醫(yī)院內(nèi)尿路感染感染預防與控制

醫(yī)院內(nèi)尿路感染的預防與控制中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心060903深圳 1吳安華 (湘雅醫(yī)院 )尿路感染（ Urinary Tract Infection， UTI） 各種病原體所致泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。 上尿路感染包括輸尿管炎和腎盂腎炎，主要為腎盂腎炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要為膀胱炎。 060903深圳 2吳安華 (湘雅醫(yī)院 )發(fā)病率 尿路感染是所有社區(qū)獲得性細菌性感染中最常見的一種，醫(yī)院內(nèi)尿路感染也是最常見的醫(yī)院感染之一。 根據(jù)美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（ NNIS）報告醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的 35 45，居醫(yī)院感染的首位。 2001和 2003年我國 2次醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染的第 3位。 060903深圳 3吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 醫(yī)院內(nèi)尿路感染常表現(xiàn)為無癥狀菌尿。 在缺乏檢查或未做檢查的情況下有相當數(shù)量的尿路感染漏診。 在醫(yī)院內(nèi)尿路感染中，與導管有關(guān)的菌尿癥占 40以上。 導尿管與留置導尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染感染的主要危險因素之一。060903深圳 4吳安華 (湘雅醫(yī)院 )導尿管相關(guān)尿路感染的歷史 060903深圳 5吳安華 (湘雅醫(yī)院 )導尿管分類 如按使用位置 尿道導尿管 腎造口術(shù)導尿管 恥骨聯(lián)合上導尿管 按留置時間 間斷使用導尿管 短期留置導尿管 長期留置留置導尿管。 060903深圳 6吳安華 (湘雅醫(yī)院 )流行病學 全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng) 1998-1999年的資料表明，醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的 10.9%，居第四位； 內(nèi)科病人（ 12.8%）、產(chǎn)科病人（ 12.2%）和外科病人（ 11.1%）居第四位， 婦科病人（ 24.1%）第一位 兒科和五官科病人相對較少（分別占 1.7%和 2.9%）。 060903深圳 7吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 湘雅醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查顯示泌尿系統(tǒng)感染占醫(yī)院感染現(xiàn)患的 14.6%，居第二位。 2001年和 2003年全國 193家（醫(yī)院內(nèi)尿路感染占 12.8%）和 159家（醫(yī)院內(nèi)尿路感染占 11%，在 ICU占 16%）醫(yī)院的醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查顯示醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染現(xiàn)患的第二位。 060903深圳 8吳安華 (湘雅醫(yī)院 )醫(yī)院內(nèi)菌尿癥細菌的來源 膀胱鏡檢查時消毒滅菌不嚴 在病人身上使用有菌的沖洗液 導尿管插入盤（包）中的消毒劑被污染 以及滅菌導尿管保管不善 醫(yī)院擁擠時人與人之間的接觸傳播等。 頻繁的導尿管沖洗是幾次流行性尿路感染中的一個很重要的隨機因素。 流行病學資料證明，病原體是通過醫(yī)務人員的手污染導尿管而在留置導尿管的病人之間傳播。 在幾次流行中發(fā)現(xiàn)攜帶細菌長達幾周甚至幾個月的無癥狀病人作為重要傳染源引起繼發(fā)病例。 060903深圳 9吳安華 (湘雅醫(yī)院 )表 1、泌尿道醫(yī)院感染病原學分布（株數(shù)，構(gòu)成比 %）病原體株數(shù) %金黃色葡萄球菌 147* 3.14表皮葡萄球菌 140 2.99其他凝固 酶 陰性葡萄球菌 83 1.77肺炎 鏈 球菌 10 0.21其他 鏈 球菌 108 2.31腸 球菌屬 430# 9.18分支桿菌 0 0.00其他革 蘭 陽性菌 72 1.54大 腸 埃希菌 1075 22.97克雷伯菌 244 5.21腸 桿菌屬 241 5.15沙雷菌屬 37 0.79變 形桿菌屬 73 1.56沙 門 菌屬 4 0.09枸 櫞 酸桿菌 59 1.26060903深圳 10吳安華 (湘雅醫(yī)院 )表 1、泌尿道醫(yī)院感染病原學分布（株數(shù)，構(gòu)成比 %）病原體株數(shù) %銅綠 假 單 胞菌 204 4.36其他假 單 胞菌 61* 1.30不 動 桿菌 110 2.35產(chǎn)鹼 桿菌 4 0.09嗜麥芽窄食 單 胞菌 9 0.19嗜血桿菌屬 2 0.04其他革 蘭 陰性菌 97 2.07厭 氧菌 6 0.13白色念珠菌 505# 10.79其他真菌 951# 20.32病毒 2 0.04其他病原體 6 0.12合 計 4680 100.00060903深圳 11吳安華 (湘雅醫(yī)院 )4680 strains pathogens of NUTI全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)資料 :中國感染控制雜志 2005年060903深圳 12吳安華 (湘雅醫(yī)院 )耐藥菌引起 NUTI 產(chǎn)酶菌 : 產(chǎn) ESBL酶細菌 產(chǎn) AmpC酶細菌） 產(chǎn) IMP酶細菌 國內(nèi)革藍陰性菌對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類耐藥也不少見，在某些醫(yī)院已成為常見耐藥菌 細菌 L型變異，主要為葡萄球菌和腸鏈球菌等。與泌尿系感染反復發(fā)作和治療困難有關(guān) 060903深圳 13吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 醫(yī)院內(nèi)真菌性尿路感染發(fā)生率在增加，在病原體中占的比例也在增加 與基礎(chǔ)、大量廣譜抗生素、免疫抑制劑、插管和留置導尿管的廣泛使用有關(guān) 可導致尿路感染的常見真菌有 : 酵母菌如念珠菌、隱球菌、曲霉菌、組織胞漿菌和毛霉菌等 ,最常見為白色念珠菌 。060903深圳 14吳安華 (湘雅醫(yī)院 )發(fā)病機制 -感染途徑060903深圳 15吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 幾乎所有病人這種病原體沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴散至膀胱都是在 24-48小時內(nèi)完成的。 通過遠端引流管和和近端引流管交接處導致細菌侵入或引起引流系統(tǒng)污染是醫(yī)院內(nèi)菌尿產(chǎn)生的主要方式。 060903深圳 16吳安華 (湘雅醫(yī)院 )NUTI and biofilm060903深圳 17吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 導管系統(tǒng)的污染會導致外源性感染的發(fā)生。 外源性感染的細菌 醫(yī)務人員的污染的手 污染的液體沖洗膀胱 使用未經(jīng)消毒的器械等。 導管相關(guān)性菌尿與繼發(fā)的菌血癥有關(guān)，發(fā)生菌血癥的機制尚不明了。 060903深圳 18吳安華 (湘雅醫(yī)院 )NUTI有關(guān)的危險因素 1、導尿管的使用時間 2、密閉導尿管系統(tǒng)的損壞 3、沒有全身應用抗生素 4、女性病人 5、老年人。 060903深圳 19吳安華 (湘雅醫(yī)院 )導尿管相關(guān)菌尿癥的危險因素 1、女性患者 2、糖尿病 3、慢性消耗性疾病，或長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，機體抵抗力低下 4、尿道周圍革蘭陽性細菌繁殖； 5、反復打開密閉式引流系統(tǒng)，或引流袋高于膀胱合水平 6、導尿管留置時間長，這是最重要的危險因素。060903深圳 20吳安華 (湘雅醫(yī)院 )機體抗病能力與細菌致病力060903深圳 21吳安華 (湘雅醫(yī)院 )臨床表現(xiàn) 僅有 20%-30%的導管相關(guān)性菌尿病人出現(xiàn)臨床癥狀，而大多數(shù)患者則表現(xiàn)為無癥狀性菌尿。 有癥狀者表現(xiàn)為排尿困難，尿急，尿頻，血尿，尿痛，發(fā)熱，還有不到 1%的病人表現(xiàn)為急性腎盂腎炎。 菌尿癥中 1/4發(fā)生上行性感染，上行性感染包括腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎及精囊炎等，一般發(fā)生在持續(xù)留置導尿管后 10天之后。060903深圳 22吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 菌尿癥的全身性并發(fā)癥主要是菌血癥和敗血癥。菌血癥常發(fā)生在菌尿癥開始的 24小時內(nèi)，只有沙雷菌感染的菌血癥發(fā)生較遲，常在菌尿癥數(shù)天后才出現(xiàn)。 慢性腎盂腎炎患者約 80有尿路感染史，且多與膀胱輸尿管返流有關(guān)，成為導尿相關(guān)性尿路感染的主要后遺癥。060903深圳 23吳安華 (湘雅醫(yī)院 )真菌性尿路感染 以女性多見 , 男女比例 14 ，此與女性尿道解剖生理特點有關(guān)。 上行性尿路念珠菌病早期可有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀 , 偶爾也有氣尿 (念珠菌對尿中糖發(fā)酵所致 )。 累及腎盂者其表現(xiàn)與細菌性腎盂腎炎類似 , 可分為兩種類型 : 多發(fā)性皮質(zhì)膿腫 , 導致腎功能發(fā)生改變。 集合管或乳頭彌漫性霉菌浸潤 , 可有乳頭壞死；兩種形式常同時出現(xiàn)。 血行播散腎臟受累往往是播散性念珠菌感染的一個組成部分 , 可伴有全身癥狀 , 如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、厭食、體重減輕、不適及憂郁。060903深圳 24吳安華 (湘雅醫(yī)院 )診斷 臨床初步診斷 1. 尿路感染癥狀 如尿頻、尿急、尿痛及腰痛、發(fā)熱等。但留置導尿管者，除發(fā)熱外多無明顯癥狀。 2. 白細胞尿 即膿尿，尿沉渣鏡檢白細胞 5 個 /高倍視野、或尿細胞排泄率白細胞 30萬 /小時。060903深圳 25吳安華 (湘雅醫(yī)院 )診斷 病原學診斷 凡是尿細胞定量培養(yǎng)陽性，即真性細菌尿均應診斷為尿路感染。 1.清潔中段尿細菌培養(yǎng)計數(shù)，革蘭陰性菌 105/ml,革蘭陽性菌濃度 104/ml。但如為非留置導尿管病人臨床上無尿路感染，則要求 2次尿培養(yǎng)的細菌數(shù)均 105/ml,并為同一細菌。 2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長，或用導尿法采集尿標本細菌定量培養(yǎng)計數(shù) 103/ml。 3.新鮮尿液經(jīng)離心，應用相差顯微鏡檢查（1400 ），在 30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。060903深圳 26吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 有明顯尿路感染癥狀和白細胞尿的女性患者，中段尿細菌培養(yǎng)計數(shù) 102 /ml，也提示為尿路感染。新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗陽性，常表明革蘭陰性桿菌感染，陽性率80，且一般無假陽性，故也有人將此作為尿路感染的診斷指標之一。060903深圳 27吳安華 (湘雅醫(yī)院 )診斷 定位診斷 真性細菌尿的存在，只表明有尿路感染，但細菌究竟是來自上尿路（腎盂腎炎）還是下尿路（膀胱炎），則需要進一步確定。 目前常用的方法060903深圳 28吳安華 (湘雅醫(yī)院 )UTI的特殊類型 無癥狀菌尿癥 無癥狀菌尿癥是指病人有真性細菌