傳染性單核細(xì)胞增多癥患者PPT課件

傳染性單核細(xì)胞增多癥Infectious Mononucleosis,劉志英 2017-08-08,由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。,由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細(xì)胞良性增生的傳染病。,1,病 例 分 析,患兒，女，6歲，發(fā)熱伴咽痛6天，頸部淋巴結(jié)腫大1天入院；患兒6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達(dá)39.8。C，無寒戰(zhàn)抽搐，伴咽痛，無拒食流線，無眼紅流淚，曾自服抗炎退熱藥，療效欠佳，1天前出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，無紅腫及明顯疼痛，無咳嗽氣喘，無嘔吐腹痛，無血便。 體查：神志清，精神一般，全身皮膚未及皮疹，頸部捫及腫大淋巴結(jié)，約2*3cm，質(zhì)韌，活動可，無明顯壓痛。雙扁桃體腫大充血明顯，有白色膜狀分泌物，雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音，肝臟右肋下4cm可觸及，質(zhì)韌，脾左肋下3cm可及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未及陽性體征。 本病例初步診斷哪些疾??？需要做哪些理化檢查？,2,病 例 分 析,理化檢查結(jié)果： 1.血常規(guī)：WBC：18.7*109/L，LY：76%，異型淋巴占15%，PLT：75*1012/L。 2.嗜異性凝集試驗1：160陽性。 3.EBV特異性抗體陽性。 4.肝功能：ALT：99IU；AST：123IU。 5.腹部B超示：脾腫大。 診斷是什么，擬訂治療方案。,3,傳染性單核細(xì)胞增多癥,概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn),實驗室檢查診斷預(yù)后治療預(yù)防,4,4,概述,由EB病毒原發(fā)感染所致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童及青少年發(fā)熱、咽峽炎和肝脾淋巴結(jié)腫大（三聯(lián)癥）外周淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞增高自限性多數(shù)預(yù)后良好,5,【病原學(xué)】 EB病毒,1964年Epstein和Barr等首先從非洲兒童惡性伯基特淋巴瘤組織體外培養(yǎng)的淋巴瘤細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)的一種新的人類皰疹病毒，1968年確定為本病的病原體。噬淋巴細(xì)胞的DNA病毒主要侵犯B淋巴細(xì)胞。,6,【病原學(xué)】 EB病毒,（一）形態(tài)完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜所組成。電鏡下呈球形，直徑150180nm，病毒核酸為170kb的雙鏈DNA。,7,【病原學(xué)】 EB病毒,（二）培養(yǎng)EBV對生長要求極為特殊。僅在非洲淋巴瘤細(xì)胞、傳染性單核細(xì)胞增多癥患者血液、白血病細(xì)胞和健康人腦細(xì)胞等培養(yǎng)中繁殖。因此病毒分離困難。,8,9,【病原學(xué)】,EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：衣殼抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可產(chǎn)生IgM和IgG抗體，VCA-IgM抗體早期出現(xiàn)，在12個月后消失，是新近受EBV感染的標(biāo)志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。,9,【病原學(xué)】,早期抗原（early antigen, EA）是EBV進(jìn)入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有EBV活躍增殖的標(biāo)志。EA-IgG抗體于病后34周達(dá)高峰，持續(xù)36個月。 核心抗原（nuclear antigen, EBNA）：EBNA-IgG于病后34周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。,10,10,11,【病原學(xué)】,淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：帶有LYDMA的B細(xì)胞是細(xì)胞毒性T(Tc)細(xì)胞攻擊的靶細(xì)胞，其抗體為補體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標(biāo)志。,11,【病原學(xué)】,膜抗原（membrane antigen, MA）：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同。,12,12,表1 特異性抗體產(chǎn)生時間及臨床意義,13,【流行病學(xué)】,（一）傳染源 傳染源：病人和EBV攜帶者 貯存宿主：人（二）傳播途徑 主要經(jīng)口密切接觸而傳播（口-口傳播） 飛沫傳播并不重要 偶可通過輸血傳播,14,【流行病學(xué)】,（三）易感人群 多見于兒童和少年 西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病高峰：青少年 我國兒童發(fā)病高峰：學(xué)齡前和學(xué)齡兒童,15,【發(fā)病機(jī)制與病理解剖】,唾液 淋巴組織 EB 咽喉部 單核吞噬細(xì)胞 病毒 淋巴結(jié) 良性增生,EBV與B細(xì)胞表面EBV受體結(jié)合 B細(xì)胞膜表達(dá)病毒抗原 B細(xì)胞多克隆 非特異性免疫球蛋白 （Pawl-Bunnell嗜異性抗體）T細(xì)胞強(qiáng)烈免疫應(yīng)答（CD8+，CTL） 組織損傷 異形淋巴細(xì)胞,淋巴結(jié)腫大肝脾腫大骨髓受累,16,【臨床表現(xiàn)】,潛伏期兒童515天，成人通常為47周。發(fā)病期典型表現(xiàn)有：1. 發(fā)熱 體溫38.540.0不等，無固定熱型，部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)；熱程大多1-2周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月；熱漸退或驟退，多伴有出汗 。,17,【臨床表現(xiàn)】,發(fā)病期典型表現(xiàn)有：2. 淋巴結(jié)腫大 淺表淋巴結(jié)普遍受累，以頸部淋巴結(jié)最為常見（80%-100%），腋下、腹股溝次之，縱隔、腸系膜淋巴結(jié)偶爾亦可累及；常在熱退后數(shù)周消退。,18,【臨床表現(xiàn)】,發(fā)病期典型表現(xiàn)有：3. 咽峽炎 咽痛及咽峽炎癥狀，咽部、扁桃體腫大（80%）、懸雍垂充血腫脹；少數(shù)扁桃體上有潰瘍，被覆較厚的白色分泌物（50%），在2436小時融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水腫，嚴(yán)重的咽部水腫可引起吞咽困難及氣道阻塞。,19,【臨床表現(xiàn)】,發(fā)病期典型表現(xiàn)有：4. 肝、脾腫大 大約10%病例肝腫大多在肋下2cm以內(nèi)；ALT升高者可達(dá)2/3，部分病人有黃疸；半數(shù)患者有輕度脾大，有疼痛及壓痛；偶可發(fā)生脾破裂。,20,【臨床表現(xiàn)】,發(fā)病期典型表現(xiàn)有：5. 皮疹 呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性；多見于軀干部；常在起病后12周內(nèi)出現(xiàn)，37天消退，無色素沉著及脫屑。,21,22,【臨床表現(xiàn)】,發(fā)病期典型表現(xiàn)有：6. 其他 患者可出現(xiàn)鼻塞、打鼾、眼瞼浮腫，重癥患者可并發(fā)神經(jīng)癥狀；表現(xiàn)為吉蘭-巴雷綜合癥、腦膜腦炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等；急性期可并發(fā)心包炎、心肌炎、EB病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合癥，偶有腎炎、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等少見表現(xiàn)。,23,【并發(fā)癥】,咽峽部溶血性鏈球菌感染神經(jīng)系統(tǒng)疾?。m-巴雷綜合癥、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)炎）脾破裂（輕微創(chuàng)傷即可誘發(fā)）心包炎、心肌炎（急性期）EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再障等n,24,【實驗室檢查】,（一）血象早期白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱?，以后逐漸升高，早期中性粒細(xì)胞一過性增多，以后淋巴細(xì)胞增高，達(dá)60%以上，異型淋巴細(xì)胞增多。異型淋巴細(xì)胞超過10%或其絕對數(shù)超過1.0109/L，具有診斷價值。常見血小板計數(shù)減少。,25,典型Downey型（不規(guī)則型）和型（幼稚型）異型淋巴細(xì)胞,26,典型型（泡沫型）、型（不規(guī)則型）和型（幼稚型）異型淋巴細(xì)胞,27,2 骨髓象：通常無特征性改變。淋巴細(xì)胞可以增加，可見一定量的不典型淋細(xì)胞，但不如血象明顯。粒系、紅系、巨核系無明顯改變。,28,【實驗室檢查】,（二）血清學(xué)檢查 1. EB病毒抗體測定,29,【實驗室檢查】,（二）血清學(xué)檢查2. 嗜異性凝集試驗 病人血清中IgM嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬的紅細(xì)胞，在病程1周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)約2-5個月；檢測效價高于164有診斷意義，若逐周測定效價上升4倍以上則意義更大。5歲以下小兒多陰性。3. 病毒核酸檢測（EB-DNA）:血中含有高濃度EB-DNA，提示存在病毒血癥。,30,【診斷】,臨床表現(xiàn)特異血象EBV抗體EBV核酸檢測嗜異性凝集試驗也是診斷方法之一有局部流行時，流行病學(xué)資料有重要參考價值,31,【鑒別診斷】,非EB病毒所致的單核細(xì)胞增多綜合癥急性淋巴細(xì)胞性白血病急性感染性淋巴細(xì)胞增多癥病毒性肝炎鏈球菌感染引起的咽峽炎,32,【鑒別診斷】,巨細(xì)胞病毒感染 其癥狀酷似傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)予鑒別。巨細(xì)胞病毒感染很少出現(xiàn)咽痛淋巴結(jié)腫大，血清嗜異性凝集試驗陰性。通過血清特異性巨細(xì)胞病毒抗體測定和巨細(xì)胞病毒分離可確診。,33,【鑒別診斷】,溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎 傳單早期表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大，與鏈球菌性咽峽炎相似，但溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎 ，血象以中性粒細(xì)胞增多為主，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽性，青霉素治療有效。,34,【鑒別診斷】,傳染性淋巴細(xì)胞增多癥 發(fā)病年齡10周歲以下為主，輕度發(fā)熱，有上呼吸道感染或胃腸道癥狀，一般不伴有肝脾腫大。外周血象白細(xì)胞總數(shù)升高，分類以成熟淋巴細(xì)胞為主，約占60%-90%，異常淋巴細(xì)胞并不增高，骨髓象正常，嗜異性凝集反應(yīng)陰性。,35,【鑒別診斷】,急性淋巴細(xì)胞白血病 傳單病程遠(yuǎn)較急性淋巴細(xì)胞白血病緩和，血液異常淋巴細(xì)胞呈多形性，紅細(xì)胞及血小板多正常，骨髓象 幼稚細(xì)胞比例不增高。,36,【預(yù)后】,本病預(yù)后大多良好。病程一般為12周，可有復(fù)發(fā)。先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速惡化而死亡。,37,【治療】,本病多為自限性，預(yù)后良好。 主要為抗病毒治療及對癥治療。更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等?？咕幬飪H用于咽或扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時。重型患者應(yīng)用短療程腎上腺皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。小兒重癥患者可聯(lián)合使用抗病毒制劑及丙種球蛋白。,38,【治療】,一般對癥治療注意休息、高熱給予物理和藥物降溫肝脾腫大明顯者注意臥床休息，防止脾破裂。,39,【治療】,抗病毒治療首選更昔洛韋更昔洛韋：5mg/(kg.次）每12小時1次，7d后改為5mg/(kg.次）,每日1次，總療程14 d。,40,【治療】,抗病毒治療阿糖腺苷： 治療皰疹病毒有效。1歲: 5-10mg/(kg.次），療程1-2周。 合并細(xì)菌或肺炎支原體感染 給予相應(yīng)抗生素治療，禁用阿莫西林，因可引起嚴(yán)重皮疹。,41,【治療】,腎上腺糖皮