清醒俯臥位通氣護理專家共識

清醒俯臥位通氣護理專家共識（2023版）目錄O1清醒俯臥位通氣基本知識O2清醒俯臥位通氣操作要點O3清醒俯臥位通氣護理要點O4安全性事件/并發(fā)癥的管理O5教育與培訓(xùn)第一部分清醒俯臥位通氣基本知識#2022清醒俯臥位通氣定義是指應(yīng)用于清醒、非插管患者的俯臥位通氣治療。清醒是指患者可執(zhí)行簡單指令，理解語言表達，可用語言或手勢傳達信息?；驹?1改善通氣02改善通氣/血流灌注比例03利于引流04降低區(qū)域剪切力和肺應(yīng)力，減少肺損傷適用范圍與適應(yīng)證1.適用范圍具有高風(fēng)險因素、病情進展較快的肺炎患者或伴有呼吸急促的恢復(fù)期患者。01患者意識清醒，溝通順暢，可獨立或在他人協(xié)助下改變體位。02適用范圍與適應(yīng)證2.適應(yīng)證01未吸氧狀態(tài)下，患者SpO2＜94%、呼吸頻率＞22次/min02SpO2/FiO2＜31503對于處于妊娠早期和中期的患者，應(yīng)對其體位和胎兒進行額外監(jiān)測04在臨床實際應(yīng)用中，通過鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)正壓機械通氣等無創(chuàng)呼吸支持的患者，可根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實施俯臥位通氣治療。（絕對禁忌證）存在氣道梗阻甚至窒息的風(fēng)險心源性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭呼吸頻率＞40次/min，或（和）使用輔助肌群進行呼吸無法實現(xiàn)準(zhǔn)確連續(xù)監(jiān)測SpO2制動或活動極度受限腹側(cè)體表存在損傷或傷口而影響實施俯臥位體位存在頸椎、脊柱不穩(wěn)定性骨折，需要固定存在青光眼或其他眼壓急劇升高的情況存在顱腦損傷等情況導(dǎo)致顱內(nèi)高壓存在明顯的肺栓塞高危風(fēng)險急性出血性疾病禁忌癥禁忌證（相對禁忌證）①伴有顏面部創(chuàng)傷、燒傷或骨盆骨折、多發(fā)傷伴不穩(wěn)定性骨折②伴有癲癇經(jīng)常發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)疾?、圻^度肥胖（體重指數(shù)＞40kg/m2）④中晚期妊娠⑤相關(guān)部位存在嚴(yán)重壓力性損傷⑥Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性穩(wěn)定的代償期（pH值＞7.36）⑦近期腹部創(chuàng)傷或外科術(shù)后或重度腹腔內(nèi)高壓⑧新發(fā)的下肢深靜脈血栓開始時機與持續(xù)時間單次清醒俯臥位通氣持續(xù)時間：30min～4h，2～4次/d。應(yīng)采取各種措施延長患者清醒俯臥位通氣時長，原則上每天累計時長≥12h?；颊叻线m應(yīng)證、無絕對禁忌證即可開始清醒俯臥位通氣合并相對禁忌證的患者須經(jīng)臨床綜合評估后方可執(zhí)行結(jié)束時機與終止標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束時機：患者呼吸平穩(wěn)，無須氧療，SpO2維持在94%以上（1）心臟驟停；在去甲腎上腺素劑量達到0.05μg/kg/min時，平均動脈壓≤65mmHg；心率＜50次/min或＞120次/min（2）呼吸頻率＞30次/min，呼吸功增加或呼吸肌代償明顯；盡管增加FiO2，但SpO2＜90%或氧分壓（PaO2）＜55mmHg；（3）患者意識狀態(tài)改變，不能配合操作（4）經(jīng)護理干預(yù)，患者仍不能耐受俯臥位。終止標(biāo)準(zhǔn)第二部分清醒俯臥位通氣

操作要點#20221.護理評估及準(zhǔn)備（1）病情評估喂養(yǎng)方式05意識狀態(tài)02肢體活動情況04進食時間06體重指數(shù)03誤吸史07有無腹脹等08是否有禁忌證09患者生命體征011.護理評估及準(zhǔn)備（2）氣道評估（1）評估患者SPO2、氧療裝置及參數(shù)遵醫(yī)囑給予患者相應(yīng)的氧療方式，適當(dāng)上調(diào)氧流量或氧濃度，以增加患者氧儲備。鼓勵患者咳痰，對于不能咳痰患者，在翻身前應(yīng)清理口鼻腔分泌物。（2）評估患者呼吸道分泌物和咳嗽能力1.護理評估及準(zhǔn)備管路評估評估患者管路情況，包括中心靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管及其他留置管路，盡量將管路放置在患者一側(cè)，并預(yù)留一定長度，防止俯臥位通氣時受壓、打折或牽拉致管路脫出。皮膚評估評估顴骨、下頜、雙肩部、胸部、乳房、髂嵴、膝部和足趾等處于俯臥位時易受壓部位的皮膚情況，對于發(fā)生壓力性損傷的高?；颊邞?yīng)提前在骨突處進行保護，必要時應(yīng)用減壓敷料或床墊。1.護理評估及準(zhǔn)備1.護理評估及準(zhǔn)備評估患者心理狀態(tài)與配合程度?；颊叽嬖诰o張、焦慮等影響清醒俯臥位通氣效果的不良情緒時，應(yīng)首先評估患者不良情緒來源，并給予其針對性干預(yù)與人文關(guān)懷，安撫患者情緒。評估患者是否存在肢體活動障礙，判斷其是否能獨立完成體位變換，并根據(jù)其移動能力與氧療方式選擇合適的體位變換方式?；颊吲浜锨逍迅┡P位通氣的能力心理評估患者對清醒俯臥位通氣的掌握情況1.護理評估及準(zhǔn)備評估患者對清醒俯臥位通氣作用機制、臨床效果、實施流程與注意事項的掌握程度0102了解患者進行清醒俯臥位通氣的意愿03評估阻礙其進行清醒俯臥位通氣的因素04向患者和（或）家屬進行充分地解釋說明，確保患者及家屬能夠理解且配合操作2.物品準(zhǔn)備3～5個軟枕必要時準(zhǔn)備馬蹄形頭枕、減壓敷料或床墊、生命體征測量設(shè)備自理能力缺陷患者可準(zhǔn)備翻身單心電監(jiān)護患者準(zhǔn)備電極片3.實施要點（1）可獨立完成俯臥位翻轉(zhuǎn)。①適用對象：對于使用鼻導(dǎo)管或面罩氧療、管路與監(jiān)測導(dǎo)線較少的患者，一般可獨立完成俯臥位翻轉(zhuǎn)。②適用場所：康復(fù)期居家、一般醫(yī)療機構(gòu)均可實施。③體位選擇：清醒俯臥位包括全俯臥位、側(cè)俯臥位、端坐俯臥位、膝胸俯臥位、床旁趴位等體位，可根據(jù)患者病情及意愿進行選擇，可30min～2h變換1次體位，以盡量延長俯臥位通氣持續(xù)時間。無特殊情況優(yōu)先使用全俯臥位，次優(yōu)選依次為右側(cè)俯臥位、端坐俯臥位、左側(cè)俯臥位、膝胸俯臥位。妊娠患者優(yōu)先使用側(cè)俯臥位，避免壓迫腹部。3.實施要點④翻身方式：不同體位軟枕擺放位置有所不同，可視患者需求和舒適程度進行調(diào)整。擺放時需注意留出氧療用具位置，確保患者頭部可轉(zhuǎn)向自覺舒適位置。膝胸臥位時第1個枕頭置于患者前額下方，第2個枕頭置于患者腹部下方。側(cè)俯臥位時軟枕位置與全俯臥位基本一致。端坐俯臥位時第1個枕頭置于患者前臂下方，可增加1個枕頭置于患者大腿上方。3.實施要點全俯臥位的具體實施方法如下。a.準(zhǔn)備：監(jiān)測導(dǎo)線、管路放置于患者一側(cè)；搖平床面，指導(dǎo)患者身體移向床面一側(cè)。b.翻轉(zhuǎn)：指導(dǎo)患者按照先翻轉(zhuǎn)至90°、再翻轉(zhuǎn)至180°的順序自行翻轉(zhuǎn)至全俯臥位；c.放置軟枕：協(xié)助或指導(dǎo)患者將第1個枕頭置于胸部下方；第2個枕頭置于前額下方，并留出氧氣面罩的位置，確保面罩不壓迫患者面部；第3個枕頭置于膝關(guān)節(jié)處；第4個枕頭置于腳踝處，囑患者固定鼻導(dǎo)管或面罩。d.優(yōu)化體位：根據(jù)患者舒適程度可調(diào)高床頭15～30°，減輕受壓部位的壓力?；颊哳^部轉(zhuǎn)向自覺舒適位置，手臂保持舒適角度，肘部應(yīng)保持80°，上臂和肩部應(yīng)保持水平，膝蓋輕度屈曲。鼓勵患者根據(jù)需要調(diào)整體位，若有不適及時尋求醫(yī)護人員的幫助。3.實施要點（2）需要協(xié)助完成俯臥位翻轉(zhuǎn)。①適用對象：使用經(jīng)鼻高流量、無創(chuàng)通氣進行氧療，帶有較多管路與監(jiān)測導(dǎo)線，需要他人協(xié)助方可完成俯臥位翻轉(zhuǎn)的患者。②適用場所：一般在醫(yī)療機構(gòu)實施。③體位選擇與翻身方式：可根據(jù)患者意愿及翻轉(zhuǎn)難易程度選擇俯臥位姿勢和翻身方式。一般選擇全俯臥位或側(cè)俯臥位，并可根據(jù)持續(xù)時間30min～2h變換1次體位；翻身方式可選擇三人法、翻身床、五人法和信封法等，具體可參考經(jīng)典俯臥位翻身方法。翻身過程中注意管路與導(dǎo)線管理，預(yù)留足夠長度并妥善固定管路，鼓勵患者根據(jù)需要調(diào)整舒適位置。每次變換體位后注意妥善調(diào)整氧療管路，檢查無創(chuàng)面罩的密閉性。。3.實施要點（2）需要協(xié)助完成俯臥位翻轉(zhuǎn)。①適用對象：使用經(jīng)鼻高流量、無創(chuàng)通氣進行氧療，帶有較多管路與監(jiān)測導(dǎo)線，需要他人協(xié)助方可完成俯臥位翻轉(zhuǎn)的患者。②適用場所：一般在醫(yī)療機構(gòu)實施。③體位選擇與翻身方式：可根據(jù)患者意愿及翻轉(zhuǎn)難易程度選擇俯臥位姿勢和翻身方式。一般選擇全俯臥位或側(cè)俯臥位，并可根據(jù)持續(xù)時間30min～2h變換1次體位；翻身方式可選擇三人法、翻身床、五人法和信封法等，具體可參考經(jīng)典俯臥位翻身方法。翻身過程中注意管路與導(dǎo)線管理，預(yù)留足夠長度并妥善固定管路，鼓勵患者根據(jù)需要調(diào)整舒適位置。每次變換體位后注意妥善調(diào)整氧療管路，檢查無創(chuàng)面罩的密閉性。。第三部分清醒俯臥位通氣護理要點#20221.病情監(jiān)測一旦患者轉(zhuǎn)為俯臥位，應(yīng)立即檢查血壓、心率、呼吸頻率和SpO2，及時準(zhǔn)確記錄俯臥前后數(shù)據(jù)。清醒俯臥位通氣期間，注意監(jiān)測患者病情，適時評估生命體征、意識狀態(tài)、氧合情況等。清醒俯臥位通氣患者觀察記錄表。當(dāng)患者氧合情況持續(xù)未改善或出現(xiàn)其他并發(fā)癥時，應(yīng)及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑適時進行動脈血氣分析，評估患者病情是否得到改善。2.管路安全護理翻身前后及其過程中密切關(guān)注管路安全，翻身后及時檢查管路位置、置管長度及固定情況，確保管路通暢，避免出現(xiàn)受壓、打折、移位、脫出等情況。3.氣道護理因清醒俯臥位通氣可改善分泌物引流，俯臥位通氣后患者呼吸道分泌物可能會增多，增加患者氣道堵塞的風(fēng)險。護理人員應(yīng)密切觀察患者咳嗽、咳痰、SpO2，若患者咳痰無力，可采用物理治療措施促進痰液排出，必要時予以吸痰，詳細記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量。4.胃腸道護理應(yīng)采取以下措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：（1）清醒俯臥位通氣前1h應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并監(jiān)測胃殘余量，若有胃潴留（胃殘余量＞200ml）則應(yīng)回抽胃內(nèi)容物，必要時進行胃腸減壓。（2）俯臥位通氣過程中，在密切監(jiān)護下進行腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)期間取頭高足低位，增加胃殘余量的監(jiān)測頻率，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的供給。（3）優(yōu)選鼻胃管途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對于高誤吸風(fēng)險以及胃喂養(yǎng)不耐受患者優(yōu)選幽門后喂養(yǎng)，對于需持續(xù)進行俯臥位通氣的患者建議早期置入鼻空腸管。（4）根據(jù)患者情況可酌情使用促進胃動力的藥物。5.患者依從性指導(dǎo)（1）患者依從性下降的影響因素患者依從性與病程進展有關(guān)，在相關(guān)疾病病程早期，患者清醒俯臥位通氣依從性較好，隨著病程進展，胸悶、憋氣等癥狀加重，患者對清醒俯臥位通氣的依從性會有所下降。個體特征（知識水平、忍耐力）舒適度醫(yī)護團隊的支持5.患者依從性指導(dǎo)（2）提高患者依從性的護理措施①在清醒俯臥位通氣開始前告知患者清醒俯臥位的作用機制、效果、實施流程與注意事項，提高患者對清醒俯臥位通氣的認知程度，提高患者依從性。②根據(jù)患者疾病進展情況和耐受程度制訂合理的清醒俯臥位通氣時長和頻率，必要時分多次進行。采用全俯臥位、側(cè)俯臥位、端坐俯臥位、膝胸臥位交替的方式進行，可30min～2h變換1次體位。③采取措施增加舒適度，比如采用足夠的支撐和減壓工具，在俯臥位通氣期間減少不必要的操作等。5.患者依從性指導(dǎo)（2）提高患者依從性的護理措施④配備足夠的醫(yī)護人員，提高患者的配合程度。通過與患者溝通，傾聽患者主訴，幫助患者及時解決問題，緩解和消除患者焦慮情緒，取得患者配合，提高治療效果。⑤特殊情況下，如對于接受無創(chuàng)輔助通氣或經(jīng)鼻高流量吸氧的患者，結(jié)合臨床情況綜合判斷后，可選用非抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑進行輕度鎮(zhèn)靜，以緩解患者躁動和焦慮。第四部分安全性事件/并發(fā)癥的管理#20221.頭暈低血壓所致頭暈多為一過性，可遵醫(yī)囑給予患者小劑量升壓藥物，1h后可停止使用升壓藥。清醒俯臥位通氣患者頭暈的發(fā)生率為8.8%，可能與長時間俯臥位和低血壓有關(guān)。如患者出現(xiàn)頭暈，應(yīng)密切觀察，同時給予患者言語安慰，如不能耐受可及時終止。2.惡心/嘔吐同時需監(jiān)測患者胃內(nèi)殘余量（＜150ml），必要時選擇幽門后喂養(yǎng)。對已發(fā)生惡心/嘔吐的患者，如嘔吐量較少，可協(xié)助患者變換體位，觀察癥狀有無好轉(zhuǎn)，必要時及時終止清醒俯臥位通氣。俯臥位通氣患者惡心/嘔吐、反流與進食時間短、胃潴留有關(guān)。患者進食1h后開始俯臥位通氣，對于管飼患者，應(yīng)在俯臥位前1h停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，俯臥位1h后可恢復(fù)原管飼速度。3.壓力性損傷清醒俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率為1.4%～5.6%，低于經(jīng)典俯臥位通氣患者建議使用軟枕支撐身體受壓部位，每2個小時定時評估1次患者皮膚顏色、彈性及有無水腫，檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰等情況鼓勵患者根據(jù)需要變換體位，若有不適及時尋求幫助清醒俯臥位通氣患者壓力性損傷多發(fā)生在俯臥位開始48h后，且多與氧療設(shè)備及器械相關(guān)。至少2h變換1次體位外，還需重點觀察患者氧療部位皮膚，使用減壓敷料等保護面部受壓部位妥善放置支撐枕，妥善固定氧療管路，避免對皮膚組織的直接壓迫，并注意觀察管路周圍皮膚情況如果患者發(fā)生壓力性損傷，可調(diào)整減壓措施，如調(diào)整減壓方式和工具、增加體位變換頻率等，建議及時請傷口造口專科護士進行專業(yè)指導(dǎo)和治療4.管路滑脫或堵塞03翻身過程中保護好重點管路01研究顯示，4.6%～7.7%的清醒俯臥位通氣患者發(fā)生過中心靜脈導(dǎo)管或動脈導(dǎo)管滑脫或移位02翻身前應(yīng)保證管路通暢，妥善安置，避免牽拉04翻身后及時調(diào)整管路位置，妥善固定，及時開放夾閉的管路，避免管路受壓5.顏面部水腫01研究顯示,66.7%患者會發(fā)生顏面部水腫。02抬高頭部15～30°可減少顏面部水腫的發(fā)生率。03輕度水腫患者一般在轉(zhuǎn)至仰臥位后可逐漸消退。04若水腫嚴(yán)重，去除保護性敷料時應(yīng)評估皮膚情況并采取適當(dāng)干預(yù)措施減輕水腫，以免造成水腫部位皮膚撕裂傷。6.神經(jīng)麻痹及損傷保護患者關(guān)節(jié)功能，肢體采取自然屈曲功能體位，肩部外展不超過90°，避免極度屈曲外旋定時改變受壓點，減輕神經(jīng)肌肉張力或損傷研究顯示，經(jīng)典俯臥位通氣過程中一旦發(fā)生神經(jīng)麻痹或損傷會對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響俯臥位時應(yīng)妥善安置患者四肢的位置，確?；颊呤孢m，避免壓迫臂叢神經(jīng)，護士定時巡視，詢問患者有無神經(jīng)麻痹癥狀，必要時調(diào)整肢體位置第五部分教育與