泌尿系結(jié)石課件

尿 石 癥Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,泌尿外科常見(jiàn)疾病之一引起腎絞痛的主要原因,發(fā)病情況,性別差異：男多于女（3:1）地區(qū)性： 南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復(fù)發(fā)率： 高,尿路結(jié)石的形成機(jī)制,結(jié)石形成部位：腎臟和膀胱結(jié)石病因： 部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長(zhǎng)期臥床、梗阻和感染等。 大部分結(jié)石病因不清楚。,結(jié)石形成四種學(xué)說(shuō)異質(zhì)成核取向附生結(jié)石基質(zhì)尿液晶體抑制物質(zhì)減少,上尿路結(jié)石分兩大類,與代謝因素有關(guān)的結(jié)石感染性結(jié)石,常見(jiàn)引起尿石的代謝異常,高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性） 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 機(jī)制：高濃度化學(xué)成分腎小管損傷尿液基質(zhì) 增多鹽類析出結(jié)石形成,感染性結(jié)石,細(xì)菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨過(guò)飽和析出沉淀細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織結(jié)石核心,影響尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過(guò)飽和 尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足 核基質(zhì)的存在,流行病學(xué)因素,年齡：2050歲，兩高峰年齡為30歲（男） 和55歲（女）左右飲食與結(jié)石：動(dòng)物蛋白、精制糖、纖維 素上尿路結(jié)石形成飲水、高溫環(huán)境及活動(dòng),尿液因素,形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多：鈣、草酸、尿酸等尿pH值改變：酸性尿尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石 堿性尿磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石尿量減少：鹽類、有機(jī)物濃度尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素,解剖結(jié)構(gòu)異常尿路梗阻尿路感染及晶體或基質(zhì)沉積尿石易形成,尿路感染基質(zhì)增加，晶體粘附感染性磷酸鎂銨結(jié)石形成條件： pH7.2 氨存在 感染細(xì)菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨,腎上皮鈣和草酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常高鈣尿或高草酸尿細(xì)胞內(nèi)或腎間質(zhì)內(nèi)晶體形成,小結(jié)大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和 梗阻有關(guān)胱氨酸結(jié)石與遺傳有關(guān)尿酸結(jié)石由尿酸代謝異常所致,尿結(jié)石成分及其性質(zhì)草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色磷酸鹽結(jié)石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃 色或棕色，X線片中分層，形成 鹿角 形結(jié)石胱氨酸結(jié)石：光滑，黃色，蠟樣外觀尿酸結(jié)石：質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片 不顯示,病理生理,與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變,上尿路結(jié)石,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛 其程度與結(jié)石部位、大小、活 動(dòng)及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 結(jié)石越小癥狀越明顯,疼痛特點(diǎn),腎盂腎盞結(jié)石：無(wú)疼痛（僅表現(xiàn)活動(dòng)后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結(jié)石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍 與梗阻部位有關(guān)） 無(wú)疼痛膀胱壁段結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛,血尿（損傷粘膜）,鏡下血尿，可見(jiàn)血凝塊 肉眼血尿，更為常見(jiàn),結(jié)石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫,結(jié)石引起上尿路完全梗阻無(wú)尿急性腎功能衰竭,診斷與鑒別診斷,病史 與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿尿細(xì)菌培養(yǎng)血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌 酐、草酸等腎功能檢查,KUB平片：95%顯影，必要時(shí)左側(cè)位片IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變 有無(wú)充填缺損及其他畸形B超：初診或補(bǔ)充檢查CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石MRU：顯示結(jié)石部位及積水情況,影像學(xué)診斷,輸尿管腎鏡檢查 以上檢查無(wú)法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時(shí)進(jìn)行治療,鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥急性闌尾炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),治療,依據(jù)下列情況選擇治療方案：結(jié)石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有無(wú)明確病因及代謝異常有無(wú)梗阻、感染及其程度,(一）保守治療,時(shí)應(yīng)征：結(jié)石0.6cm，光滑，無(wú)梗阻及感染純尿酸及胱氨酸結(jié)石,方法,觀察：尿石有無(wú)排出大量飲水：保持每天尿量2000ml以上 強(qiáng)調(diào)睡前及半夜飲水飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動(dòng)物蛋白、高糖和高動(dòng) 物脂肪飲食習(xí)慣 尿酸結(jié)石不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟,控制感染：敏感抗菌素調(diào)節(jié)尿pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液預(yù)防和治療尿酸和 胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時(shí) pH值：6.5；治療時(shí)pH值：7 7.5） 氯化銨酸花尿液防止感染性結(jié)石,腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥排石純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)， 口服別嘌呤醇,感染石 控制感染，酸花尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑 限制磷酸攝入 氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收胱氨酸結(jié)石 堿化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 預(yù)防：captopril,(二）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),X線、B定位上尿路結(jié)石適用結(jié)石2.5cm禁忌癥并發(fā)癥,非開放手術(shù)治療,輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù) （1）中、下段輸尿管結(jié)石 （2）ESWL術(shù)后 “石街” （3）超聲、液電、彈道和激光碎石經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) （1）適用2.5cm的腎盂及下腎盞結(jié)石 （2）與ESWL聯(lián)合應(yīng)用,開放性手術(shù)治療（逐漸減少）,方法,輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)無(wú)萎縮性腎切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)凝塊法腎盂切開取石術(shù)腎切除術(shù),雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則,雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)腎結(jié)石：雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤獨(dú)身上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿：,結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴(kuò)張，應(yīng)用ESWL術(shù)腎收集系統(tǒng)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，或腎盞頸狹窄，應(yīng)用無(wú)萎縮性腎切開取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡+ESWL,鹿角型結(jié)石的處理,上尿路結(jié)石的預(yù)防,結(jié)石成分分析去除尿路梗阻、感染、異物一般性預(yù)防同保守療法特殊預(yù)防方法 草酸鹽結(jié)石：B6 ，氧化鎂 服別嘌呤醇；去除甲狀腺腺瘤或增生組織,膀胱結(jié)石,臨床表現(xiàn)排尿中斷疼痛，放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道排尿困難膀胱刺激癥,診 斷X線B超膀胱鏡檢直腸指診,治 療經(jīng)膀胱鏡碎石