影響濾器凝血的因素及抗凝選擇PPT課件

影響濾器凝血的因素及抗凝選擇,1,抗凝背景,天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其嚴(yán)重而多發(fā)的不良反應(yīng)阻止了它進(jìn)一步的應(yīng)用。1918年人類發(fā)現(xiàn)肝素，但當(dāng)時(shí)制劑不純，影響了臨床使用。直到30年代，肝素得到較好的純化，才較多的應(yīng)用于血液凈化，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。,2,CRRT在ICU中的應(yīng)用,3,抗凝總體目標(biāo),濾器和管路充分抗凝全身抗凝及其不良反應(yīng)最小化,4,抗凝目的,管路壽命：1830h，以獲得 最佳清除效能 最低治療費(fèi)用,5,影響濾器凝血的主要因素,患者因素（病情的好壞，全身狀態(tài)好壞）血小板數(shù)量和功能組織因子途徑凝血激活自體抗凝劑含量減少AT、肝素輔因子II、APC、組織因子途徑抑制劑纖溶抑制劑血制品輸注,6,血管通路（血濾管引血是否通暢）,位置不良或扭曲血管充盈患者體位胸腔負(fù)壓導(dǎo)管物理性質(zhì),7,對(duì)血管通路的要求,IRRT需要流量250-400ml/min； CRRT需要流量150-200ml/min；一般雙腔導(dǎo)管能滿足 150-250ml/min。如何判斷血管通路是否符合要求？ 使用空針回抽，如要求血流速為200ml/min， 則6秒內(nèi)需通暢抽出20ml血液，才能符合要求。,8,血濾管路（材料怎么樣）,濾器性質(zhì)（材料、物理性質(zhì)、面積、孔徑、肝素包被）管路（材料、包被）動(dòng)靜脈壺血液-空氣接觸,9,參數(shù)設(shè)置（設(shè)置是否合理，護(hù)理的怎樣）,血流量濾過分?jǐn)?shù)置換模式護(hù)理因素報(bào)警處理時(shí)間,10,抗凝方法,標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法無肝素抗凝法 局部枸櫞酸鹽抗凝法直接凝血酶抑制劑肝素類似物 X 因子抑制劑 血清蛋白酶抑制劑 前列腺素抗凝法,11,CRRT患者抗凝劑的選擇應(yīng)取決于,患者特征本單位專長(zhǎng)護(hù)理方便性監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)易性（床邊還是特殊實(shí)驗(yàn)室測(cè)試）有藥物批號(hào)（包括預(yù)備的特殊置換液）,12,標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法（是CRRT中最常用的抗凝方法）,標(biāo)準(zhǔn)肝素又稱未分段肝素（Unfragnated heparin, UFH ）混合物，分子量5-30K ，半衰期30min-3小時(shí) 肝素的陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶 III (AT-III )陽離子基團(tuán)結(jié)合，加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，可抑制FXa 和FIIa 常用劑量:首劑2530 U/kg， 維持量810 U/kg/h,13,標(biāo)準(zhǔn)肝素對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制的影響,肝素化：持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間小劑量仍可導(dǎo)致全身明顯的肝素化。出血危險(xiǎn)和抗凝劑的總用量及患者基礎(chǔ)凝血狀況密切相關(guān)。 肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長(zhǎng)，應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測(cè)。,14,標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)：肝素的缺點(diǎn)：,價(jià)格低廉,使用方便,魚精蛋白可中和,出血發(fā)生率高,藥代動(dòng)力學(xué)多變,對(duì)血小板影響,存在耐藥問題,高脂血癥,骨質(zhì)疏松,脫發(fā),過敏反應(yīng),15,CRRT肝素用量調(diào)整方法,16,標(biāo)準(zhǔn)肝素對(duì)機(jī)體凝血機(jī)制的影響,血漿AT-水平降低更容易發(fā)生肝素耐藥肝素誘導(dǎo)血小板減少/血栓形成綜合征（HIT/HITTS）病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致診斷：使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬以下HIT抗體陽性停用肝素5-7天后，血小板數(shù)可以恢復(fù)正常,17,HIT治療,停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療，預(yù)防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內(nèi)，再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的HIT,18,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,持續(xù)肝素化法間歇肝素化法小劑量肝素化局部肝素化法無肝素化方法,19,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,持續(xù)給藥首次劑量：靜脈推注肝素50u/kg維持劑量：通過CRRT機(jī)給予10-30u/kg/h監(jiān)測(cè)指標(biāo)：ACT 150-200秒停藥時(shí)間：CRRT結(jié)束前30-60min停止,20,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,間歇給藥首次劑量：靜脈推注肝素50-75u/kg維持劑量：1-2小時(shí)后，ACT延長(zhǎng)至1.5倍時(shí)，靜脈注入1000-2000單位。之后根據(jù)ACT追加500-1500u/30min較少使用，并發(fā)癥多,21,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,根據(jù)肝素劑量調(diào)整根據(jù)肝素血藥濃度調(diào)節(jié)，復(fù)雜不使用經(jīng)驗(yàn)用藥：首次給藥50單位/kg。根據(jù)ACT/APTT結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，基礎(chǔ)值的1.5-2倍 ACT: 150-200 APTT: 60-90 肝素劑量調(diào)整,22,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,小劑量肝素法 適用于出血傾向患者劑量：750u靜脈推注目標(biāo)：調(diào)整劑量使結(jié)果延長(zhǎng)至基礎(chǔ)值140%維持：600u追加,23,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,局部抗凝適用于嚴(yán)重出血傾向患者透析器動(dòng)脈端給予肝素，靜脈端給予適當(dāng)劑量魚精蛋白中和，抗凝作用只發(fā)生在體外，顯著減少患者出血危險(xiǎn)首次劑量：2000u，靜脈端20mg魚精蛋白追加劑量：1000u/h，靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白10mg/h,24,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,局部抗凝,25,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,局部抗凝適應(yīng)癥 在活動(dòng)性出血 高危出血傾向的患者 血小板2、APTT60s 或 24h內(nèi)曾發(fā)生出血者抗凝是否充分可有多種方法監(jiān)測(cè)：APTT ACT體內(nèi)抗凝作用可被魚精蛋白中和魚精蛋白的半衰期較肝素為短，且兩者的結(jié)合并不穩(wěn)定，故可發(fā)生反跳現(xiàn)象，甚至引起出血,26,肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝常用的方法,局部抗凝缺點(diǎn)：需要反復(fù)檢查凝血指標(biāo)以調(diào)整用量 “反跳”現(xiàn)象“反跳”原因：,魚精蛋白用量不足,細(xì)胞和組織破壞釋放肝素,體外循環(huán)的低溫促使肝素代謝減慢,魚精蛋白的代謝速度比肝素快致后期肝素濃度上升,魚精蛋白與其他非肝素物質(zhì)結(jié)合,魚精蛋白滲出血管外間隙，經(jīng)淋巴管及胸導(dǎo)管再進(jìn)入血循壞,血漿酶促使肝素由魚精蛋白-肝素復(fù)合物中釋放,27,低分子量肝素抗凝法,低分子肝素半衰期（2-5小時(shí)）抗a活性為主，存在顯著量效關(guān)系對(duì)APTT影響不大，因?yàn)榭挂蜃踊钚暂^小，F(xiàn)a活性由APTT反映優(yōu)點(diǎn)：是對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較小，不需檢測(cè)凝血功能，對(duì)血小板影響較??；缺點(diǎn)：就是代謝時(shí)間較長(zhǎng)，不易被血精蛋白所中和。,28,普通肝素&低分子肝素,29,低分子量肝素抗凝法特點(diǎn),由標(biāo)準(zhǔn)肝素提取分子量集中，約4000-6000d，常規(guī)血透清除極少半衰期顯著高于肝素，T1/2是后者的8倍，約為2-5小時(shí)生物利用度高（靜脈、皮下給藥，98%以上）抗凝作用理想，出血風(fēng)險(xiǎn)降低,30,低分子量肝素抗凝法,可能出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血，長(zhǎng)期的低分子肝素抗凝還是有風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)于高凝的患者，例如常見的重癥急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可換用肝素抗凝。枸櫞酸聯(lián)合低劑量低分子抗凝，效果好且副作用小。,31,低分子量肝素抗凝法,首劑3000-5000u 持續(xù)泵入（300-500u/h) 根據(jù)CRRT過程中TMP的變化來調(diào)整低分子肝素的劑量 如果仍凝血，可聯(lián)用枸櫞酸抗凝或者改為肝素抗凝。,32,無肝素抗凝法,使用于凝血機(jī)制障礙、血小板減少、肝功能衰竭、低紅細(xì)胞壓積等患者看似是最安全的治療方案，卻是醫(yī)生和護(hù)士最不愿意采用的一種治療方式。因?yàn)槟獛缀跏潜厝话l(fā)生的事情 前稀釋靜脈壺容易凝血，后稀釋濾器容易凝血 建議采用前后稀釋，總凝血發(fā)生率相對(duì)較低,33,無肝素抗凝法,適應(yīng)證自身抗凝或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者PLT2.0，APTT60s或活動(dòng)性出血或24h內(nèi)有出血事件方法肝素預(yù)沖：HIT不用高血流量定時(shí)生理鹽水沖洗透析器選擇,34,35,局部枸櫞酸鹽抗凝法,Ca2+：凝血因子枸櫞酸鈉+離子鈣=枸櫞酸鈣Ca2+濃度降低,，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶血液回體內(nèi)之前補(bǔ)充鈣離子，體內(nèi)鈣離子濃度維持不變，無體內(nèi)抗凝作用,與肝素相比，除了有體外抗凝的優(yōu)勢(shì)外，還具有生物相容性好，無肝素相關(guān)的白細(xì)胞、血小板降低；抑制黏附分子的表達(dá)；降低體外循環(huán)中離子鈣水平，抑制了補(bǔ)體活化，改善了膜的生物相容性,36,局部枸櫞酸鹽抗凝法,適應(yīng)癥：活動(dòng)性出血或HIT患者肝功能不全、低氧血癥及外周循環(huán)不良慎用禁忌癥：嚴(yán)重低氧血癥（PO2正常值2倍）,37,局部枸櫞酸鹽抗凝法示意圖,38,局部枸櫞酸鹽抗凝法,Mehta法難確定置換液鈉及堿基濃度較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂：高鈉血癥、堿中毒等 Palsson法優(yōu)點(diǎn)可保證置換液中鈉及堿基濃度在生理水平長(zhǎng)期使用不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂缺點(diǎn)停止輸入置換液后即無抗凝，更換置換液袋要及時(shí)迅速置換液輸入量固定,39,CRRT中枸櫞酸速度調(diào)節(jié),40,局部枸櫞酸鹽抗凝法,每次更換輸液部位或管路后1-2h內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上 必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi)) 必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷，更換導(dǎo)管，手術(shù)，凝血或更換管路)，應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A泵速和葡萄糖酸鈣泵速,41,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè),總鈣水平，離子鈣, Catot/Ca2+ Na+pH，HCO3-水平， AG,監(jiān)測(cè)頻率第一天：Q2h x 4 Q4h x 4第二天：Q68h,42,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-高鈉,若患者血Na+上升10mmol/L或大于155mmol/L需要確認(rèn) ACD-A輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25% 2-4h后測(cè)定血Na+若測(cè)定結(jié)果仍不正常 輸注5%GS,43,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-代謝性堿中毒,主要原因： 枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3次要原因 1、溶液含有35mmol/L HCO3 2、消化道丟失 3、含有乙酸成分的TPN治療方法是：增加酸負(fù)荷；生理鹽水(pH 5.4),44,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-高HCO3,若HCO3增加大于10mmol/L 需要確認(rèn) ACD-A輸注部位正確，未直接進(jìn)入患者體內(nèi) 降低ACD-A泵速25% 2-4h后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,45,局部枸櫞酸鹽抗凝監(jiān)測(cè)-枸櫞酸中毒,總鈣增加，而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力（枸櫞酸中毒）治療： 降低或停止枸櫞酸10-30min 然后按照之前70%的速度開始 （ 注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷）,46,重組水蛭素65-66個(gè)氨基酸組成的天然抗凝劑，分子量7KD高度選擇性及特異性凝血酶抑制劑迅速與凝血酶結(jié)合，抑制其蛋白水解活性水蛭素不影響血細(xì)胞，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無影響，與HIT抗體無交叉性，作為HIT患者抗凝價(jià)格昂貴，無特效拮抗劑藥物來源