巨細胞病毒感染治療PPT課件

巨細胞病毒感染yangmin,1,概述,由人巨細胞病毒（HCMV）所引起的。對所有人群普遍易感，大多數(shù)人感染后不引起臨床癥狀。在兒科，胎兒、新生兒及免疫力低下的嬰兒易受其侵害。,2,概述,病毒可以長期潛伏體內(nèi)，一旦機體免疫功能減損，病毒即可被激活致病 肝臟是CMV感染的主要靶器官，除此還可以侵犯呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及致胎兒畸形，嚴重者危及患兒生命。,3,病原學,屬皰疹病毒科，是一種大DNA病毒直徑為230nm，內(nèi)核為CMV-DNA（病毒核心），其外是立體對稱20面體，稱衣殼，最外是由糖蛋白和類脂組成的囊膜。,4,病原學,巨細胞病毒模型,5,病原學,受感染細胞可出現(xiàn)特征性改變：細胞變圓，膨脹，細胞核亦變大，有包涵體形成。核內(nèi)包涵體周圍與核膜之間有一輪“暈”，因而稱為“貓頭鷹眼細胞”，這種細胞具有形態(tài)學診斷意義。,6,病原學,貓頭鷹眼細胞,7,流行病學,傳染源 感染者是唯一傳染源，可長期或間歇地自鼻咽分泌物、尿、宮頸及陰道分泌物、乳汁、精液、眼淚及血液等排除病毒。 CMV感染可常年發(fā)生，無季節(jié)性。,8,流行病學,傳播途徑：,母嬰傳播 先天感染 圍生期感染 接觸傳播水平傳播 醫(yī)源性傳播 性交傳播,9,流行病學,母嬰傳播：先天感染：病毒經(jīng)胎盤傳播。生后2周內(nèi)從新生兒體液中分離到CMV為宮內(nèi)感染的證據(jù)。圍生期感染：是指新生兒經(jīng)產(chǎn)道娩出時吸入病毒污染的產(chǎn)道分泌物或攝入帶病毒的母乳所致。,10,流行病學,水平傳播：接觸傳播：與排毒者長期接觸，可經(jīng)唾液、尿、眼淚等傳播。 醫(yī)源性傳播：可經(jīng)輸血、器官移植等傳播。性交傳播,11,流行病學,易感人群：機體對巨細胞病毒的易感性取決于年齡、免疫功能狀態(tài)、社會經(jīng)濟情況等因素一般年齡越小，其易感性越高、癥狀也愈重。病毒往往以潛伏感染的形式持續(xù)終生，只有當宿主免疫狀態(tài)失去平衡，潛伏的病毒才復活。,12,發(fā)病機制,人一旦發(fā)生CMV感染，常終身帶毒，可侵入肺、腎、肝、腸道、視網(wǎng)膜等臟器及唾液腺、乳腺其他腺體和多核白細胞和淋巴細胞，可長期或間隙地自唾液、乳、汗、血液、尿液、精液、子宮分泌物多處排出病毒。免疫正常時可無癥狀，但病毒仍潛伏持續(xù)存在，主要潛伏部位是血管內(nèi)皮細胞及血管平滑肌細胞，此外也潛伏于淋巴細胞、單核細胞、多形核白細胞、上皮細胞及成纖維細胞。,13,發(fā)病機制,CMV（巨細胞病毒）感染可引起機體的免疫功能降低，特別是細胞免疫功能下降。CMV感染對胸腺發(fā)育及脾細胞、單核吞噬細胞、NK細胞及CTL細胞的功能有著顯著的影響。,14,臨床表現(xiàn),根據(jù)感染的時間分 1先天性感染 2圍生期感染 3生后感染或獲得性感染,15,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床征象分為 癥狀性感染: 如CMV損害宿主2個或2個以上器官、系統(tǒng)時,稱全身性感染，多見于先天性感染。過去所稱的巨細胞包涵體病多屬此類。 如CMV損害主要集中于宿主的某一器官或系統(tǒng)，如肝臟或肺臟時，則稱CMV性肝炎 或 CMV性肺炎。,16,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床征象分為 無癥狀性感染：可有2種情況： (1) 患兒癥狀、體征全無； (2) 患兒無癥狀，卻有受損器官的體征和 或?qū)嶒炇覚z查異常。后者又稱亞臨床型感染。,17,臨床表現(xiàn),無癥狀性感染:最常見的臨床類型病毒終生存在體內(nèi)當罹患其他疾病時，病毒可趨于活動，多無臨床表現(xiàn),18,臨床表現(xiàn),有癥狀性感染： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 耳聾 肝炎 肺炎 單核細胞增多綜合征,19,臨床表現(xiàn),有癥狀性感染： 脈絡膜視網(wǎng)膜炎 胃腸道疾病 其他：心肌炎和其他心臟疾患、內(nèi)分泌系統(tǒng)、皮膚、牙齒和牙齦發(fā)育缺損、腹股溝斜疝,20,臨床表現(xiàn),肝炎,21,臨床表現(xiàn),肝炎： 亞臨床性 無黃疸型 急性黃疸型 急性淤膽型,22,臨床表現(xiàn),亞臨床性：無癥狀無肝功能損害體檢時發(fā)現(xiàn)病理性體征：肝臟質(zhì)地變硬（輕中度）,23,臨床表現(xiàn),無黃疸型：病理性肝臟體征轉(zhuǎn)氨酶升高臨床癥狀：食欲減退、嘔吐腹瀉等消化道癥狀,24,臨床表現(xiàn),急性黃疸型：無黃疸型的相似征象不同程度的黃疸,25,臨床表現(xiàn),急性淤膽型：黃疸較深白陶土樣便以直膽升高為主,26,臨床表現(xiàn),肺炎：根據(jù)臨床特點和發(fā)病年齡可以表現(xiàn)為三種類型。 全身巨細胞包涵體病型 原發(fā)肺感染型 免疫抑制患者的CMV 肺炎,27,臨床表現(xiàn),全身巨細胞包涵體病型： 全身巨細胞包涵體病的一部分，以黃疸、肝脾腫大、呼吸困難為主，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)和血小板減少等臨床表現(xiàn)，多見于新生兒。,28,臨床表現(xiàn),原發(fā)肺感染型： 臨床表現(xiàn)無熱或低熱、呼吸增快、呼吸暫停、咳嗽或發(fā)作性咳嗽、鼻塞、肋間隙凹陷等。病程較長，3.4 %患兒死亡。,29,臨床表現(xiàn),免疫抑制患者的CMV 肺炎： 表現(xiàn)為亞急性和非特異性的，癥狀持續(xù)14 周，,發(fā)生肺泡出血時癥狀可持續(xù)13 個月，部分患者在1 周內(nèi)急速進展到呼吸衰竭。 臨床表現(xiàn)為干咳、呼吸增快和發(fā)熱，少數(shù)患者肺部可聽到干或濕啰音。 肺部X線檢查常常顯示兩肺部呈間質(zhì)性、網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀浸潤，局限性節(jié)段型、結(jié)節(jié)型或肺泡型病變則少見 。,30,臨床表現(xiàn),31,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 顱內(nèi)鈣鹽沉著、腦軟化、腦積水是最常見的臨床表現(xiàn)，其后遺癥也是最為嚴重。最常見的是智力低下。 腦室周圍鈣化灶是先天性CMV感染的特征性表現(xiàn)。,32,臨床表現(xiàn),脈絡膜視網(wǎng)膜炎：,33,實驗室檢查,病毒分離：是最可靠、特異性最強的方法，但陽性率低。病毒分離陽性表明有活性HCMV感染。病毒血癥一般在抗原血癥出現(xiàn)后的39天才開始，實驗操作時間約16周，出現(xiàn)細胞病變的平均時間為23周，達不到早期、快速診斷的目的。,34,實驗室檢查,HCMV標志物檢測：用光鏡直接在標本中尋找典型病變細胞和包涵體電鏡檢查病毒顆粒免疫標記技術檢測病毒抗原，包括即刻早期抗原、早期抗原、晚期抗原(pp65)等?；驒z測技術：分子雜交法或PCR法/巢式PCR法檢測HCMV DNA或HCMV mRNA。前3項陽性或HCMV mRNA檢測陽性均表明有活動性感染。,35,實驗室檢查,特異性抗體：抗HCMV IgM是原發(fā)感染或活動感染的標志。一般在原發(fā)感染2周左右出現(xiàn)，持續(xù)12-28周。再發(fā)感染時常再現(xiàn)，其水平低于原發(fā)感染時抗HCMV IgG在感染后終生存在。觀察到該抗體陽轉(zhuǎn)是診斷原發(fā)感染的可靠指標。雙份血清抗體滴度原發(fā)感染4倍增高是活動性感染的指標,但難以區(qū)分原發(fā)和再發(fā)感染。,36,治療,丙氧鳥苷（更昔洛韋） 膦甲酸鈉：能抑制皰疹病毒的DNA聚合酶和HIV-l的逆轉(zhuǎn)錄酶。膦甲酸鈉對耐受更昔洛韋的巨細胞病毒感染有效，但因膦甲酸鈉有腎毒性、電解質(zhì)失衡、抽搐、惡心等副作用，病人不易耐受。,37,巨細胞所致面部多發(fā)畸形,38,全身巨細胞包涵體病,39,治療抗病毒治療,對免疫抑制者有益抗病毒治療對嚴重先天性CMV感染療效？免疫正常無癥狀或輕度癥狀者HCMV感染無需抗病毒治療副作用 粒細胞減少、血小板減少、肝功能受損 致癌性等,40,抗病毒治療指征,免疫抑制者有明顯CMV性疾病，如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡膜炎(累及黃斑而致盲)臨床表現(xiàn)：CMV感染臟器受累實驗室檢查：CMV活動性感染的依據(jù)：HCMVpp65（晚期抗原）抗原血癥、HCMV-IgM、白細胞內(nèi)HCMV-DNA拷貝數(shù) 移植后預防性用藥先天性CMV感染患兒有中樞神經(jīng)損傷,為防止聽力損害、惡化嬰兒期活動性感染大年齡、癥狀不明顯的患兒可先不予治療，但需臨床密切觀察,41,抗病毒治療藥物,首選藥物更昔洛韋( GCV)具有較高的靶胞選擇性GCV口服生物利用度僅6%, 需靜脈給藥,42,抗病毒治療更昔洛韋,誘導治療: 5mg/kg，每12h1次, 2-3周維持治療: 5mg/kg，1次/d57d，總療程3-4周誘導治療3周無效, 考慮耐藥毒株感染或繼發(fā)耐藥維持階段疾病進展,可再次誘導治療維持期免疫抑制因素未能解除，應延長維持療程或采用免疫抑制期(每周3-5次用藥),43,抗病毒治療更昔洛韋,監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能停藥指征 黃疸加重 肝功能惡化 血小板25109/ L 粒細胞0.5109/L，或降至用藥前水平50%,44,抗病毒治療纈更昔洛韋,用于治療艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預防用藥口服后在腸壁和肝臟代謝為活化型GCV,生物利用度為62.4%900mg相當于靜脈注射GCV5mg/kg誘導治療900mg，2次/d21d；維持900mg, 1次/d，腎功不全者減量目前尚未對兒童用藥安全性進行評估,45,抗病毒治療膦甲酸,口服生物利用度低, 采用靜脈用藥經(jīng)尿液排泄; 30%藥物沉積于骨、牙和軟骨,并能迅速分布于腦脊液不良反應是腎毒性一般作為替代用藥，單用GCV;出現(xiàn)疾病進展，可單用或與GCV聯(lián)用誘導治療: 60mg/kg，每8h1次，2-3周；免疫抑制者需維持治療: 90-120mg/kg , 1次/d,46,抗病毒療效評估,臨床評估 患兒的臨床癥狀、體征改善病毒學評估 CMVpp65 抗原血癥消失，白細胞內(nèi)CMV-DNA拷貝數(shù)降低。,47,預 防,1.一般預防手部衛(wèi)生 護理或接觸HCMV感染嬰幼兒和免疫抑制者尿和唾液后減少血制品輸注引起的感染 使用HCMV抗體陰性血制品 冷凍去甘油紅細胞(去除活粒細胞) 洗滌紅細胞(去除白細胞組分),48,預 防,2.阻斷母嬰傳播孕婦手部衛(wèi)生、教育已感染HCMV嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無需