心梗、肺栓塞、心包填塞的區(qū)別課件

急性中毒救治進(jìn)展,臨河人民醫(yī)院急診科趙永勝,急性中毒治療通則,1、催吐 口服中毒意識清楚者常用。適應(yīng)證：口服中毒且屬中、重度中毒。無洗胃禁忌證。意識不清者需先行氣管插管保護(hù)氣道。弱毒性物質(zhì)口服中毒、輕度中毒洗胃不作首選,禁忌證：口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者?？诜椭破罚喝缙汀⒚河偷龋蛞孜霘獾?。高危食道、胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。,并發(fā)癥：吸入性肺炎：最常見，尤其無意識、失去氣道保護(hù)功能的昏迷患者。食道、胃穿孔。心律失常、心搏驟停。水電解質(zhì)失衡，尤其兒童清水洗胃時。,洗胃注意事項：,評估洗胃獲益與風(fēng)險。征得患者同意、理解并配合。昏迷、失去喉反射需在洗胃前經(jīng)口或鼻放置氣管插管，避免或減少誤吸。放置口咽氣道，避免患者咬裂(斷)洗胃管(尤其意識恢復(fù)時或抽搐患者)。左側(cè)臥位，頭下傾20。全程實行生命體征監(jiān)護(hù)。洗胃量：成人200300 ml 次；兒童10 ml kg 。溫生理鹽水洗胃液對老年和兒童尤其適用，避免低體溫、寒顫。,洗胃結(jié)束條件：,洗胃液已轉(zhuǎn)為清亮；生命體征出現(xiàn)異常變化。對毒物毒性弱、輕度中毒，尤其鎮(zhèn)靜安眠藥類中毒者可不主張洗胃?；钚蕴浚憾虝r間(幾小時內(nèi))吞服有潛在毒性、過量藥物或毒物后立即給予活性炭成人50 g、兒童1 gkg 。,導(dǎo)瀉,適應(yīng)證：口服中毒患者；在洗胃或和灌入吸附劑后，一次性使用。禁忌證：小腸梗阻或穿孔；近期腸道手術(shù)；低血容量性低血壓；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；腐蝕性物質(zhì)中毒。常用瀉藥國內(nèi)多用甘露醇、硫酸鎂等。,全腸灌洗(WBI：Whole Bowel IlTigation),適應(yīng)證：用于易被活性炭吸附毒物(鋰、鐵等)及腸內(nèi)滯留時間長毒物，如重癥緩釋片藥物中毒；吞服大量毒品、腸道毒品攜帶者。禁忌證：腸梗阻、腸麻痹和消化道出血等。方法：經(jīng)口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液(成人2 Lh，兒童500ml/h)，直至液性大便；多次注入。聚乙二醇不會造成水電解質(zhì)紊亂。研究報道, 可降低毒物在體內(nèi)吸收。,灌腸：,經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌洗仍無排便，用1溫肥皂水5001000 ml灌腸；視病情或是否排便可多次灌腸。,強(qiáng)化利尿,方法：快速大量補(bǔ)液和利尿，據(jù)血電解質(zhì)和滲透壓選用不同液體。同時給速尿2080 mg靜注，維持尿量200300 ml/h。急性腎衰竭患者不宜用強(qiáng)化利尿法。堿化尿液：弱酸性化合物如水楊酸、苯巴比妥等中毒。5%碳酸氫鈉靜滴，使尿pH達(dá)80。酸化尿液：弱堿性毒物如苯丙胺、士的寧、苯環(huán)已哌啶等中毒；使尿液pH50，用VitC 48g/d靜脈輸注。,血液凈化治療：,中毒后812 h內(nèi)采用效果好。適應(yīng)證：毒物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、灌流、血漿置換排出者；中毒劑量大、毒性強(qiáng)；攝入未知成分和數(shù)量的毒物；中毒后合并重要臟器或多器官功能不全或衰竭。透析：包括血液透析和腹膜透析。適用與蛋白結(jié)合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物，如酒精、眠爾通、長效巴比妥、水楊酸類、甲醇、乙二醇、茶堿等。,血液灌流：用于與蛋白結(jié)合力強(qiáng)、脂溶性高、分子質(zhì)量大的毒物，如巴比妥類、苯二氮卓類、洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯、毒鼠強(qiáng)、毒蕈毒素等?？芍卵“濉准?xì)胞、凝血因子、二價陽離子等減少和低血糖，應(yīng)予監(jiān)測和補(bǔ)充。床旁急診血液灌流適用于交通不便、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院或群體性中毒可就地開展。,特殊解毒藥物,解毒劑分類：降低毒物生物利用度：如活性炭、硫酸鎂、亞甲藍(lán)等。使毒物在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)重新分布： 如地高辛抗體（Fab）等。促使毒物原型排出： 如二巰丙醇、DMSA、去鐵胺等。使激活的代謝減慢：如乙醇、4-甲基吡嗪等。使滅活的代謝加快：如N-乙?；腚装彼?、硫代硫酸鈉等。使毒物從它的受體移開：如納洛酮、阿托品、阻滯劑、擬激動劑等。使毒物-受體聯(lián)接短路：如胰高血糖素等。高壓氧：用于一氧化碳、氰化物、硫化氫、光氣、二氧化碳中毒等。,特殊解毒藥匯總：,阿托品：用于擬膽堿藥中毒，如毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯的明中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥和神經(jīng)性毒氣中毒；毒蕈中毒；銻劑中毒致心律失常。 鹽酸戊已奎醚(長托寧)具有高選擇性；比阿托品毒性作用輕；抗膽堿作用強(qiáng)而全；持續(xù)作用時間長；是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥。 膽堿酯酶復(fù)能劑：用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥、神經(jīng)性毒氣中毒等;常用氯磷定。納洛酮：用于阿片類藥物、乙醇中毒等。硫代硫酸鈉 (次亞硫酸鈉)： 用于砷、汞、鉛、氰化物、碘鹽及溴鹽等中毒。,特殊解毒藥匯總：,亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉 (亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉法)：用于氰化物中毒。亞甲藍(lán)(美藍(lán))：用于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒致高鐵血紅蛋白血癥。乙酰胺(解氟靈)：用于氟乙酰胺(有機(jī)氟農(nóng)藥)及氟乙酸鈉中毒。氟馬西尼：用于苯二氮卓類藥物中毒特異性拮抗抗劑 乙醇：用于甲醇、乙二醇中毒等，抑制甲醇分解生成毒性更強(qiáng)的甲醛和甲酸,特殊解毒藥匯總：,二巰基丙醇：用于砷、汞、銻、金、鉍、鎳、鉻、鎘等中毒，嚴(yán)重肝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重病者慎用。二巰基丁二酸鈉：用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒，作用與二巰基丙醇相似。二巰基丙磺酸鈉：用于砷、汞、鉛、銅、銻等中毒，與二巰基丙醇相似，吸收快、療效好、毒副作用少。依地酸鈣鈉：用于鉛中毒以及鎘、鋅、錳、銅等中毒。二乙烯三胺五乙酸(促排靈)：用于鉛中毒，驅(qū)鐵和驅(qū)除多種放射性金屬元素 。,特殊解毒藥匯總：,青霉胺(二甲基半胱氨酸)：促排鉛、汞、銅作用，非首選藥物，優(yōu)點:口服，副作用輕，在其它藥物有禁忌時選用。去鐵敏：用于急性硫酸亞鐵中毒。本品100 mg可絡(luò)合85mg鐵。羥鈷胺（VitB12）：用于氰化物中毒。N-乙酰半胱氨酸：用于撲熱息痛中毒。,脂肪乳的解毒,2006-07，Rosenblatt等首先報道布比卡因中毒致心臟驟停，經(jīng)常規(guī)方法心肺復(fù)蘇無效后加用20脂肪乳復(fù)蘇成功的案例。此后，臨床個案報道逐漸增多。脂肪乳對部分局麻藥（如布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因）、抗精神病藥（如鹽酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林）、巴比妥類（如硫噴妥鈉）、抗心律失?；蚋哐獕核帲ㄈ绠惒ā⑿牡冒玻┑戎卸居休^好解毒作用，Stellpflug報道20脂肪乳聯(lián)合大劑量胰島素成功救治一例包括鹽酸奈比洛爾、酒精、安定、可卡因等多種藥物混合中毒導(dǎo)致的心臟驟停。2010-07，Hanr報道用20脂肪乳成功救治一例草甘磷除草劑導(dǎo)致的頑固性低血壓及心律失常病例。,脂肪乳劑解救脂溶性藥物中毒的機(jī)制,一、“脂質(zhì)庫”理論。脂肪乳劑進(jìn)入血循環(huán)中，形成脂質(zhì)池，把脂溶性毒物從血漿中“置換”出來，起到解毒的作用?；蛑救橹苯舆M(jìn)入脂肪組織，與脂溶性毒物竟?fàn)幇l(fā)揮作用。即親脂性局麻藥分子溶于高脂血漿，從而被“隔離”于組織外，使其不易進(jìn)入組織。同時，輸注脂肪乳劑后局麻藥血清水平的快速下降可能不僅僅是局麻藥在組織器官與血漿達(dá)到的簡單的平衡，還有可能與其在高脂血漿中代謝、分布的增加以及組織中的脂肪將受體與局麻藥隔離有關(guān)。脂肪乳不但可以治療艾司唑侖中毒，在短時間內(nèi)顯著降低血液中藥物濃度；而且作用時間持久，不會因為脂肪組織的藥物再釋放而出現(xiàn)血藥濃度反彈的現(xiàn)象。,其他急性中毒的認(rèn)識,1、敵稗中毒 敵稗（Propanil）是一種高病死率農(nóng)藥，主要表現(xiàn)為高鐵血紅蛋白血癥，采用亞甲藍(lán)治療，有效性需更多研究證實。2、氯乙醇中毒 臺北報道34例促葡萄藤生長農(nóng)藥： 氯乙醇中毒患者，死亡率達(dá)52.4%，皮膚接觸死亡率18.2%，主要表現(xiàn)：代謝性酸中毒、昏迷、呼吸衰竭等，治療：乙醇和甲吡唑有效。3、對乙酰氨基酚中毒： 巴基斯坦Zyoud等報道，對乙酰氨基酚中毒患者存在低血鉀問題（68.2%），建議盡早補(bǔ)鉀。中毒早期血鉀下降與血清乙酰氨基酚水平明顯相關(guān)，后期血鉀升高與腎損有關(guān)。Mehrpour等報道引起少見并發(fā)癥-心臟損害和急性腎小管壞死。Yarema等研究對早期藥物過量患者用20h靜注N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療更好，對晚期過量患者，用72h口服方案更好。NAC不良反應(yīng)：發(fā)生率3%48%，主要惡心、嘔吐、顏面潮紅、瘙癢、呼吸困難等。馬來西亞Zyoud等報道，NAC治療增加頭痛危險性，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)多見于血中對乙酰氨基酚濃度低、女性、有過敏傾向的患者,格列酮類抗糖尿病藥物 可致骨丟失加劇引起骨折，提示2型糖尿病患者應(yīng)用時注意防范骨折。丙戊酸鹽（VPA）中毒 可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、低血壓等致命病癥，采用血液凈化來促進(jìn)毒物排出，VAP是小分子物質(zhì)，低分布容積，高濃度時蛋白結(jié)合率飽和，游離VAP增加，血清透析可降低VAP半衰期至2h（VAP清除率增加，臨床癥狀相應(yīng)改善），血液透析是VPA過量最合理血液凈化手段，建議下述情況時考慮血透：嚴(yán)重中毒（昏迷、血液動力學(xué)不穩(wěn)定）。VPA濃度850mg/L。嚴(yán)重高氨血癥和電解質(zhì)酸堿失衡。持續(xù)性血液濾過（CVVH）、血液透析+血液灌流療效并無明顯優(yōu)于血液透析。,一氧化碳中毒,高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉、尼莫地平、大劑量胞二磷膽堿、低分子右旋糖酐及鹽酸噻氯匹定、醒腦靜等干預(yù)措施改善患者預(yù)后。主張高濃度或高張力氧使用不超過2天，后僅給低濃度 60%氧或不再給氧。主張據(jù)液體出入量，合理脫水