營養(yǎng)支持病人的護理ppt課件

營養(yǎng)支持病人的護理,是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。,營養(yǎng)評價指標,1、病史2、人體測量指標3、實驗室檢測指標,營養(yǎng)評價指標 病史,處于慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)的病人常較長時間不能正常飲食或消耗、丟失增加。,營養(yǎng)評價指標 人體測量指標,體重：是評價營養(yǎng)狀況的一項重要指標。短期內(nèi)出現(xiàn)的體重變化，可受水鈉潴留或脫水因素的影響，故應(yīng)根據(jù)病前3 6個月的體重變化加以判斷。當實際體重僅為理想體重的90%以下時，即可視為體重顯著下降。體質(zhì)指數(shù)（ BMI ）： BMI=體重（kg）/身高（m）2，理想值介于18.524，18.5為消瘦，24為超重。三頭肌皮褶厚度臂肌圍,營養(yǎng)評價指標 實驗室檢測指標,肌酐身高指數(shù)血漿蛋白質(zhì)：清蛋白正常35（g/L），輕度營養(yǎng)不良28-34 （g/L），中度營養(yǎng)不良21-27（g/L），重度營養(yǎng)不良21 （g/L）。氮平衡：用于初步評判體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況。當?shù)臄z入量大于排出量時為正氮平衡，反之為負氮平衡。氮平衡（g/d）=24小時攝入氮量（g/d） -24小時排出氮量（g/d） 。 24小時排出氮量（g/d）= 24小時尿中尿素氮（g/d）+4g，其中2g為從糞和汗液中排泌的氮，另2g為尿中的其他含氮物質(zhì)。免疫指標,營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn),消瘦型營養(yǎng)不良為能量缺乏型，以人體測量指標值下降為主，臨床表現(xiàn)為消瘦。低蛋白型營養(yǎng)不良為蛋白質(zhì)缺乏型，主要表現(xiàn)為血漿蛋白質(zhì)水平降低和或組織水腫，故又稱水腫型；體重下降不明顯。混合型營養(yǎng)不良又稱蛋白質(zhì)能量缺乏型營養(yǎng)不良，同時兼有上述兩種類型的臨床特征。,營養(yǎng)支持的基本指征,當病人出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：近期體重下降大于正常體重的10%；血漿清蛋白小于30g/L；連續(xù)7天以上不能正常進食；已明確為營養(yǎng)不良；具有營養(yǎng)不良風險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。,營養(yǎng)支持,方法二,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）,指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法?！爸灰形改c道功能，就利用它”已成共識。,腸 內(nèi) 營 養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 吞咽和咀嚼困難； 意識障礙或昏迷致無進食能力；,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證,消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺 、 短腸綜合征、炎癥性腸病和胰腺炎等； 高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人。 慢性消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤等。,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑,經(jīng)鼻胃管或胄造瘺：適用于胃腸功能良好的病人。1）鼻胃管多用于僅需短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；2）胃造瘺適用于需較長時期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人。經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃腸功能不良、誤吸危險性較大或消化道手術(shù)后必須胃腸減壓、又需長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法,分次給予：適用于喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)及胃腸功能良好者。又分為分次推注和分次輸注，每次量約為100300ml。分次推注時，每次入量 在1020min完成；分次輸注時，每次入量在23小時完成，每次間隔23小時。連續(xù)輸注：適用于胃腸功能和耐受性較差、導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)的病人。,病情觀察,1、觀察腹部體征、腸鳴音。注意有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，及時調(diào)整營養(yǎng)液的品種、量及輸入速度。2、觀察病人生命體征，正確記錄24小時出入量。觀察患者有無口渴、皮膚粘膜彈性及尿量的變化。3、了解病人體重，定期檢查肝、腎功能及血漿蛋白的變化，并觀測患者血糖。,護理-避免粘膜和皮膚的損傷,長期留置鼻胃管或鼻腸管者，可因鼻咽部黏膜長時間受壓而產(chǎn)生潰瘍。應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤滑作用；口腔護理每日兩次；對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。,護理-喂養(yǎng)管,喂養(yǎng)管堵塞原因：營養(yǎng)液未調(diào)勻；藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管；添加藥物與營養(yǎng)液不相容，形成凝結(jié)塊；營養(yǎng)液較黏稠、流速緩慢，粘附于管壁；管徑太細。,護理-喂養(yǎng)管,預(yù)防喂養(yǎng)管堵塞的措施：輸注營養(yǎng)液前、后及連續(xù)管飼過程中每間隔4小時及特殊用藥前后，都應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管，避免因加入營養(yǎng)液后與之不相容而凝結(jié)成塊粘附于管壁或堵塞管腔。,護理-維持病人正常的排便形態(tài),約5%30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。,維持病人正常的排便形態(tài) 控制營養(yǎng)液濃度,從低濃度開始滴注營養(yǎng)液，再根據(jù)病人胃腸道適應(yīng)程度逐步遞增，以避免營養(yǎng)液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉。,維持病人正常的排便形態(tài) 控制注量和速度,營養(yǎng)液宜從少量開始，250500ml/d，在57天內(nèi)逐漸達到全量。交錯遞增量和濃度將更有利于病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。輸注速度以20ml/h起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100120ml/h。,維持病人正常的排便形態(tài) 保持營養(yǎng)液的適 宜滴注溫度,營養(yǎng)液的滴注溫度以接近正常體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉?？稍谳斪⒐芙俗怨芡饧訜釥I養(yǎng)液，但需防止燙傷病人。,維持病人正常的排便形態(tài) 用藥護理,某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。對嚴重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。,維持病人正常的排便形態(tài) 避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì),營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；保持調(diào)配容器的清潔、無菌；懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于68小時，若營養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應(yīng)更短；每天更換輸液皮條、袋或瓶。,護理-預(yù)防吸入性肺炎,與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的感染性并發(fā)癥主要是誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎和因空腸造瘺管滑入游離腹腔及營養(yǎng)液流入而導(dǎo)致的急性腹膜炎；其次為腸道感染。,吸入性肺炎,是一種潛在致命性的并發(fā)癥。多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。胃排空遲緩喂養(yǎng)管移位體位不當，營養(yǎng)液反流咳嗽和嘔吐反射受損精神障礙應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑,預(yù)防誤吸護理,(1)妥善固定喂養(yǎng)管，保持喂養(yǎng)管在位。經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時，應(yīng)將喂養(yǎng)管妥善固定于面頰部，以避免鼻胃管移位至食管而導(dǎo)致誤吸。作胃或空腸造瘺時，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁；在喂養(yǎng)管進入鼻腔或腹壁處做好標記，每4小時檢查一次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。告知病人臥床、翻身時應(yīng)避免折疊、壓迫或拉脫喂養(yǎng)管。(2)取合適的體位：對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平，防止反流而誤吸。經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。,預(yù)防誤吸護理,(3)及時估計胃內(nèi)殘留量：在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間（每間隔4小時）抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于100150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注。 (4)加強觀察：若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。,腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）,是指通過靜脈途徑提供人體所需的營養(yǎng)素。當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時稱為全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。,腸 外 營 養(yǎng),腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證,營養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)前后；抗腫瘤治療期間不能正常飲食者。,腸外營養(yǎng)的禁忌證,腸外營養(yǎng)液的輸注途徑,包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當短期（小于2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當長期、全量補充時則以選擇中心靜脈途徑為宜。,輸注方式,全營養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合入聚合材料制成的輸液袋后在輸注。單瓶：在不具備以TNA方式輸注條件時，采用單瓶輸注方式。,靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥 導(dǎo)管移位,臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管，輸液前必須抽到回血。一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。,靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥 感染,長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強觀察和預(yù)防。,導(dǎo)管護理,清潔、消毒靜脈穿刺部位、加強局部護理，用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處，膠布表面應(yīng)標明更換日期并一周兩次更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。,導(dǎo)管護理,若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時通知醫(yī)生，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血。輸液結(jié)束用封管液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。,營養(yǎng)液的配置和管理,營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置。TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。TNA液應(yīng)在配置后24小時內(nèi)輸完。TNA液配制后若暫時不輸注，應(yīng)以4保存于冰箱內(nèi)；但為避免輸注液體時過冷而致病人不舒適，須在輸注前0.51小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。,盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng),TPN病人可因長期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加，導(dǎo)致腸內(nèi)細菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身性感染。故當病人胃腸功能恢復(fù)或允許進食的情況下，鼓勵病人經(jīng)口進食。,靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥 糖代謝紊亂,當單位時間內(nèi)輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力和胰島素相對不足時，病人可出現(xiàn)高血糖，甚至非酮性高滲性高血糖性昏迷。表現(xiàn)為:血糖異常升高，嚴重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。應(yīng)立即報告醫(yī)生協(xié)助處理：1）停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；2）輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；3)但應(yīng)注意避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性腦水腫。,靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥 糖代謝紊亂,可因突然停輸高滲葡萄糖溶液而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。表現(xiàn)為:脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克。應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生處理：推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(kg.min)，當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先測血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。,靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥 脂肪代謝紊亂,脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多并超過人體代謝能力時，病人可發(fā)生高血脂癥或脂肪超載綜合征。脂肪超載綜合征表現(xiàn)為:發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人應(yīng)定期作脂肪廓清