英國DIC診療指南解讀PPT課件

英國DIC診療指南解讀,1,定義,彌散性血管內凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是一種在某些嚴重疾病基礎上，致 病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓一出血綜合征。血栓形成或單純性出血都不能被稱為DICDIC的臨床表現(xiàn)多樣、診斷無“金標準”且治療個體化差異較大，因此成為困擾臨床醫(yī)生的難題。,2,血小板和凝血因子消耗,DIC相關的基礎疾病,全身性凝血激活,廣泛性纖維蛋白沉積,微血管血栓,器官衰竭,血小板降低和凝血因子缺乏,出血,3,DIC的發(fā)病機制,DIC是一種病理過程，本身并不是一個獨立的疾病，只是眾多疾病復雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié)往往繼發(fā)于嚴重感染、惡性腫瘤、外傷、 心血管疾病，肝臟疾病、產科并發(fā)癥、嚴重輸血反應和中毒等致病因素激活機體凝血系統(tǒng)從而引發(fā)凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化，最終表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙、微血管病性溶血及多臟器功能衰竭雖然DIC的發(fā)病機制復雜，但始終是以凝血酶的生成 為中心關鍵環(huán)節(jié)。,4, a,凝血酶原凝血酶,(、Ca2+、PL), a,固相激活,酶相激活,、,（TF）,TF-、Ca2+,內源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),5,與DIC相關的疾病,敗血癥及嚴重感染創(chuàng)傷器官損傷 如：胰腺炎惡性腫瘤實體腫瘤白血病產科羊水栓塞胎盤早剝子癇前期,血管畸形大的血管瘤動脈瘤毒性和免疫損害蛇咬傷吸食毒品ABO血型不合輸血移植排斥反應嚴重肝功能衰竭,6,感染性疾病 217 36.84%,惡性腫瘤 166 28.18%,產科意外 101 17.15%,創(chuàng)傷及手術 42 7.13%,病因 DIC發(fā)病數 占DIC發(fā)病總數百分率,589例DIC患者的病因分析,醫(yī)源性因素 36 6.11%,其 它 27 4.58%,華中科技大學同濟醫(yī)學院血液病研究所,7,DIC的分期,高凝期血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)內有不同程度的微血栓形成.消耗性低凝血期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的表現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解期出血十分明顯，重者有多器官功能衰竭和休克的臨床癥狀.,8,DIC的中心環(huán)節(jié)是凝血酶生成過多,DIC的基本特點,血液凝固性先升高微血栓形成高凝期再轉變?yōu)檠耗绦越档捅憩F(xiàn)為出血消耗性低凝纖溶亢進,9,DIC的診斷,DIC的診斷不能依靠單一的實驗室檢測指標，需密切觀察臨床表現(xiàn)，結合并分析實驗室檢測結果加以綜合判斷。DIC是一個動態(tài)的過程，檢測結果只反映這一過程的某一瞬間，而且臨床狀況會影響檢測結果,10,DIC實驗室檢查,止血功能凝血酶原時間(PT)活化部分凝血酶原酶時間(APTT)血小板計數以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。纖溶系統(tǒng)的活化纖維蛋白降解產物(FDP)D-二聚 體,11,DIC指標異常的概率,通過薈萃分析5個獨立的臨床研究、共超過900例DIC患者的實驗室診斷指標，結論指出診斷項目出現(xiàn)異常的概率由高至低分別為血小板減少、纖維蛋白降解產物增加、PT延長、APTT延長和纖維蛋白原降低,12,血小板計數,血小板計數減少或進行性下降是診斷DIC敏感但非特異的指標，98的DIC存在血小板減少，其中大約50計數低于50109/L。凝血酶生成誘導血小板積聚，導致血小板消耗。但單次血小板計數對診斷幫助不大， 因為其可能在正常范圍，而血小板計數進行性下降對診斷DIC更有價值血小板計數減少 還可見于未合并DIC的急性白血病、敗血癥或血小板減少癥等。,13,纖維蛋白降解產物及D-二聚體,纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉化為纖維蛋白反映繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進 FDP是纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產物D二聚體僅為交聯(lián)纖維蛋白單體被纖溶酶降解的產物，對診斷DIC更有特異性。二者不做單獨診斷DIC的標準，須結合血小板與凝血時間 外傷、近期手術或靜脈血栓栓塞時FDP和D二聚體均會升高FDP經肝臟代謝與腎臟分泌，肝腎功能 異?？筛蓴_FDP的水平,14,PT和APTT,由于凝血因子的消耗與合成的減少肝功能異常、 VitK的缺乏、合成蛋白減少、大量出血50-60的DIC中在疾病的某一階段存在PT和APTT的延長近半數DIC患者PT和APTT正常或縮短活化的凝血因子(如凝血酶或因子Xa)所致PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活，必須動態(tài)監(jiān)測TT并未包含于 ISTH評分系統(tǒng)中,15,纖維蛋白原(Fbg),Fbg測定對DIC的診斷幫助不大，因Fbg屬急性期反應蛋白，盡管持續(xù)消耗，但在血漿中的水平仍可在正常范圍在臨床上，低Fbg的敏感性在DIC中為28，并且僅在極為嚴重的DIC患者存在低Fbg血 癥。Fbg水平在高達57DIC患者處于正常水平。,16,ISTH的DIC診斷評分系統(tǒng),顯性DIC評分系統(tǒng)風險評估：病人是否有已知與明顯DIC相關的基礎疾?。咳绻牵豪^續(xù)如果沒有：不使用這種算法全面的凝血試驗PT,PC,Fib,D-dimer或FDP檢測結果得分PC 100*109 =0; 3 6sec=2 Fib 1g/L=0; 1g/L=1 計算得分5分為顯性DIC，每天重復評分 5分為提示非顯性DIC：1-2天后重復評分,國際血栓和止血協(xié)會The International Society for Thrombosis and Haemostasis,17,ISTH評分系統(tǒng),存在引起DIC的潛在疾病 是應用該積分系統(tǒng)的前提與專家評估的DIC相比，該積分的敏感性為91、特異性為97，并且適用范圍廣，可用于急性或慢性DIC、感染或非感染因素所致 DIC的診斷由于該診斷標準簡單易行，能在全球任 何地區(qū)推廣。,18,DIC的治療,指南強調原發(fā)病治療是終止DIC病理過程的最關鍵措施在某些情況下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊亂往往能自行糾正。但多數情況下，相應的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。,19,替代治療,替代治療并非單純建立在實驗室檢查結果的基礎上，而是主要根據臨床狀況來決定。如果患者有活動性出血，或有高度出血風險，或患者需要進行創(chuàng)傷性診療，都是替代治療的適應范圍。替代治療是否有效主要依靠觀察出血癥狀的改善情況，并反復監(jiān)測血小板計數和凝血相關實驗。,20,血小板,輸注指證未出血患者血小板計數低于(10-20)109/L存在活動性出血且血小板計數低于50109L血小板輸注要求足量，首次用量至少在l個治療量現(xiàn)用機采血小板一個治療量200mL，約處理全血量2500ml，平均含血小板2.53.01011個，可提升血小板10-20109/L血小板純度高，外觀半透明，橙黃色，混入的白細胞和紅細胞極少,21,單采血小板使用方法,輸注前要輕搖血袋，混勻盡快輸注,因故未及時輸注，要在室溫下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存以患者可以耐受的最快的速度輸注,22,冰凍單采血小板使用方法,在37水浴中快速融化，融化后立即用帶濾網的輸血器輸注。要求同型輸注，不必交叉配血。輸注劑量同單采血小板從融解到給患者輸注不應超過4h,一經融解不得再次冰凍或保存,23,新鮮冰凍血漿(FFP),FFP所含血小板及凝血因子濃度比新鮮全血高1倍，并可減少輸入液體總量、避免紅細胞破壞產生膜磷脂等促凝因子進入患者體內，是DIC患者較理想的凝血因子補充制劑。 冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應證一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg大出血的初次劑量在3060ml/Kg多數凝血因子水平將上升25%50%。,24,血漿,25,凝血酶原復合物濃縮劑(PCC),PCC具有容 量小的優(yōu)點，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應謹慎使用從血中提取，內含凝血因子、，適用于治療和預防凝血因子、缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進時可用，每血漿當量單位相當于1ml新鮮血漿中、因子含量，一般每瓶200-300當量單位。,26,纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀,適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴重者3g纖維蛋白原濃縮劑預期可以使血漿纖維蛋白原提高1 gL200mL新鮮冰凍血漿制備1個單位冷沉淀。體積為(205)ml，其中因子80IU、Fib 150200mg以及血管性血友病因子、纖維結合蛋白等,27,冷沉淀的輸注,使用前應置37水浴內快速融化,融化后的冷沉淀,不僅要盡快使用而且以最快速度輸注因故未能及時輸注的冷沉淀不宜作任何環(huán)境的保存。使用有輸血濾網的多頭輸血器靜脈輸注,可以一袋一袋或數袋匯總輸注,28,重組的Fa,有關于重組的Fa成功治療 DIC和危及生命的出血的報道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹慎使用基因重組活化凝血因子制品(Fa)，商品名稱諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產，并于1996年開始應用于臨床,29,抗凝治療,基于DIC為機體凝血系統(tǒng)的廣泛激活，理論上講抗凝治療應為合理的治療手段。目前為止還沒有臨床隨機對照研究證實肝素的使用能夠降低DIC患者的死亡率。小樣本的非對照研究有提示低分子肝素能夠糾正DIC相關的實驗檢測指標異常。,30,肝素,肝素的應用爭議較大，有人認為產科DIC的高凝狀態(tài)極為短暫，機體很快進入不凝狀態(tài)，如再用肝素會加重出血，故應以用凝血物質如纖維蛋白原及輸新鮮血為主,31,肝素一種硫酸粘多糖,與抗凝血酶(AT-)結合，增強AT-對活化、和凝血因子的抑制作用阻止血小板凝集和破壞妨礙凝血激活酶的形成阻止凝血酶原變?yōu)槟敢种颇福瑥亩恋K纖維蛋白原變成纖維蛋白,32,產科DIC應用肝素的原則：,羊水栓塞一旦診斷盡快使用合并胎盤早剝時，及時終止妊娠，慎用平均動脈壓18.7Kpa時慎用合并重癥肝炎禁用當血小板計數已降到很低時禁用,33,肝素用法,肝素25-50mg+NS100ml在30-60分鐘內滴完，試管法監(jiān)測凝血時間，維持在15-30min若30分鐘提示肝素用量過大，及時減少用量，必要時用魚精蛋白對抗，可給予最后一次肝素量的魚精蛋白量(1mg魚精蛋白對抗1mg肝素)如肯定在高凝階段的發(fā)病早期，首次劑量可用50-75mg靜脈推注而速效，臨床上認為當癥狀發(fā)生在1小時之內應用較好,34,抗纖溶治療,通常不推薦用于DIC所致的出血,35,指南推薦：診斷方面,DIC的診斷應該結合臨床表現(xiàn)和實驗室信息。 (級，C級) 國際血栓形成和止血學會DIC評分系統(tǒng)為DIC 診斷提供了客觀的手段，該評分系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)和結局相關性好。(級，C級) 動態(tài)監(jiān)測實驗室結果和臨床觀察是至關重要的。 (級，B級),36,指南推薦：治療方面,治療DIC的關鍵是治療基礎疾病或消除誘因 (級，C級) 對于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應該主要依據實驗室結果，一般而言應該給有活動性出血的患者(級，C級) 對于DIC患者，有活動性出血，或者存在出血的高風險(如術后或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計數低于50109L，應該考慮血小板輸注。 (級，C級)對于無出血的DIC患者，不主張進行預防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風險。(級，C級),37,指南推薦：治療方面,對于有出血的DIC患者，PT和APTT，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應單純依據實驗室檢查結果，而應考慮到患者是否存在活動性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒有證據證實輸注血漿會導致凝血活化。 (級，C級) 如果因限制液體人量而無法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時，可考