胰島素瘤

胰島素瘤,胰島B細胞瘤 又稱胰島素瘤，Graham于1927年首先描述。病理上大都屬良性腺瘤（約占84%），且以單個腺瘤占大多數(shù)（約83），多個腺瘤占13，本病多見于4050歲，男女相仿。幾乎所有胰島素瘤位于胰腺實質(zhì)內(nèi)，異位瘤往往靠近胰腺，但很罕見。腫瘤直徑87為055cm，國內(nèi)報道最小腫瘤僅02cm，大多患者（約65）腫瘤直徑小于15cm 。,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為whipple三聯(lián)征：有低血糖的癥狀和體癥；血漿葡萄糖25mmol/L？；服糖后癥狀很快減輕或消失 ！,本病的臨床癥狀可歸納為 交感神經(jīng)興奮和腎上腺素增多。早期輕癥大多以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主；有心悸，軟弱無力，饑餓感，出汗，震顫，面色蒼白及嘔吐作惡等表現(xiàn) 意識障礙。 精神異常。 顳葉癲癇四個類型。 較重者常呈中樞神經(jīng)缺糖癥群，有意識朦朧，昏睡，昏迷，抽搐，精神失常，木僵，肢體癱瘓，錐體束征陽性等。其中以意識障礙最多（占95以上）；其次為抽搐及精神異常。,病理說明,腫瘤大多呈灰白色或紫紅色，邊界清楚但大多無包膜，質(zhì)較正常胰組織為軟，表面不平，血供豐富，瘤體小，位置隱蔽，手術時難以發(fā)現(xiàn)，尤其是胰頭和鉤突部的腫瘤。如腫瘤大并有鈣化則提示惡性可能，惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)時多已淋巴結轉移，肝轉移最多見，其次為肺和骨轉移。腫瘤組織切面上呈結締組織多寡不一，內(nèi)分泌細胞組織中有小管樣組織，有時呈淀粉樣變，瘤細胞中含小圓膠體。 鏡下癌細胞排列呈索狀或腺樣，較小，胞漿透明而核染色較深，呈方形或多角形，細胞形態(tài)不一，核分裂常見，且有軟組織浸潤。 。,本病由于神經(jīng)精神癥狀明顯，常被誤診為精神病，癲癇，腦血管意外，腦瘤等。因此，診斷低血糖的關鍵在于對此情況提高警惕。本病患者在低血糖時，如胰島素的分泌不減少，血漿葡萄糖在25mmol/L（45mgdl）以下，而血漿胰島素水平10uml者應考慮胰島素瘤。,（一）空腹及發(fā)作時血糖本病患者空腹及發(fā)作時血糖8090在低血糖標準范圍內(nèi)（25mmol/L），但尚有少數(shù)可在33mmolL（60mg/dl）以上，因此，有時必須連續(xù)測定5日以上的空腹血糖（或延長饑餓時間4小時），方能肯定有否空腹期低血糖癥存在。如多次血糖在25mmolL（45mg/dl）以下，則對本病診斷意義較大。,（二）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 本病患者約有半數(shù)服糖后呈典型低平曲線。服糖后一小時呈早期低血糖癥者約111（本院34例患者的分析資料），但不少患者曲線屬正常型或耐量減退型?；颊咧悄土康渚€的多形性可能與下列因素有關：腫瘤分泌胰島素的量；分泌胰島素呈持續(xù)性還是間歇性；腫瘤組織分泌胰島素的自主程度；瘤外正常胰島B細胞功能是否受到抑制。因此，在作口服糖耐量試驗同時應測定血漿胰島素，并延長至服糖后4小時。有些正常人在進行OGTT時，血漿胰島素水平正常，但也可出現(xiàn)低平曲線。,（三）血漿胰島素及胰島素原測定 正?？崭轨o脈血漿胰島素濃度在520uml，很少超過30uml?；颊咭葝u素分泌呈自主性，血漿濃度常高于正常。但高胰島素血癥亦見于肥胖癥，妊娠后期等情況而無低血糖癥者，故認為計算胰島素釋放指數(shù)對本病診斷價值較高。血漿胰島素（IRI，空腹）與同時測定的血糖（G）之比值IRIG（mg/dl）稱胰島素釋放指數(shù)。Fazans認為正常人此比值03，如03為異常。肥胖者，如血糖33mmol/L（60mg/dl），比值03亦為異常。Foster及Rubenstein認為正常人大多04，胰島素瘤者04，且常在10以上。此外，還可計算修正指數(shù)：血漿胰島素100血漿葡萄糖-30mg/dl，如50umg為正常，85umg提示本病。,（四）饑餓試驗（禁食試驗）胰島B細胞瘤患者禁食1218h后約有23病例血糖降至33mmol/L以下（靜脈血漿葡萄糖），2436h后絕大部分患者發(fā)生低血糖癥，如血糖22mmol/L（40mg/dl），伴典型癥群者應終止試驗。如禁食72小時而不發(fā)生低血糖癥者可除外本病診斷。此為本病定性診斷中采用較多的試驗。,（五）刺激試驗1葡萄糖刺激胰島素釋放試驗（行4hOGTT同時測定胰島素）如胰島素高峰超過150uml為陽性。2D860刺激試驗 空腹口服2gD860（與2gNaHCO3同服）后每半至1h測定血糖及胰島素，下列結果均為陽性：血糖最低值為基值的35以下（即下降65）；絕對值166mmol/L；低血糖持續(xù)180分鐘；血漿胰島素峰值120uml。本試驗亦可作D8601g靜脈法，將D8601g溶于20m蒸餾水中，于2分鐘內(nèi)靜注完畢，每5分鐘取血一次，共三次。陽性結果同上。此試驗只有60的病人呈現(xiàn)陽性反應，且有假陽性（肝病或肥胖癥），目前臨床已少用。3胰高糖素試驗 靜脈注射1mg胰升血糖素，然后每5分鐘采血一次，共3次。若有一次血漿胰島素水平135uml，應考慮本病的診斷。但陽性率僅50，亦有假陽性者，有一定危險性，因此，本試驗僅限于經(jīng)饑餓試驗未能確診者。如在試驗過程中有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn)，應立即終止試驗。,（六）腫瘤的定性檢查 經(jīng)上述各種檢查已證實有胰島素分泌過多者，應進一步作定位診斷?？刹捎肂超，CT，MRI及選擇性動脈造影等以助診斷。腹腔動脈及腸系膜上動脈，脾動脈造影分別定位胰頭，胰體及胰尾部位的腫瘤。由于多數(shù)患者腫瘤體積很小，故B型超聲及CT掃描陰性者不能除外本病。選擇性腹腔動脈造影對細小腫瘤的定位有一定的價值。,治療方案,一、低血糖發(fā)作時的治療，輕者進食糖水或糖果，重者靜脈注射50的葡萄糖液50100ml，低血糖癥狀可即緩解。嚴重者除給予靜脈注射50葡萄糖液外，還需繼續(xù)給予510葡萄糖液靜脈滴注直至病人能進食，必要時可加用氫化可的松100mg靜脈滴注和（或）胰升糖素12mg肌肉注射。 二、根本治療，手術切除腫瘤為治療的根本措施。手術探查未找到腫瘤者，多主張從胰尾開始向胰頭逐步分段切除？。每切除一小段同時監(jiān)測血糖，如血糖上升表示不能摸到的細小腫瘤已去除。為避免吸收不良并發(fā)癥，一般在切除85胰腺時隨仍找不到腫瘤亦需停止手術。 一時未能確診或手術未成功者，可用二氮嗪100200mg，每日2