肺彌漫性病變HRCT診斷PPT課件

肺彌漫性病變HRCT診斷,復旦大學附屬中山醫(yī)院放射科楊姍 張志勇,主要內容,臨床資料檢查技術HRCT中的肺解剖結構疾病的HRCT表現及鑒別診斷 I.以網狀陰影為主 II.以網合結節(jié)和結節(jié)為主,臨床資料,肺彌漫性疾?。―LD）的現代概念 DLD放射學上的一個名詞 主指肺間質疾病 200種異質性疾病組成 癥狀多樣（嚴重呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺輕微/缺少呼吸道 癥狀） 認識加深（特發(fā)性間質肺炎的分型、組織病理學）,臨床分類,根據臨床癥狀與病因（六類） I.肉芽腫性疾病 病因不明 結節(jié)病/朗格罕細胞肉芽腫 已知病因 過敏性肺炎/吸入/藥物性 II.結締組織疾病或肺腎綜合癥 硬皮病/SLE/類風濕/多發(fā) 性肌炎/干燥綜合癥/肺出血腎炎綜合癥等 III.特發(fā)性間質性肺炎 特發(fā)性肺纖維化/脫屑性間質性肺炎 及呼吸性細支氣管炎間質性疾病/急性間質性肺炎 /非特異性間質性肺炎,臨床分類,IV.吸入性疾病 職業(yè)性 吸入無機粉塵/有機粉塵/氣體 環(huán)境因素/愛好 V.特別類型 閉塞性細支氣管炎伴或不伴機化性肺炎（BOOP) 嗜酸粒細胞肺炎/醫(yī)源性/淋巴管肌瘤病/呼吸性細 支氣管炎/肺泡蛋白沉著癥/肺靜脈阻塞病/轉移性 淋巴管癌/特發(fā)性肺含鐵血黃素 VI.遺傳性疾病 家族性肺纖維化/結節(jié)性硬化癥/神經纖維瘤/ 代謝蓄積疾病/高尿鈣高血鈣/HermenskyPudlak- syndrome,診斷程序,檢查技術（HRCT）,HRCT在DLD中的運用價值直接診斷或縮小鑒別診斷范圍顯示不易發(fā)現的輕微異常表現評價病變活動性 毛玻璃影感染、出血及水腫（病理可逆病變）,檢查技術（HRCT）,隨訪及療效評價預后提供信息指導活檢：支氣管周圍病變經氣管活檢 胸膜下病變 經皮活檢 開胸活檢定位避免活檢纖維病變前瞻性HRCT研究幫助臨床了解肺內病變的發(fā)展及組織特點,檢查技術,技術參數 薄層厚（11.5mm）高空間分辨率算法（骨/肺算法）照相技術因素 窗寬技術 寬窗寬肺實質結構對比度血管/支氣管/ 空氣支氣管征廣泛間質性病變/病灶 胸膜關系/肺內與胸膜病灶 窄窗寬*間質病變比實際過度掩蓋某些征 像血管大小及支氣管壁厚度測量過度 *適于肺氣腫/含氣囊狀影顯示偽影 1.細線狀偽影 2.運動偽影,窗位 -700 窗寬 2000,窗位 -800窗寬 600,運動偽影,HRCT上的肺解剖結構,大支氣管/血管肺小葉結構 小葉間隔 小葉核心 小葉實質肺腺泡肺皮質和髓質,HRCT大支氣管和動脈估計范圍,肺小葉,小葉間隔小葉核心小葉實質,肺小葉,小葉間隔 胸膜下小葉間隔發(fā)育良好 肺中央部分發(fā)育差（薄而不完全）小葉核心 供應肺小葉的肺動脈及支氣管小分支中軸纖維 距胸膜面23cm處以內顯示細支氣管 異常小葉實質 圍繞小葉核心的肺組織 CT值 氣體容積血容量血管外體液總量肺組織密度,HRCT上小葉間隔正常顯示,HRCT上小葉間隔正常顯示,肺腺泡,定義 一個終末細支氣管遠端的肺組織 呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡及血管網 肺小葉35肺腺泡 造影 玫瑰花結狀,肺皮質與髓質,肺皮質 肺周一層34cm厚肺結構 小葉間隔厚 肺小葉最大易辨 淋巴回流離心性肺髓質 肺葉中心部分 小葉間隔薄不完全 肺小葉小且形狀不規(guī)則 淋巴回流呈向心性,肺間質纖維網,三大類 中軸纖維系統(tǒng)：支氣管和肺動脈分支外結締組織（肺門肺泡管和肺泡囊） 周圍纖維系統(tǒng)：延伸于臟層胸膜下的肺表面 間隔纖維系統(tǒng)：肺泡間隔內的細纖維網,圖1,圖2,圖3,圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚,肺纖維結構病變,以網織影為主,網狀陰影 肺間質受損水腫 纖維組織形成 細胞浸潤間質變粗網狀陰影 1.小葉間隔增厚 多種肺間質性疾病 三種形態(tài) 光滑增厚 結節(jié)增厚 不規(guī)則增厚,小葉間隔光滑增厚,淋巴瘤肺內淋巴管浸潤,小葉間隔光滑增厚,肺水腫小葉間隔增厚,小葉間隔光滑增厚,疾病 癌性淋巴管炎 肺水腫特點 癌性淋巴管炎 50光滑（結節(jié)/串珠樣） 支氣管血管束及葉間裂增厚 小葉形態(tài)保持 50局限性 單側不對稱性 肺水腫 小葉間隔光滑增厚及毛玻璃影 肺門及沿重力作用方向分布(肺底) 支氣管血管束/葉間裂增厚 病史,淋巴管播散癌1特征性小葉間隔增厚（黑箭）葉間裂增厚成胸膜下間質受累都呈光滑或結節(jié)狀（白箭）右上中支氣管增厚呈支氣管周圍增厚（弧箭）,女性 58歲 原發(fā)灶不明 肺淋巴管轉移葉間胸膜增厚（彎箭） 小葉間隔光滑增厚（直箭）呈多角形,間質性肺水腫小葉間隔呈弓拱狀,小葉間隔結節(jié)狀增厚,多見于癌性淋巴管炎 結節(jié)病 煤工塵肺 間質纖維化,小葉間隔不規(guī)則增厚,左肺癌伴右肺淋巴管轉移小葉間隔結節(jié)狀增粗伴多發(fā)間質性結節(jié),小葉間隔結節(jié)狀增厚 肺結節(jié)病 另見葉間裂結節(jié)狀增厚 及胸膜下結節(jié),小葉間隔不規(guī)則增厚葉間裂不規(guī)則增厚/變形肺小葉變形,蜂窩（中等網型/終末期肺）,直徑幾mm至幾cm的囊狀氣腔 界限清楚 壁較厚13mm多位于胸膜下 而肺門周圍肺組織較少累及多層結構 區(qū)分于胸膜下間隔旁型肺氣腫組織學纖維化 尋常型間質性肺炎（UIP）/終末期肺,蜂窩肺,蜂窩（中等網型/終末期肺）,需鑒別的病種 特發(fā)性肺纖維化（IPF） 自身免疫性疾?。愶L濕、硬皮?。?石棉肺 過敏性肺泡炎終末期 藥物性肺纖維化,尋常型間質性肺炎肺基底部CT掃描示周圍性小的厚壁囊腫，中央肺實質相對累及較少,IPF,IPF,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,與UIP同義 其病理變化與UIP相同發(fā)病率逐年增長鏡下特點 病變輕重不一 新老不一 分布不一進行性持續(xù)加重呼吸困難 杵狀指（趾）不發(fā)熱HRCT 毛玻璃影 不規(guī)則條狀影 小網狀影 蜂窩狀影 灶性分布 以下肺部胸膜下分布為主 85患者診斷時便以蜂窩影表現為主,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,鑒別診斷 膠原血管疾病 類風濕性關節(jié)炎 硬皮病 影像學 存在10 間質性肺病表現 出現肺內累及時90%已確診類風關 HRCT 以蜂窩肺表現為主 3mm3cm胸膜下結節(jié) 牽拉擴張支氣管影 胸膜增厚及胸腔積液,類風濕肺蜂窩肺表現,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,鑒別診斷 石棉肺 臨床 石棉吸入史不一定明確 除病程后期 通常癥狀及胸片表現不明顯 長度不等的胸膜下線 肺實質帶 纖維化以肺基底部、胸膜下及后部為主 肺部纖維帶及胸膜斑、胸膜增厚 雙側、對稱性,肋膈面胸膜增厚伴粗大鈣化,石棉肺,石棉肺增厚的小葉間隔放射到胸膜（直箭）及胸膜下網狀密度,石棉肺胸膜下弧線形成伴胸膜增厚,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,鑒別診斷,慢性過敏性肺泡炎 中上肺小葉中心性結節(jié) 以中肺野分布為主或均勻分布于整個肺野 缺少肺基底廣泛病變特點,毛玻璃影30肺容積脫屑性間質性肺炎,外源性過敏性肺泡炎HRCT模糊的密度增高區(qū)，較淡；大部分累及上葉,慢性過敏性肺炎,男性 55歲 臘腸加工廠,慢性過敏性肺炎晚期,小葉內間質增厚,遠端小動脈細支氣管周圍中軸間質肺泡壁增厚呈蜘蛛樣 呈微細的“蛛網樣”/“網狀”見于多種間質異常 纖維化最常見 致小葉間隔不規(guī)則 支氣管擴張,特發(fā)性肺纖維化,小葉內間質增厚 支氣管牽拉性擴張,特發(fā)性肺纖維化,小葉內間質增厚,產生線狀或網狀陰影的疾病,間質性肺水腫（急性或慢性）癌性淋巴管炎感染：病毒、支原體、傳染性單核細胞增多癥、卡氏肺囊蟲性肺炎肉芽腫疾病：結節(jié)病、組織細胞增多癥X（后期）膠原血管?。侯愶L濕、硬皮病、SLE等淋巴細胞性疾?。毫馨土觥籽?、LIP塵肺,產生線狀或網狀陰影的疾病,過敏性肺炎藥物反應特發(fā)性： 特發(fā)性肺纖維化（UIP） 脫屑性間質性肺炎 TS、PLAM 淀粉樣變性 肺泡蛋白沉著癥 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等,產生蜂窩肺的原因,膠原結締組織疾?。侯愶L濕肺、硬皮病等各種塵肺成人呼吸窘迫綜合癥后期肉芽腫性疾?。ńY節(jié)病、組織細胞增多癥X）晚期各種肺間質纖維化疾病后期有害物質的吸入如化學物質的吸入（晚期）藥物反應（慢性）,肺結節(jié)病后期肺纖維化,結節(jié)病后期肺纖維化 支氣管擴張 肺實質扭曲變形,肺內結節(jié),大小邊界光整/不規(guī)則密度（軟組織密度 毛玻璃影 鈣化）分布（淋巴管周圍間質 任意分布 小葉中心）,分布形式,間質性結節(jié) 任意分布結節(jié) 小葉中心結節(jié),分布形式的意義,間質性結節(jié) 位于小葉間隔/胸膜下及葉間裂/支氣管血管束旁 胸膜下及葉間裂分布為主 結節(jié)病 矽肺 煤工塵肺 癌性淋巴管炎,淋巴管周圍間質分布,分布形式的意義,任意分布結節(jié) 較均勻分布于全肺 往往對稱分布 常累及胸膜及葉間裂 但缺乏明顯分布優(yōu)勢 血行轉移 粟粒性肺結核 粟粒型真菌感染 廣泛分布時需考慮結節(jié)病,肺內小結節(jié)任意分布,胸膜下及葉間裂結節(jié)常累及,分布形式的意義,小葉中心結節(jié) 位于小葉中心不累及胸膜葉間裂 距離胸膜面510mm區(qū)域無結節(jié)分布 與小葉肺動脈關系密切 受累區(qū)域內分布均勻,根據是否存在樹芽征縮小鑒別診斷范圍 () 支氣管內播散TB MAC 支氣管肺炎 與感染有關的氣道疾病支擴 囊性纖維化 引起黏液栓的氣道疾病過敏性支氣管肺霉菌病 哮喘 () 支氣管內感染同上 非炎性病變過敏性肺泡炎 BOOP 組織細胞增多征 腫瘤性病變BAC 血管及血管周圍源性肺水腫 血管炎 滑石肺,小葉中心結節(jié)離胸膜及葉間裂510mm區(qū)域無結節(jié)分布,樹芽征代表擴張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管,診斷思路,肺結節(jié)病 （間質性結節(jié)）胸膜下及葉間裂支氣管學管束旁小結節(jié),肺結節(jié)病 （間質性結節(jié)）胸膜下及葉間裂支氣管學管束旁小結節(jié),結節(jié)病間質性結節(jié)以支氣管血管束周圍及小葉間隔結節(jié)狀增厚表現為主,小葉間隔結節(jié)狀增厚意,胸膜下及葉間裂結節(jié),支氣管血管束增厚,激素治療后 明顯好轉,結節(jié)病,非干酪樣肉芽腫性病變90肺部累及 2025%持久肺功能損傷6070具特征性影像學表現 雙側肺門及氣管周圍淋巴結腫大（伴或不伴肺實質改變）淋巴結內可見蛋殼樣鈣化2530影像學表現不典型510胸片可完全正常,結節(jié)病,HRCT表現 肺內結節(jié)大小 幾毫米1cm或更大 小結節(jié) 結節(jié)境界清楚 分布以肺門旁支氣管血管束及胸膜葉間裂為主 兩上肺分布為主 肺內累及呈灶性/非對稱 大結節(jié) 由小結節(jié)融合 衛(wèi)星云圖 仍以兩上肺及支氣管血管束周圍分布為主 形態(tài)欠規(guī)則 實變樣 支氣管充氣相 毛玻璃影,結節(jié)病,結節(jié)病肺內見實變影伴支氣管充氣相縱隔內見多數腫大淋巴結,女性 34歲 結節(jié)病 間質性結節(jié) 融合結節(jié) 縱隔淋巴結腫大,肺結節(jié)不同表現 多發(fā)大結節(jié)影（星空云圖）,AJR 2002，178,“Sarcoid Galaxy” Sign,結節(jié)病大的實質增深密度灶伴通入的充氣支氣管征,結節(jié)病,鑒別診斷 矽肺及煤工塵肺 癌性淋巴管炎 淋巴細胞間質性肺炎（LIP）,結節(jié)病,鑒別診斷 矽肺及煤工塵肺 分布彌漫、均勻、對稱 兩上肺及后肺野為主 髓質為主 以小葉中心結節(jié)及胸膜下結節(jié)為主 小葉間隔結節(jié)狀增厚及支氣管血管束旁結節(jié)較結節(jié)病少見,矽肺礦石工 男性 45歲間質性結節(jié) 以背側及兩上肺分布為主 對稱性,矽肺,矽肺肺內病灶及縱隔多發(fā)淋巴結鈣化,結節(jié)病,鑒別診斷 癌性淋巴管炎 支氣管血管束及胸膜下結節(jié)沒有結節(jié)病集中 小葉間隔增厚更多見 胸水 淋巴細胞間質性肺炎（LIP） 易與癌性淋巴管炎混淆 兩下肺結節(jié)狀或網結節(jié)狀陰影為常見表現,AIDS患者 LIP 與癌性淋巴管炎難以鑒別,粟粒性肺結核男性 43歲 發(fā)熱 咳嗽兩肺彌漫性小結節(jié) 任意分布,粟粒性肺結核,女性 38歲 發(fā)熱 咳嗽兩肺彌漫性小結節(jié) 任意分布,粟粒性肺結核,血行播散型大多有中毒癥狀 老年人癥狀（輕無）均勻一致14mm 小葉內間質 小葉間隔 胸膜下 血管周圍間隙 均累及血行轉移肺外周及肺底多見 伴大結節(jié) 數目少 粟粒型真菌感染很難鑒別 病史 其他結核表現 組織病理學,右中肺腺癌兩肺粟粒轉移及淋巴管播散大裂結節(jié)狀增厚 支氣管壁厚 前方袖口征,肺內血行轉移,女性 53歲 乳癌,男性 30歲 咳嗽 發(fā)熱兩周伴腹痛,與前為同一病人 上方層面顯示不規(guī)則融合結節(jié)影,肺結核,粟粒樣肺球孢子菌病,肺腺癌兩肺彌漫小結節(jié) 同時伴有小葉間隔增厚,細支氣管炎小葉中心結節(jié),小葉中心結節(jié),氣腔結節(jié) 幾毫米1cm 邊緣模糊 密度較 細支氣管周圍氣腔的實變或部分實變限于小葉中心區(qū)結節(jié) 小葉性肺炎 經支氣管播散TB BOOP 肺水腫不限于小葉中心區(qū)結節(jié) 血行播散性轉移瘤 粟粒性肺結核 結節(jié)病 矽肺,全細支氣管炎,原因不明慢性炎性疾病病理：由炎癥細胞浸潤向細支氣管周圍蔓延而致細支氣管壁增厚HRCT 典型小葉中心氣腔結節(jié) 細支氣管括擴張 細支氣管壁增厚小結節(jié)位于支氣管血管分支周圍小結節(jié)位于小葉中心 并與相距1mm細線影相連結節(jié)伴有的環(huán)狀影或小的管狀影 后兩者與近端支氣管血管束相連出現與擴張的近端支氣管相連的大囊狀影,支氣管肺炎小葉中心結節(jié)支氣管壁增厚小葉實變影,細菌性支氣管肺炎樹芽征 小葉中心結節(jié),樹芽征 支擴伴細菌感染,樹芽征,與遠端肺小葉動脈分支鑒別常伴有支氣管擴張及壁增厚提示支氣管感染性疾病 最常見 細菌性及分支桿菌感染 亦常見 氣道慢性疾病如支擴伴感染結核 樹芽征提示病變的活動性 支氣管內播散 病理上為終末/呼吸細支氣管、肺泡管內由干酪樣物質填充,活動性肺結核女性 21歲 低熱 咳嗽 消瘦兩肺尖見小葉中心結節(jié) 部分融合成大結節(jié) 樹芽征,活動性肺結核樹芽征結節(jié)內空洞,活動性肺結核結節(jié)內見空洞 樹芽征,非結核分支桿菌感染（鳥胞內分支桿菌）,世界各地發(fā)病及病原菌差異大80老年女性 6070歲常見癥狀慢性咳嗽和咯血80