影響濾器凝血的因素及抗凝選擇PPT課件

影響濾器凝血的因素及抗凝選擇,1,抗凝背景,天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其嚴重而多發(fā)的不良反應阻止了它進一步的應用。1918年人類發(fā)現(xiàn)肝素，但當時制劑不純，影響了臨床使用。直到30年代，肝素得到較好的純化，才較多的應用于血液凈化，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。,2,CRRT在ICU中的應用,3,抗凝總體目標,濾器和管路充分抗凝全身抗凝及其不良反應最小化,4,抗凝目的,管路壽命：1830h，以獲得 最佳清除效能 最低治療費用,5,影響濾器凝血的主要因素,患者因素（病情的好壞，全身狀態(tài)好壞）血小板數(shù)量和功能組織因子途徑凝血激活自體抗凝劑含量減少AT、肝素輔因子II、APC、組織因子途徑抑制劑纖溶抑制劑血制品輸注,6,血管通路（血濾管引血是否通暢）,位置不良或扭曲血管充盈患者體位胸腔負壓導管物理性質,7,對血管通路的要求,IRRT需要流量250-400ml/min； CRRT需要流量150-200ml/min；一般雙腔導管能滿足 150-250ml/min。如何判斷血管通路是否符合要求？ 使用空針回抽，如要求血流速為200ml/min， 則6秒內需通暢抽出20ml血液，才能符合要求。,8,血濾管路（材料怎么樣）,濾器性質（材料、物理性質、面積、孔徑、肝素包被）管路（材料、包被）動靜脈壺血液-空氣接觸,9,參數(shù)設置（設置是否合理，護理的怎樣）,血流量濾過分數(shù)置換模式護理因素報警處理時間,10,抗凝方法,標準肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法無肝素抗凝法 局部枸櫞酸鹽抗凝法直接凝血酶抑制劑肝素類似物 X 因子抑制劑 血清蛋白酶抑制劑 前列腺素抗凝法,11,CRRT患者抗凝劑的選擇應取決于,患者特征本單位專長護理方便性監(jiān)測簡易性（床邊還是特殊實驗室測試）有藥物批號（包括預備的特殊置換液）,12,標準肝素抗凝法（是CRRT中最常用的抗凝方法）,標準肝素又稱未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小時 肝素的陰離子活性基團與抗凝血酶 III (AT-III )陽離子基團結合，加速抗凝血酶-凝血酶復合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應，可抑制FXa 和FIIa 常用劑量:首劑2530 U/kg， 維持量810 U/kg/h,13,標準肝素對機體凝血機制的影響,肝素化：持續(xù)較長時間小劑量仍可導致全身明顯的肝素化。出血危險和抗凝劑的總用量及患者基礎凝血狀況密切相關。 肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測。,14,標準肝素抗凝優(yōu)點：肝素的缺點：,價格低廉,使用方便,魚精蛋白可中和,出血發(fā)生率高,藥代動力學多變,對血小板影響,存在耐藥問題,高脂血癥,骨質疏松,脫發(fā),過敏反應,15,CRRT肝素用量調整方法,16,標準肝素對機體凝血機制的影響,血漿AT-水平降低更容易發(fā)生肝素耐藥肝素誘導血小板減少/血栓形成綜合征（HIT/HITTS）病因：機體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復合物抗體所致診斷：使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下HIT抗體陽性停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復正常,17,HIT治療,停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應的HIT,18,肝素標準抗凝常用的方法,持續(xù)肝素化法間歇肝素化法小劑量肝素化局部肝素化法無肝素化方法,19,肝素標準抗凝常用的方法,持續(xù)給藥首次劑量：靜脈推注肝素50u/kg維持劑量：通過CRRT機給予10-30u/kg/h監(jiān)測指標：ACT 150-200秒停藥時間：CRRT結束前30-60min停止,20,肝素標準抗凝常用的方法,間歇給藥首次劑量：靜脈推注肝素50-75u/kg維持劑量：1-2小時后，ACT延長至1.5倍時，靜脈注入1000-2000單位。之后根據(jù)ACT追加500-1500u/30min較少使用，并發(fā)癥多,21,肝素標準抗凝常用的方法,根據(jù)肝素劑量調整根據(jù)肝素血藥濃度調節(jié)，復雜不使用經(jīng)驗用藥：首次給藥50單位/kg。根據(jù)ACT/APTT結果進行調整，基礎值的1.5-2倍 ACT: 150-200 APTT: 60-90 肝素劑量調整,22,肝素標準抗凝常用的方法,小劑量肝素法 適用于出血傾向患者劑量：750u靜脈推注目標：調整劑量使結果延長至基礎值140%維持：600u追加,23,肝素標準抗凝常用的方法,局部抗凝適用于嚴重出血傾向患者透析器動脈端給予肝素，靜脈端給予適當劑量魚精蛋白中和，抗凝作用只發(fā)生在體外，顯著減少患者出血危險首次劑量：2000u，靜脈端20mg魚精蛋白追加劑量：1000u/h，靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白10mg/h,24,肝素標準抗凝常用的方法,局部抗凝,25,肝素標準抗凝常用的方法,局部抗凝適應癥 在活動性出血 高危出血傾向的患者 血小板2、APTT60s 或 24h內曾發(fā)生出血者抗凝是否充分可有多種方法監(jiān)測：APTT ACT體內抗凝作用可被魚精蛋白中和魚精蛋白的半衰期較肝素為短，且兩者的結合并不穩(wěn)定，故可發(fā)生反跳現(xiàn)象，甚至引起出血,26,肝素標準抗凝常用的方法,局部抗凝缺點：需要反復檢查凝血指標以調整用量 “反跳”現(xiàn)象“反跳”原因：,魚精蛋白用量不足,細胞和組織破壞釋放肝素,體外循環(huán)的低溫促使肝素代謝減慢,魚精蛋白的代謝速度比肝素快致后期肝素濃度上升,魚精蛋白與其他非肝素物質結合,魚精蛋白滲出血管外間隙，經(jīng)淋巴管及胸導管再進入血循壞,血漿酶促使肝素由魚精蛋白-肝素復合物中釋放,27,低分子量肝素抗凝法,低分子肝素半衰期（2-5小時）抗a活性為主，存在顯著量效關系對APTT影響不大，因為抗因子活性較小，F(xiàn)a活性由APTT反映優(yōu)點：是對體內凝血功能影響較小，不需檢測凝血功能，對血小板影響較??；缺點：就是代謝時間較長，不易被血精蛋白所中和。,28,普通肝素&低分子肝素,29,低分子量肝素抗凝法特點,由標準肝素提取分子量集中，約4000-6000d，常規(guī)血透清除極少半衰期顯著高于肝素，T1/2是后者的8倍，約為2-5小時生物利用度高（靜脈、皮下給藥，98%以上）抗凝作用理想，出血風險降低,30,低分子量肝素抗凝法,可能出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血，長期的低分子肝素抗凝還是有風險的。對于高凝的患者，例如常見的重癥急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可換用肝素抗凝。枸櫞酸聯(lián)合低劑量低分子抗凝，效果好且副作用小。,31,低分子量肝素抗凝法,首劑3000-5000u 持續(xù)泵入（300-500u/h) 根據(jù)CRRT過程中TMP的變化來調整低分子肝素的劑量 如果仍凝血，可聯(lián)用枸櫞酸抗凝或者改為肝素抗凝。,32,無肝素抗凝法,使用于凝血機制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細胞壓積等患者看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護士最不愿意采用的一種治療方式。因為凝血幾乎是必然發(fā)生的事情 前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血 建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對較低,33,無肝素抗凝法,適應證自身抗凝或有出血高風險的患者PLT2.0，APTT60s或活動性出血或24h內有出血事件方法肝素預沖：HIT不用高血流量定時生理鹽水沖洗透析器選擇,34,35,局部枸櫞酸鹽抗凝法,Ca2+：凝血因子枸櫞酸鈉+離子鈣=枸櫞酸鈣Ca2+濃度降低,，阻止凝血酶原轉換成凝血酶血液回體內之前補充鈣離子，體內鈣離子濃度維持不變，無體內抗凝作用,與肝素相比，除了有體外抗凝的優(yōu)勢外，還具有生物相容性好，無肝素相關的白細胞、血小板降低；抑制黏附分子的表達；降低體外循環(huán)中離子鈣水平，抑制了補體活化，改善了膜的生物相容性,36,局部枸櫞酸鹽抗凝法,適應癥：活動性出血或HIT患者肝功能不全、低氧血癥及外周循環(huán)不良慎用禁忌癥：嚴重低氧血癥（PO2正常值2倍）,37,局部枸櫞酸鹽抗凝法示意圖,38,局部枸櫞酸鹽抗凝法,Mehta法難確定置換液鈉及堿基濃度較易出現(xiàn)電解質紊亂：高鈉血癥、堿中毒等 Palsson法優(yōu)點可保證置換液中鈉及堿基濃度在生理水平長期使用不會出現(xiàn)電解質紊亂缺點停止輸入置換液后即無抗凝，更換置換液袋要及時迅速置換液輸入量固定,39,CRRT中枸櫞酸速度調節(jié),40,局部枸櫞酸鹽抗凝法,每次更換輸液部位或管路后1-2h內應監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上 必須關閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進入患者體內) 必須關閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進入患者體內)若因病情需要停止血濾(如診斷，更換導管，手術，凝血或更換管路)，應在重新開始血濾時按照停止前的速度設置ACD-A泵速和葡萄糖酸鈣泵速,41,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測,總鈣水平，離子鈣, Catot/Ca2+ Na+pH，HCO3-水平， AG,監(jiān)測頻率第一天：Q2h x 4 Q4h x 4第二天：Q68h,42,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測-高鈉,若患者血Na+上升10mmol/L或大于155mmol/L需要確認 ACD-A輸注部位正確，未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25% 2-4h后測定血Na+若測定結果仍不正常 輸注5%GS,43,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測-代謝性堿中毒,主要原因： 枸櫞酸轉化為HCO3次要原因 1、溶液含有35mmol/L HCO3 2、消化道丟失 3、含有乙酸成分的TPN治療方法是：增加酸負荷；生理鹽水(pH 5.4),44,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測-高HCO3,若HCO3增加大于10mmol/L 需要確認 ACD-A輸注部位正確，未直接進入患者體內 降低ACD-A泵速25% 2-4h后測定HCO3若測定結果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,45,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測-枸櫞酸中毒,總鈣增加，而游離鈣不變或降低枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力（枸櫞酸中毒）治療： 降低或停止枸櫞酸10-30min 然后按照之前70%的速度開始 （ 注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷）,46,重組水蛭素65-66個氨基酸組成的天然抗凝劑，分子量7KD高度選擇性及特異性凝血酶抑制劑迅速與凝血酶結合，抑制其蛋白水解活性水蛭素不影響血細胞，對血流動力學無影響，與HIT抗體無交叉性，作為HIT患者抗凝價格昂貴，無特效拮抗劑藥物來源