抗感染治療的基本思路

抗菌藥物臨床應(yīng)用： 基本思路與常見(jiàn)誤區(qū),楊 帆復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所,經(jīng)驗(yàn)治療,Empirical therapy；選擇經(jīng)驗(yàn)治療理由：培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性；病原譜窄、藥敏可推測(cè)時(shí)的選擇；在根據(jù)流行病學(xué)推測(cè)可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)；,病原治療（目標(biāo)治療）,pathogen-directed therapy；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選：更為安全、有效和經(jīng)濟(jì)；更少藥物（減少聯(lián)合）；更窄譜藥物；更安全、廉價(jià)藥物；更準(zhǔn)確劑量、療程；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染應(yīng)爭(zhēng)取病原治療；,疾病分層,根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南，對(duì)患者分層（感染部位，醫(yī)院或社區(qū)，年齡，危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重程度、用藥史等）；分層推斷可能的病原體與耐藥性；通過(guò)分層控制風(fēng)險(xiǎn)，決定醫(yī)療資源的動(dòng)員程度：檢查項(xiàng)目多寡；抗感染方案抗菌譜；治療場(chǎng)所（門診、住院與ICU）；,4,抗感染治療基本思路,明確臨床和病原學(xué)診斷； 藥動(dòng)學(xué)，藥效學(xué)：生理、病理狀態(tài)；個(gè)體安全（不良反應(yīng)）；人群安全（減少耐藥）；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及其他；,臨床和病原學(xué)診斷,是否感染：癥狀、體征和影像學(xué)；血常規(guī)、降鈣素原、CRP；需要多種證據(jù)相互印證；感染部位；診斷有時(shí)不易；疾病嚴(yán)重程度：呈量化趨勢(shì)；,臨床和病原學(xué)診斷,通過(guò)分層推斷可能病原菌與藥敏：獲得場(chǎng)所（社區(qū)與醫(yī)院獲得）；感染部位；患者年齡、基礎(chǔ)疾病、易患因素；臨床表現(xiàn)與病原學(xué)相關(guān)性差；當(dāng)?shù)?、近期病原學(xué)構(gòu)成、藥敏資料； 不同時(shí)期、地區(qū)、醫(yī)院、科室，迥異,社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌,兩者的病原構(gòu)成迥異：社區(qū)獲得性肺炎病原體： 肺炎鏈球菌（30%50%）； 流感嗜血桿菌； 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌； 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見(jiàn)；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體： 肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌； 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽等糖不發(fā)酵G-菌； 金葡菌（MRSA為主）； 兩者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐藥程度迥異；,8,社區(qū)獲得性肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體,9,肺炎患者嚴(yán)重程度評(píng)估,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),IDSA/ATS之CAP指南病原學(xué)檢測(cè)推薦,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.,我國(guó)CAP診斷和治療指南推薦建議,13,臨床和病原學(xué)診斷,及時(shí)、合格的病原檢查：及時(shí)留取標(biāo)本：治療無(wú)效再送檢出率低，時(shí)間延誤；合格標(biāo)本：努力減少寄殖菌等污染；提高無(wú)菌部位標(biāo)本送檢率（血液、胸水、腹水、csf、手術(shù)部位標(biāo)本等）；積累流行病學(xué)資料（耐藥監(jiān)測(cè)），有益于今后經(jīng)驗(yàn)治療； 病原學(xué)隨訪：病原體清除與交替；療效指標(biāo)（如降鈣素原，1-3-D葡聚糖）；,臨床和病原學(xué)診斷,正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的意義培養(yǎng)所見(jiàn)細(xì)菌可能為致病菌、寄殖或污染；血等無(wú)菌標(biāo)本陽(yáng)性亦可能為污染菌；標(biāo)本質(zhì)量和結(jié)果可重復(fù)性；實(shí)驗(yàn)室水準(zhǔn)（目前仍存在較大問(wèn)題）；微生物專家與臨床醫(yī)師共同努力；不被檢查報(bào)告牽著鼻子走；,臨床和病原學(xué)診斷,正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、G+厭氧桿菌；口、咽部：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌；腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌；前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬；陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、 腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌；,藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué),細(xì)菌對(duì)藥物是否敏感：藥物敏感性非絕對(duì)，breakpoint系人為規(guī)定并經(jīng)常調(diào)整，應(yīng)結(jié)合組織濃度考慮；經(jīng)驗(yàn)治療參考本地區(qū)、本院耐藥監(jiān)測(cè)資料；藥物在感染部位達(dá)到并維持治療濃度（藥效學(xué)達(dá)標(biāo)）：吸收；分布（CNS、骨骼、前列腺）；代謝途徑；PK/PD類型；,藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué),時(shí)間依賴性：內(nèi)酰胺類：評(píng)價(jià)指標(biāo)： T MIC時(shí)間；一天多次給藥（除頭孢曲松、厄他培南外）；濃度依賴性：氟喹諾酮類、氨基糖苷類： 評(píng)價(jià)指標(biāo)： AUC/MIC ，Cmax/MIC ； 一天一次給藥；,生理、病理狀態(tài),腎功能損害：根據(jù)Ccr減量或加大給藥間隔；肝功能損害：避免損害藥物，減少劑量；老年：腎功能；新生兒：腎功能，其他臟器發(fā)育，體重；孕婦：FDA孕婦用藥分級(jí)；乳婦：停止哺乳；免疫缺損者：及時(shí)，足量，殺菌劑,安全性（不良反應(yīng)）,不良反應(yīng)(adverse reaction)是與藥物有關(guān)不良事件（adverse events)；正確判斷不良事件與藥物因果關(guān)系；時(shí)間關(guān)系，既有報(bào)道，是否有其他解釋，實(shí)驗(yàn)室證據(jù)等；是否由藥物引起，何藥引起，是否與給藥方案有關(guān)；應(yīng)做到不縱、不枉、不怕；處理：密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)；考慮因素（嚴(yán)重程度，藥物必需性，對(duì)癥處理有效性）；繼用、減量、停藥（兩害相權(quán)取其輕）：,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（臨床藥師可發(fā)揮重要作用）：抗菌藥物價(jià)格昂貴；患者承受力？醫(yī)保等制度要求；注意藥物性價(jià)比；并非越“新”越好、越貴越好；原創(chuàng)與仿制藥物；其他考慮：給藥方便、患者認(rèn)知等；,療效欠理想時(shí)考慮因素,診斷是否正確（要善于獲得其他學(xué)科幫助）；經(jīng)驗(yàn)治療：是否有未覆蓋病原體；病原治療：培養(yǎng)結(jié)果是否可靠，或病原改變；給藥方案是否合理；其他治療是否到位：引流、導(dǎo)管等植入物去除、基礎(chǔ)疾病治療、支持；并發(fā)癥，藥物熱等；是否充分治療：過(guò)早、過(guò)頻換藥常導(dǎo)致治療失??；,更換抗菌藥物理由,覆蓋原來(lái)未覆蓋病原體；增強(qiáng)抗菌活性； 提高組織濃度； 改進(jìn)耐受性，等等；,錯(cuò)誤觀念和做法,不加區(qū)分的“重錘療法”；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療都應(yīng)該從窄譜、廉價(jià)藥物開(kāi)始； 經(jīng)驗(yàn)治療精髓是評(píng)估病情后恰當(dāng)火力；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療不能使用特殊級(jí)藥物；抗菌藥物分級(jí)旨在通過(guò)權(quán)限限制（誰(shuí)有權(quán)處方）減少濫用；有別于臨床“首選、備選”或“一、二、三線”概念（優(yōu)先選擇何種藥物）；,錯(cuò)誤觀念和做法,認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療是臨床水平高；根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)判斷病原體；不區(qū)分醫(yī)院或社區(qū)感染；將培養(yǎng)陽(yáng)性等同感染；培養(yǎng)陰性不治療，或不許應(yīng)用某些藥物（有否感染和何種病原體致病是2個(gè)相對(duì)獨(dú)立判斷）；,錯(cuò)誤觀念和做法,混淆重癥與耐藥（細(xì)菌毒力與耐藥性不平行）；無(wú)視耐藥性變遷，偏愛(ài)老藥；迷信質(zhì)次價(jià)高的偽“新藥”；不考慮PK/PD的給藥（ 內(nèi)酰胺類一天一次給藥，左氧氟沙星反而一日2次給藥）；該用不用，療程、劑量不足；缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的想當(dāng)然做法；,青霉素皮試,青霉素皮試應(yīng)該以擬用品種做皮試液？我國(guó)規(guī)定應(yīng)用青霉素類藥物均需皮試；青霉素皮試主要預(yù)告過(guò)敏性休克：青霉素皮試液應(yīng)為青霉素G 和青霉噻唑-多賴氨酸，分別預(yù)測(cè)大、小抗原決定簇引起的變態(tài)反應(yīng)；以青霉素類其他品種進(jìn)行皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其預(yù)測(cè)作用；,28,頭孢菌素皮試,頭孢菌素皮試缺乏統(tǒng)一的皮試方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)