機會性感染治療PPT課件

AIDS OIS,阜陽市第二人民醫(yī)院傳染科袁子清 Email:,WHO HIV感染疾病分期體系,機會感染的定義：,所謂機會感染就是說當(dāng)人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是對致病菌的易感性增加所造成的機會感染，而這種感染，對于一個具有正常免疫功能的人來說，不會造成疾病狀態(tài)。主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子蟲肺炎，分支桿菌感染，霉菌感染，細菌感染，弓形體病，隱孢子蟲病等。,機會性感染的特點,病原體的多樣性：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等。感染的部位：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。病情的復(fù)雜性：可能涉及多個臟器的損傷、病損程度可以很嚴重、治療難度大、療程相對較長。在不同的CD4水平上，各種機會性感染的發(fā)生幾率是不同的。機會性感染未經(jīng)正確的治療，其預(yù)后差，常導(dǎo)致患者的死亡。但早發(fā)現(xiàn)、早治療機會性感染，仍能延長患者的存活期。預(yù)防治療可以降低機會性感染的發(fā)生率，降低死亡率。,機會性感染在AIDS的診斷、臨床分期及臨床治療中占有非常重要的地位。 機會性感染是患者就診、入院、死亡的重要原因。 機會性感染可累及患者多系統(tǒng)、多器官,且可同時發(fā)生數(shù)種病原微生物的感染。,機會性感染所能造成的各個內(nèi)臟系統(tǒng)損傷和臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)：呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、皮膚黏膜紫紺消化系統(tǒng)：吞咽困難和疼痛、腹痛、腹瀉、便血等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、精神神經(jīng)癥狀，偏盲、偏癱、癲癇、昏迷皮膚黏膜：皰疹、帶狀皰疹、鵝口瘡、毛狀白斑。,常見的OIs,巨細胞病毒（CMV)感染,CMV屬于皰疹病毒，經(jīng)粘膜直接接觸或經(jīng)器官移植、輸血而感染。流行病學(xué)：在發(fā)達國家約一半成人感染CMV，在所有同性戀的艾滋病人中及75%的其他艾滋病人已經(jīng)感染了CMV。,巨細胞病毒（CMV)感染臨床表現(xiàn),脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：CMV腦炎及CMV神經(jīng)根病胃腸系統(tǒng)感染：CMV食管炎、CMV腸炎、CMV胃炎。肺炎：,脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎：,是CMV感染的主要表現(xiàn),可以占80%以上自覺眼內(nèi)有漂浮物，單側(cè)視野缺失及視力下降眼底檢查：典型的黃白顆粒區(qū)奶油狀變，并有周圍血管的滲出和出血通常在CD4+細胞低于50個時發(fā)生鑒別疾?。汗误w引起的視網(wǎng)膜炎預(yù)后：在幾周內(nèi)導(dǎo)致失明,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,CMV腦炎：偶爾發(fā)生。發(fā)熱、譫妄、定向力障耐、頭痛嗜睡和個人行為改變；CT或MRI顯示部位在室周或腦干，融合病變、無顯著的病變。腦脊液可以正常，單核細胞增多、葡萄糖減少，PCR檢查CMV陽性。確診需要腦活檢。CMV神經(jīng)根?。褐w遠端的無力、痙攣、反射消失、尿潴留及皮膚感覺減退。,胃腸道感染,潰瘍性食管病灶，僅次于白色念珠菌感染，主要表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽痛并伴有發(fā)熱，常見于食管的遠端，內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)一個或多個分散的紅斑和糜爛或潰瘍。15-40%艾滋病患者發(fā)生結(jié)腸炎：腹痛（絞痛）、腹瀉（可以是水樣便、膿血便）、體重下降、發(fā)熱、可以穿孔、出血、潰瘍。腸鏡：彌漫性黏膜下出血和黏膜潰瘍。,肺炎,較為少見。為間質(zhì)性肺炎改變，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸急促、干咳、心率加快等。但低氧血癥發(fā)生率明顯低于PCP。,巨細胞病毒結(jié)腸炎,可以見到乳白色粒狀區(qū)域，有滲出和血管周圍出血。,巨細胞病毒（CMV)感染,診斷：必須在結(jié)腸、食管、肺組織中找到病毒包涵體；而視網(wǎng)膜炎在高危人群中的診斷主要靠眼底鏡檢查；CMV腦炎或神經(jīng)根炎：腦活檢或測腦脊液的CMV-DNA。,治療原則 （一）,視網(wǎng)膜炎:膦羧基甲酸（Foscarnet） 90mg/kg iv bid 應(yīng)用14天后該為120mg/kg Qd ,至治愈為止。特別適用于對更昔洛韋的耐藥株。 更昔洛韋（丙氧無環(huán)鳥苷） 5mg/kg,iv Bid 應(yīng)用14天后改為更昔洛韋維持量，或更昔洛韋維持量 1000mg Tid或更昔洛韋眼內(nèi)應(yīng)用并口服1000mg Tid。,治療原則（二）,胃腸道及其他系統(tǒng)性疾病： Foscarnet 90mg/kg iv Bid 應(yīng)用2-3周后改為長期120mg/kg iv Qd(但不必終生維持治療)。更昔洛韋 5mg iv Bid 應(yīng)用2-3周后改為5mg iv Qd，期限不定(但不必終生維持治療)。替代療法：病情危重或單一藥物治療無效時可連用Foscarnet 90-120mg/kg Qd和更昔洛韋 5mg/kg Qd。,CMV的預(yù)防,預(yù)防的指征：CD4100-150個/l，并持續(xù)3-6個月以上?？梢酝Ｓ妙A(yù)防用藥：更昔洛韋 1g tid,單純皰疹病毒1，2型（HSV-1，2）感染,臨床表現(xiàn)：易復(fù)發(fā)，皮膚黏膜皰疹，局限性黏膜潰瘍。 口唇感染：局限性、疼痛性潰瘍，易復(fù)發(fā)。食管炎：吞咽困難、疼痛。確診需內(nèi)鏡活檢。腦炎：為出血性、壞死性腦炎。驟起高熱、嘔吐、嗜睡及意識混亂、癲癇大發(fā)作、昏迷及死亡。腦脊液檢查示以紅細胞為主。 生殖系感染：初為丘疹，而后擴增，形成水皰伴疼痛。3-4周出現(xiàn)潰瘍、結(jié)痂及腹股溝淋巴結(jié)腫大。肛門直腸感染：,治療原則,輕型：無環(huán)鳥苷200mg，po，每日5次。重型：無環(huán)鳥苷15mg/kg.d，分3-4次靜注。內(nèi)臟感染：無環(huán)鳥苷30mg/kg.d，分3-4次靜注。復(fù)發(fā)型：無環(huán)鳥苷200-400mg，po，tid。耐藥：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周。,水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染,臨床表現(xiàn)原發(fā)感染：水痘，少見。若一旦發(fā)病，可危機生命。復(fù)發(fā)感染：帶狀皰疹，往往以放射性疼痛開始，隨后出現(xiàn)覆蓋1-3個皮區(qū)的局限零散性皮疹，初為斑丘疹，而后形成小水皰，進而融合成大水皰，疼痛加劇。多沿神經(jīng)走行分布。,重視發(fā)生在三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)域的帶狀皰疹,可在結(jié)膜乃至角膜出現(xiàn)水皰，發(fā)生潰瘍性角膜炎，可導(dǎo)致失明,耳部帶狀皰疹可引起患側(cè)面癱，耳鳴，耳聾等,水痘帶狀皰疹病毒（VZV）感染,治療原則原發(fā)感染（水痘）無環(huán)鳥苷30mg/kg.d，分3-4次靜注或600-800mg口服，5次。復(fù)發(fā)感染（局部帶狀皰疹）無環(huán)鳥苷30mg/kg.d，分3-4次靜注或600-800mg口服，5次。耐藥：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周。類固醇皮質(zhì)激素：病程早期（35天內(nèi)）口服強的松3040mg/日，隔日遞減，約1012天，可減輕疼痛。眼有損害，請眼科會診，局部滴皰疹凈眼藥水，外用抗菌素軟膏。,卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）,卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子蟲引起的呼吸系統(tǒng)機會感染，是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)的最重要的機會感染之一。在美國和歐洲最主要的機會感染分別是卡氏肺孢子肺炎、鳥分枝桿菌感染（MAC）和巨細胞病毒感染（CMV）。它們也是最主要的致死原因?？ㄊ戏捂咦酉x是引起間質(zhì)性漿細胞性肺炎的病原體，最初常見于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人，自1981年艾滋病被發(fā)現(xiàn)以來，PCP已成為AIDS病人最常見的機會感染和最主要的致死原因。,卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）,美國最初幾年診斷的AIDS患者中60%以上是發(fā)現(xiàn)PCP后確診的。有報道稱，20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要經(jīng)歷一次PCP，而PCP一度估計這種疾病的危險接近80%，如果沒有有效的預(yù)防，第一次發(fā)生PCP后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約是60%,大量研究表明，艾滋病的存活率改善取決于PCP存活率的提高。病理變化：泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀改變，輕度間質(zhì)性肺炎伴型肺泡細胞增生改變,PCP的臨床表現(xiàn),A：與一般的PCP急性起病時的情況不同,艾滋病患者患PCP時,起病緩。B：慢性進行性咳嗽，以干咳為主，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，進而出現(xiàn)呼吸困難。C：查體可以發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺及指端發(fā)紺，肺部聽診可以正?；蚩梢月劶傲_音。,PCP的分度,主要依據(jù)血氧飽和度進行臨床分度和治療的 輕度：氧分壓70mmHg 中度：氧分壓50-70mmHg 重度：氧分壓 50mmHg,實驗室檢查特點,A：特異性檢查：咳出的痰液或支氣管肺泡灌洗液進行姬姆薩染色查卡氏肺囊蟲。B：非特異性檢查： 胸片的表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，雙肺彌漫性浸潤。呈網(wǎng)狀或小囊狀改變。 CT檢查：雙肺毛玻璃樣改變。 血氣分析：常提示低氧血癥 LDH：明顯升高。且隨著治療的好轉(zhuǎn)而下降。,診斷要點,、HIV/AIDS明確。、慢性咳嗽，發(fā)熱，進行性呼吸困難，紫紺動脈血氧分壓降低，LDH升高。、x光片符合PCP的表現(xiàn)：雙下肺紋理增重，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變，有條件的行CT檢查。 4、復(fù)方新諾明治療，反應(yīng)良好 5、確診金標準是找到病原。,鑒別診斷,需要與CMV肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核、卡氏肉瘤肺部轉(zhuǎn)移鑒別主要是病原的鑒別，但是很難做到。PCP：彌漫性浸潤與囊腫形成MAC：雙側(cè)下肺浸潤灶、結(jié)節(jié)與空洞、肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大卡氏肉瘤累及肺部的發(fā)生率是3.4%-20%，胸水的發(fā)生率為35%。,輕度PCP的治療原則,A：復(fù)方新諾明85-120mg/kg/d或TMP15-20mg/kg，分三次口服，療程21天。B：戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。C：氨苯砜100mg qd聯(lián)合應(yīng)用TMP300mg-400mg tid-qid，21天。D：克林霉素600mg tid聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹30mg qd，21天。,中-重度PCP的治療原則,A：選用上述方案之一，并加用激素，激素的用法是：強的松40mg.，2次/天，連用5天，40mg，1次/天，連用5天，而后20mg用至21天。B：激素應(yīng)用的原因：可以減少皮疹的發(fā)生，改善低氧血癥、減少肺纖維化、減少機械通氣的需要，降低死亡率，但是應(yīng)注意分枝桿菌及皰疹病毒的感染。,影響預(yù)后的因素,呼吸道癥狀持續(xù)的時間較長復(fù)發(fā)的PCP嚴重的低氧血癥顯著的胸片的異常高的LDH 水平低白蛋白血癥需要機械通氣時呼吸道混合細菌感染,復(fù)方新諾明,是已經(jīng)證明非常有效的藥物主要副作用：發(fā)熱、皮疹 、瘙癢癥、消化功能失調(diào)和白細胞的減少。出現(xiàn)在治療后7-10天。高鉀血癥已經(jīng)有報道。只有10%-20%的病人因為不能耐受停用服藥后5-10天呼吸道癥狀和缺氧有所改善,關(guān)于PCP的預(yù)防,有條件的當(dāng)CD4+細胞200/ ul并持續(xù)3-6個月以上時可以考慮停用。,霉菌感染,在艾滋病病人中，引起機會性真菌感染的常見菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隱球菌和組織孢漿菌。,臨床表現(xiàn)（一）,念珠菌感染：部位有口腔、食道、陰道，嚴重者可播散到腦、肺、眼、肝及皮膚。診斷：查體、培養(yǎng)及涂片。,白色念珠菌感染的口腔特點,偽膜性損傷（主要表現(xiàn)是鵝口瘡），此型最常見，表現(xiàn)為無痛性白斑，經(jīng)常布滿兩側(cè)頰黏膜、上腭及咽后壁。急性萎縮型：主要表現(xiàn)為紅斑，此型最不容易診斷慢性萎縮型：主要表現(xiàn)為口角炎,食道病變的原因,念珠菌的感染巨細胞病毒的感染單純皰疹病毒的感染藥物引起的食道癥狀：AZT、DDC其他感染性疾病所引起的食道癥狀。,食管念珠菌病,此片顯示覆蓋食管黏膜層的厚厚的假膜。食管念珠菌病是吞咽困難和吞咽疼痛的共同原因。,臨床表現(xiàn)（二）,隱球菌感染：最常見的部位是腦膜，造成亞急性腦膜炎，也可涉及肺，嚴重的可波及所有全身。類似腫瘤，10%可有空洞形成。,隱球菌性腦膜炎,病因隱球菌感染引起的急性和亞急性腦膜炎，重者可有腦炎，病情嚴重，病死率高。8-12%的艾滋病患者患該病。臨床表現(xiàn):頭痛、暈眩、易激惹、記憶力減退、平衡失調(diào)、視力模糊、復(fù)視、昏厥、昏迷等。常無發(fā)熱，可有低熱。頸強直及腦膜刺激征陽性。部分患者錐體束證陽性。可有視神經(jīng)受損。,隱球菌性腦膜炎,實驗室檢查腦脊液直接鏡檢：墨汁染色見到4-8um的厚壁孢子。真菌培養(yǎng)腦脊液 蛋白升高，單核細胞0-100/ul葡萄糖降低,隱球菌腦膜炎（顯微鏡）,墨汁染色顯示膠囊樣酵母菌。腦脊液正?；蜉p微的淋巴細胞增多、低糖、高蛋白發(fā)生較晚，可以見于812%感染者，頭痛和意識障耐常見，局部體征和頸強直少見。,組織孢漿菌病 多發(fā)生于AIDS晚期，CD450個/MM3。通常表現(xiàn)為播散性感染，發(fā)熱、體重下降、淋巴結(jié)中至重度腫大。半數(shù)病人有肺部感染，表現(xiàn)為乏力、盜汗、咳嗽、咯血和呼吸困難；X線表現(xiàn)為肺部散在浸潤、肺門淋巴結(jié)腫大。其他受累的部位有肝、脾、結(jié)腸及皮膚。播散性組織孢漿菌病可表現(xiàn)為皮膚粘膜潰瘍或肉芽腫，淋巴結(jié)腫大。診斷：血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)、組織活檢或檢測尿、血、腦脊液的抗原,馬尼菲青霉菌?。≒.marneffei, PM),流行于東南亞，我國廣西、廣東、香港均有報告。病理變化與組織孢漿菌病類似。 本病開始先有肺部感染，癥狀類似肺炎、結(jié)核或肺膿瘍，然后通過淋巴和血循環(huán)擴散至肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚等處，基本損害為膿腫。有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、黃疸，伴消化道癥狀，消瘦無力。 如不及時治療，最終死亡。,診斷： 真菌培養(yǎng)是確定診斷最可靠的方法。且可提供敏感藥物資料。 馬尼菲青霉菌培養(yǎng)特點呈屬雙相型。在沙保瓊脂培養(yǎng)基中，于25，有紅色絨毛樣生長，背面色深，紅色色素擴散至全培養(yǎng)基。37，酵母菌樣生長，鏡檢除圓形小孢子外，還有長形、中間分隔、兩端鈍圓類蟑螂卵的孢子。,圖1 菌株轉(zhuǎn)種于沙氏培養(yǎng)基25培養(yǎng)7d ，菌落白色絨狀，產(chǎn)生可溶性紅色素使整個培養(yǎng)基染成紅葡萄酒色。圖2 25培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為菌絲相，產(chǎn)生帚狀枝，對稱性雙輪生，孢子鏈散亂，孢子檸檬形，有孢間連體 PAS100。 圖337培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為酵母相，圓或卵圓，有臘腸狀體及橫隔，分裂繁殖PAS1000。,治療原則（一）,鵝口瘡： 氟康唑 50mg-100mg Qd 療程1-2周。兩性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次。 克霉唑片 10mg 每日5次 應(yīng)用1-2周。依他康唑 200mg Bid 應(yīng)用1-2周。制霉菌素溶液，吞服或口含10萬-20萬單位應(yīng)用1-2周。,治療原則（二）,食道炎：氟康唑，負荷量200mg口服后,100mg QD1-2周。兩性霉素B 20mg iv Qd或50mg iv 每周2-3次，直至癥狀緩解,僅用于對唑類藥物耐藥的念球菌。依曲康唑 200mg Bid 應(yīng)用1-2周。,治療原則（三）,腦膜炎： 氟康唑 400mg Qd若無效可增至800mgQd。 兩性霉素B 0.7mg/kg iv Qd直至患者熱退及癥狀緩解，加用5FC25-37.5mg/kg Q6h。肺炎或霉菌血癥： 兩性霉素B 0.6-1.2mg/kg iv Qd直至癥狀緩解。 氟康唑 400mg Qd,治療原則（四）,組織胞漿菌病： 兩性霉素B 50mg iv Qd（10-15mg/kg)。依曲康唑 200mg Tid 3-4天后改為 200mg Bid 。,關(guān)于霉菌感染的預(yù)防,一般不主張預(yù)防,分支桿菌感染,結(jié)核桿菌感染 MAC感染,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點,TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核a肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型b結(jié)核菌檢查陽性率底c結(jié)核菌素試驗陽性率低d,HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點,艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機會性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多,艾滋病合并結(jié)核病的診斷,肺結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷：肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結(jié)核的病人同時有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵及頸部淋巴結(jié)。在免疫抑制嚴重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎。,艾滋病合并結(jié)核病的診斷,肺結(jié)核的診斷癥狀和病史：不論是否合并有艾滋病，肺結(jié)核的癥狀是相同的即：超過3周的咳嗽；盜汗和發(fā)熱；食欲和體重下降；疲勞和乏力；胸痛；咯血。其他部位的結(jié)核在艾滋病中更常見。體征：無特異性實驗室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，但是痰涂片抗酸染色陰性率約在HIV陽性的肺結(jié)核的病人是50%。明顯高于HIV陰性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片陽性或兩次均陰性，而且經(jīng)過廣譜抗生素治療一周仍咳嗽要考慮再行胸片檢查。,合并HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點,在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出 空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒有空洞形成,肺外結(jié)核的診斷,與HIV/AIDS有關(guān)的肺外結(jié)核有：淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。肺外結(jié)核在HIV/AIDS中是非常見的；很多有肺外結(jié)核的病人同時有肺結(jié)核；肺外結(jié)核的診斷是非常困難的，常常是排除性診斷；肺外結(jié)核的治療同肺結(jié)核的治療。肺外結(jié)核的診斷：肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結(jié)核的病人同時有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵及頸部淋巴結(jié)。在免疫抑制嚴重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎。,淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,應(yīng)該鑒別的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、藥物引起的反應(yīng)（苯妥英）PGL的特點：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人. 主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對稱、有粘連、有波動感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)病；,淋巴結(jié)結(jié)核的診斷,若臨床特點顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對這種情況只能經(jīng)驗治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎若不及時治療可危及生命患者有漸進性頭痛和意識下降；頸強直，克氏征陽性診斷依賴于臨床表現(xiàn) 和腰穿腦脊液檢查（白細胞增加，以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時可見抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。,結(jié)核性胸膜炎,臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運動受限，積液多時縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細胞計數(shù)一般高達1000-2500/mm3，淋巴細胞較多。有時液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。,結(jié)核性心包積液,主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動過速、低血壓、奇脈、頸動脈壓升高、心音遙遠等。有時病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗治療。,粟粒性結(jié)核,粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細胞減少。細菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。,非典型分支桿菌感染,鳥分支桿菌：主要為肺內(nèi)感染，由于胃腸道是MAC的入侵門戶，所以，常見表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、體重下降和肝脾腫大。發(fā)熱和夜間盜汗也可發(fā)生，且常見病原體向血液、骨髓、淋巴結(jié)、肝和脾等器官播散。胸片表現(xiàn)為局灶性，進一步發(fā)展可形成空洞。,治療原則（一）,MAC的治療：三聯(lián)藥物治療，療程尚不清，許多人主張終身服用：克拉霉素 500mg bid乙胺丁醇 15mg/kg.d第三種藥物：利福平600mg/d或環(huán)丙沙星500mg bid。,治療原則（二）,異煙肼（INH） 300mg Qd 并應(yīng)用維生素B6500mg Qd 加用：乙胺丁醇 15mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 15-25mg/kg Qd 加用：利福平（RFP） 600mg Qd四聯(lián)療法持續(xù)2個月，然后INH，維生素B6及RFP 4個月或6個月直到細菌培養(yǎng)呈陰性。,治療原則（三）,替代療法：四聯(lián)療法2個月后可試用4個月的INH 900mg Biw及RFP 600mg Bid. 耐藥菌株的治療:推薦如下：乙胺丁醇 25mg/kg Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA） 25mg/kg Qd加用：奧復(fù)星 400mg Bid或環(huán)丙沙星 750mg Bid。加用：阿米卡星 5mg/kg iv Qd。,抗結(jié)核治療與HAART,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,IDV與利福平：利福平使IDV 降低 89%所以建議不聯(lián)合使用。IDV與利福布?。豪２级∈笽DV 降低 32%， IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁劑量到 150 mg /日(或300 mg 23次/周);IDV 劑量 改為1000 mg 3/日,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,EFV與利福平：利福平使EFZ 降低25-33%，因此EFV 800mg /日EFV與利福布?。篍FZ 無變化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁劑量到 450-600 mg/日 (或600 mg23次/周)；EFZ無變化,抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用,ddI與異煙肼：因為容易加重外周神經(jīng)炎的發(fā)生，所以合用時應(yīng)慎重。ddI與乙胺丁醇NVP與利福平：利福平使NVP 降低 37%，如果沒有可以替換的藥物，可以小心使用。NVP與利福布?。豪２级∈筃VP 降低16%，可以使用標準劑量,HIV/AIDS中結(jié)核病的預(yù)防,適應(yīng)癥：當(dāng)艾滋?。℉IV/AIDS）病人感染結(jié)核菌，PPD皮試陽性時（PPD直徑大于5mm)或病人CD4 淋巴細胞計數(shù)200 /mm3 時，應(yīng)進行預(yù)防性化療，其方案是：（一）異煙肼，每日一次，連續(xù)服用12個月。（二）異煙肼+利福噴丁、連續(xù)服用4-6個月。新生兒一旦感染HIV后，只要嬰兒無HIV發(fā)病癥狀，應(yīng)按計劃免疫要求，給予接種卡介苗。如兒童出現(xiàn)艾滋病癥狀，則不宜接種卡介苗。,關(guān)于MAC的預(yù)防,指征：CD450/l方案：克拉霉素500mg bid或阿奇霉素1200mg/周。,弓形體病,弓形體腦炎：頭前部疼痛、低熱、意識模糊、定向力障耐。癲癇、中風(fēng)、復(fù)視、同側(cè)偏盲 、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、個性改變、幻覺、最后昏迷死亡。即使治療，多在一年內(nèi)死亡。弓形體肺炎：與PCP難鑒別。弓形體視網(wǎng)膜炎：難與CMV引起的鑒別。,腦弓形體?。–T）,CT：對比增強的局限性病灶，界限明顯的囊腫，腦周圍水腫可以看到。病灶通常小于2cm，MRI可以顯示多 個病灶，可以評價治療的有效性,腦弓形體?。ㄖ委熀?，CT）,多是既往感染復(fù)發(fā)頭痛、發(fā)熱、癲癇發(fā)作?？构误w病治療，3周后膿腫和水腫消失原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病人的MRI出現(xiàn)單一病灶的機會比弓形體病病人多4倍。,實驗室診斷：,血清學(xué)診斷：主要是IgG，腦炎時，陰性?；驹\斷主要靠臨床表現(xiàn)，腦部放射性檢查和對治療的反應(yīng)。CT異常表現(xiàn)為一至多個密度下降的損傷并有增強的環(huán)狀和結(jié)節(jié)型。用抗原蟲的藥物治療后10-14天腦病變改善，可證實為弓形體腦病。確診微生物檢查：