經(jīng)原就診醫(yī)院同意。還有人認為，患者門診治療費用，一般不應賠償。最高人民法院關于貫徹執(zhí)行若干問題的意見（試行）（簡稱意見）第 144 條規(guī)定，“醫(yī)藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑，應經(jīng)醫(yī)務部門批準而未獲批準擅自另找醫(yī)院治療的費用，一般不予賠償?！惫P者認為，在審判實踐中對此不應過分苛求，應根據(jù)案件綜合情況予以認定。一方面，患者有權根據(jù)病情和醫(yī)療機構治療水平、技術條件、服務質(zhì)量、患者對醫(yī)療機構的信任度等具體情形選擇就醫(yī)醫(yī)院。如一味硬性以“就近就地”進行限制，則剝奪了患者的選擇權。醫(yī)患關系中，患者處于弱勢地位，醫(yī)院出于經(jīng)濟利益的考慮往往不同意患者轉院，實際上可能導致患者的利益再次受到侵害。另外關于門診治療費用的問題，有時患者因受經(jīng)濟條件限制，本應住院治療但因無錢住院只好到門診就醫(yī)治療，如對門診費用不支持，顯然有違公平原則。另一方面，為防止少數(shù)患者有意擴大醫(yī)療費用的支出，法院對患者提供的醫(yī)療費證據(jù)，應當認真審查。如受害人用藥、轉院是否合理，總體花費與病情是否相符，用藥與醫(yī)療事故發(fā)生的費用是否相關，門診費用是否系因醫(yī)療事故而發(fā)生的支出等等，并結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)，綜合予以確認。條例第 50 條第（1）項對醫(yī)療費的規(guī)定不盡完善，只提到“憑據(jù)支付”，未提及“病歷和診斷證明”，這是該條的缺陷。對此，可參照解釋第十九條規(guī)定處理。按照條例第 52 條的規(guī)定，醫(yī)療事故損害賠償費用，實行一次性結算。患者主張后續(xù)治療費的，應當要求患者舉證，舉不出證據(jù)，則對其訴訟請求不予支持，患者不能另行主張。一般應以法院委托的鑒定機構所作的鑒定結論來確定患者的后續(xù)治療費用。對個別醫(yī)生或有些醫(yī)療機構出具的后續(xù)治療費的證明，應進行認真審查。（二）誤工費條例第 50 條第（二）項規(guī)定：“誤工費，患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資 3 倍以上的，按 3 倍計算；無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算”。對該條在理解中尚存在歧義：1、對誤工時間確定不明，即如何確定誤工費的起止時間；2、“上一年度”是指什么時候的上一年度；3、職工年平均工資，是按省級職工年平均工資標準，還是縣市級年平均工資標準；4、農(nóng)村居民或農(nóng)民進城打工人員屬于何種職工。審判實踐中，對誤工時間的認定，有不同做法。如有的法院以患者住院的天數(shù)來確認，有的法院以從患者入院之日至傷殘鑒定結論之日的時間來確定，有的法院以從患者入院之日至實際傷殘之日的時間來確定，等等。筆者認為，誤工時間應從醫(yī)療事故發(fā)生之日起算至作出傷殘鑒定結論的前一日。這是因為，患者入院之日，是因其本身患病而入院治療，并非醫(yī)方的侵害行為而引起其誤工，故不宜以入院之日起算，只有從醫(yī)療事故發(fā)生之日，即醫(yī)療行為引起侵害事實發(fā)生時，才造成患者誤工。故誤工起算時間以醫(yī)療事故發(fā)生之日為宜。終止之日宜定為作出傷殘鑒定結論的前一日，因為在傷殘鑒定結論之后，對患者可賠償殘疾生活補助費。對于患者沒有申請傷殘鑒定，或沒有傷殘的醫(yī)療事故賠償，其誤工費如何計算？起算時間應仍為醫(yī)療事故發(fā)生之日，終止之日則以患者實際住院天數(shù)，或以醫(yī)院出具的患者出院后需休息的時間來確定。這里的“上一年度”是指醫(yī)療事故發(fā)生時的上一年度？或是作出傷殘鑒定結論的上一年度？或是傷殘實際發(fā)生的上一年度？審判實踐中對此認識不一。筆者認為，這里的“上一年度”可參照解釋第三十五條的規(guī)定，即是指一審法庭辯論終結時的上一年度，這是因為，1、證據(jù)規(guī)則第 42 條規(guī)定，當事人在一審程序中提供新的證據(jù)的，應當在一審開庭前，或者開庭審理時提出。依據(jù)上述規(guī)定，一審舉證的最后期限為一審法庭辯論終結前，故確定一審法庭辯論終結前的上一年度，與證據(jù)規(guī)則的司法解釋保持一致。2、由于誤工費屬受害人的實際損失，為盡量彌補患者的損失，將時間定為一審法庭辯論終結前的上一年度適宜。因為這一時間點最接近對受害人的損失，通常對受害人較為有利。這里的“職工年平均工資”，筆者認為，應當參照解釋第三十五條規(guī)定，按照“政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度的有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。如果是農(nóng)村居民或農(nóng)民進城打工人員，則以一審法庭辯論終結前上一年度農(nóng)村居民人均純收入計算；如果是承包經(jīng)營戶或個體工商戶，由于我國目前對承包經(jīng)營戶或個體工商戶管理不完善，絕大部分沒有照章納稅，無法知道其收入實際是多少，其提供的證據(jù)往往有很大的虛假程度，因而可參照一審法庭辯論終結前上一年度農(nóng)村居民或城鎮(zhèn)居民人均年純收入計算。固定收入，包括工資、獎金及國家規(guī)定的補貼、津貼，但不包括特殊工種的補助費。一般體現(xiàn)為有固定工作的人員，患者只要提供供職單位的證明即可。但有些患者受到損害后，其供職單位并不扣發(fā)或部分扣發(fā)工資，對這部分患者而言，前者不存在誤工損失，后者只存在部分誤工損失，如同樣對其進行誤工費賠償，勢必使其獲得法外利益。這種情況下，是否應當賠償，值得商榷。筆者認為，如患者供職單位并未扣減工資，其誤工損失一般不應賠償，以避免重復賠償?；颊邿o勞動收入而要求賠償誤工費的，應不予支持，如離、退休人員受損后，照樣領取離、退休金。農(nóng)村已喪失勞動能力的人員，如七十歲的老年人，一般不再從事農(nóng)業(yè)勞動。但如果受害人是家務勞動的主要承擔者，因受害確實無法從事家務勞動，造成其他家庭成員負擔加重的，可酌情予以經(jīng)濟補償。（三）陪護費條例第五十條第（四）項規(guī)定，“陪護費，患者住院期間需要專人陪護的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算?！痹摋l規(guī)定，陪護的期限已明確規(guī)定是指住院期間。也即審判實踐中常常確認的住院天數(shù)。護理費的標準，可按前述誤工費的標準計算。但該條對陪護人數(shù)未作出具體規(guī)定，筆者認為，原則上以一人為宜，但醫(yī)療機構建議需二人或二人以上護理的，護理人數(shù)可確定為二人，但不宜超過二人。這里需要說明的是，解釋與條例對護理期限的規(guī)定是不同的。解釋護理期限應計算至受害人恢復生活能力時止，最長年限可達二十年。（四）住院伙食補助費條例第五十條第（三）項規(guī)定：“住院伙食補助費，按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算”。一般來講，患者住院期間的伙食費支出要超出在家中生活的標準，故對其超出部分給予適當補助是必要的。這里的補助對象僅僅是住院的患者。沒有住院的患者，則不存在住院伙食補助費。照顧住院患者的陪護人員也不應給予住院伙食補助費。住院伙食補助費的期限是指患者住院的天數(shù)。住院伙食補助費標準是指事故發(fā)生地的省一級國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準。（五）殘疾生活補助費殘疾生活補助費，系對患者因傷殘而導致收益減少，生活質(zhì)量降低而給予患者必要的救助所支出的費用。條例第五十條第（五）項規(guī)定，“殘疾生活補助費，根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償 30 年；但是，60 周歲以上的，不超過 15 年；70 周歲以上的不超過 5 年?！痹摋l規(guī)定與解釋第二十五條的規(guī)定有所不同。按解釋第二十五條的規(guī)定，是按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準計算，最長年限為 20 年。而本條規(guī)定是按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，最長年限為 30 年。本條中的“定殘之月”，有人理解為患者實際傷殘之月，有人認為是傷殘鑒定結論作出之月。筆者認為，后一種意見可取。因為患者至醫(yī)療事故發(fā)生之日至傷殘鑒定結論作出之月的前一日，已計算了誤工費。如從患者實際傷殘之日計算，則有可能重復受償，對實際傷殘之月，審判時，往往很難判斷。因而將傷殘鑒定之月確定為定殘之月為宜。定殘之月確定后，賠償適用的標準則按定殘之月時，醫(yī)療事故發(fā)生地省級統(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民人均年消費支出的標準予以計算。另外，按照衛(wèi)生部于 2002 年 8 月 16 日發(fā)布的醫(yī)療事故分級標準（試行）的規(guī)定，醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級?；颊咭郎鲜鲆?guī)定，主張以醫(yī)療事故等級確定其傷殘等級的，則以醫(yī)療事故等級鑒定作出之日確定為定殘之月。如醫(yī)方對此有異議，由醫(yī)方負舉證責任，申請傷殘鑒定，如傷殘鑒定等級與醫(yī)療事故等級相對應的，則仍以醫(yī)療事故鑒定作出之日確定定殘之月，如不相對應，則以傷殘鑒定作出之日為定殘之月。這里的“最長賠償 30 年”，“不超過 15 年”，“不超過 5 年”。有人認為，這是賦予法官的自由裁量權，可根據(jù)案件實際情況，綜合確定。但法官行使自由裁量權時也要有一定依據(jù)。筆者認為，可參照解釋第二十五條的規(guī)定確定，即賠償年限可依據(jù)患者傷殘等級，以規(guī)定的最長年限乘以傷殘系數(shù)予以確定，較為科學、合理。當然也不能完全排除特殊情況下，法官根據(jù)案件實際情況的需要，突破上述計算標準而行使自由裁量權。（八）被扶養(yǎng)人生活費條例第五十條第（八）項規(guī)定：“被扶養(yǎng)人生活費，以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿 16 周歲的，扶養(yǎng)到 16 周歲。對已年滿 16 周歲但無勞動能力的，扶養(yǎng) 20 年；但是 60 周歲以上的，不超過 15年，70 周歲以上的，不超過 5 年?！痹摋l明確規(guī)定，“以其戶籍所在地或居所地居民最低生活保障標準計算?！睉艏诘亍⒒蚓铀氐怯浺话阍诳h（市）、區(qū)公安機關，故應采用縣（市）、區(qū)級居民最低生活保障標準。關于賠償標準，以患者作出傷殘鑒定之月正在適用的最低生活保障標準計算。扶養(yǎng)人有多人的，應當扣減其他扶養(yǎng)人對被扶養(yǎng)人所承擔的份額。關于被扶養(yǎng)人范圍。該條規(guī)定中的“殘疾者喪失勞動能力前”，司法實踐中存在著不同理解。有人認為，是指患者實際喪失勞動能力前，有人認為是指作出傷殘鑒定結論之前。筆者認為，應以傷殘鑒定作出之日為界限。如肖某訴某婦幼保健院醫(yī)療事故人身損害賠償一案，肖某 2003 年 9 月住院生產(chǎn)時發(fā)生醫(yī)療事故，2004 年 4 月 30 日收養(yǎng)一子，并在民政部門依法辦理收養(yǎng)登記，2004年 11 月 10 日作出傷殘等級鑒定。法院認定肖某收養(yǎng)之子是在其喪失勞動能力前實際扶養(yǎng)人。假如，肖某是在傷殘鑒定之后收養(yǎng)，則該養(yǎng)子不能列入被扶養(yǎng)人范圍。該條規(guī)定中的“實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人”，是指患者根據(jù)法律規(guī)定負有扶養(yǎng)義務的人。具體有以下三種情形：一類是不滿十六周歲的未成年人（解釋中規(guī)定是不滿十八周歲）；一類是雖已年滿十六周歲，但屬于無勞動能力人；一類是六十周歲以上的老年人。有人提出，能否確定胎兒的份額？在繼承法中，有關于胎兒繼承權利的規(guī)定，但由于人身損害賠償和繼承是二個不同的法律關系，我國在人身損害賠償案件中對胎兒是否享有民事權利，無明確規(guī)定，因而在司法實踐中作法不一，有的法院認為應該賠償，有的法院認為不應賠償。按照梁慧星教授的利益平衡的理論，對胎兒的份額應予賠償，筆者贊同這種觀點。有人提出，出嫁女是否對其已年滿六十周歲的父母負有贍養(yǎng)義務。筆者認為，子女對其父母均具有贍養(yǎng)義務，這是法定義務，不因其出嫁而免除其贍養(yǎng)父母的義務，因而其主張被扶養(yǎng)人生活費的，應當予以支持。由于患者傷殘等級的不同，其喪失勞動能力的程度也是不一樣的，被扶養(yǎng)人生活費也應依患者喪失勞動能力的程度而有所不同。司法實踐中，有人提出，賠償被扶養(yǎng)人生活費，也應當依據(jù)患者傷殘等級系數(shù)予以確定。筆者同意這種觀點。解釋中第二十八條采納了這種觀點。由于條例對此未明確規(guī)定，筆者認為可參照解釋的規(guī)定執(zhí)行。（六）殘疾用具費條例第五十條第（六）項規(guī)定：“殘疾用具費，因傷殘需要配置補償功能器具的，憑醫(yī)療機構證明，按照普及型的費用計算?！睔埣草o助功能器具，是因患者致殘，為補償其遭受創(chuàng)傷的肢體或器官功能，輔助其實現(xiàn)生活自理或為適當改善殘疾者生活質(zhì)量而購買、配置的生活自助器具。如癱瘓后購買的輪椅，截肢后購買的假肢，失明后安裝的義眼，聽力減弱購買的助聽器等等。該條規(guī)定應包括二個方面：一是醫(yī)療機構證明患者需要配置；二是配置的費用。該證明由患者負舉證責任，缺少其中一個要件，均系舉證不能，對其請求可不予支持。司法實踐中，有人認為，只要患者提出殘疾用具費，就按有關標準計算予以賠償，這是欠妥的?！捌占靶汀笔且粋€抽象的概念，很難準確界定。有人認為，國產(chǎn)的就是普及型。但全國各地生產(chǎn)殘疾輔助器具的廠家很多，他們根據(jù)成本效益，計算確定其產(chǎn)品定價，因此彼此差別很大，對那種籠統(tǒng)地認為國產(chǎn)的就是普及型的觀點，筆者持否定態(tài)度。認定“普及型”，應從以下幾個方面考慮：1、需有醫(yī)療機構明確配置何種殘疾用具相關費用的證明。2、按照普通適用器具的合理費用標準，計算應賠償?shù)臍埣草o助器具費。這里的“普通”，是指非享受型、豪華型的殘疾器具。這里的“適用”，一是指確實能起到功能補償作用，有助于恢復生活自理，有助于提高生活質(zhì)量；二是指符合穩(wěn)定性和安全性要求，不具有穩(wěn)定性或不符合安全性要求的，則不適用；三是指所配置的殘疾用具的價位適中，既不是昂貴的，也不是廉價的。由于醫(yī)療事故損害賠償，實行一次性結算，故筆者認為，殘疾用具費以賠償首次配置費用為原則，對患者以后需要更換的費用，一般不予支持。這是因為配置殘疾輔助用具的目的，只是為了提高患者生活質(zhì)量，而前述殘疾賠償金包含有這方面的功能，如果再給予全額賠償殘疾用具費，就有重復賠償之嫌。另外，如果該項費用賠償標準掌握不適當，就有導致賠償數(shù)額嚴重失衡的可能。如有的傷殘等級重，總的賠償費用偏低，而有的傷殘等級較輕，賠償?shù)馁M用卻較高，其結果就使人們完全有理由懷疑將殘疾輔助器具納入賠償范圍的合理性?？紤]首次配置費用，僅是撫慰性的賠償，給患者以安慰及心理適應過程。（七）喪葬費條例第五十條第（七）項規(guī)定：“喪葬費，按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補助標準計算?！倍忉尩诙邔试豳M的規(guī)定為，按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以 6 個月總額計算。二者規(guī)定的賠償標準不一樣。筆者認為，如是醫(yī)療事故損害賠償，則應按條例規(guī)定執(zhí)行，執(zhí)行的時間標準為患者死亡的當年，按醫(yī)療事故發(fā)生地省級民政部門規(guī)定的喪葬補助標準計算。不管其職業(yè)、身份、工作、性別、年齡等情況有何不同，也不管其生前是生活在農(nóng)村或城鎮(zhèn)，在支付喪