結(jié)直腸癌治療指南解讀

NCCN 2010中國版中國版 結(jié)直腸癌治療指南解讀結(jié)直腸癌治療指南解讀 1 全球大腸癌發(fā)病狀況全球大腸癌發(fā)病狀況 全球全球 2002年結(jié)直腸癌年結(jié)直腸癌 發(fā)病發(fā)病 102.3萬萬 死亡死亡 52.9萬萬 現(xiàn)患現(xiàn)患 280 萬萬 死亡死亡 /發(fā)病比：發(fā)病比： 51.8% 發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、 結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌 、胃癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、 結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌 WHO 2002統(tǒng)計資料 2 美國大腸癌發(fā)病狀況美國大腸癌發(fā)病狀況 美國美國 2008年：年： 新發(fā)病例新發(fā)病例 148,810 死亡病例死亡病例 49,960 常見腫瘤第三位常見腫瘤第三位 腫瘤致死第三位腫瘤致死第三位 死亡死亡 /發(fā)病比發(fā)病比 33.6% 資 料來源： Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71. 區(qū)域侵犯 遠處轉(zhuǎn) 移 19% 39% 36% 局部侵犯 遠處轉(zhuǎn) 移區(qū)域侵犯 不同分期相 應(yīng) 的 5年生存率 Survival (%) 90% 68% 10% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 68% 90% 診 斷分期 局部侵犯 3 中國大腸癌發(fā)病狀況中國大腸癌發(fā)病狀況 中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位 結(jié)直腸死亡結(jié)直腸死亡 /發(fā)病比發(fā)病比 57.5% 每年近每年近 10萬萬 患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加 萬（人數(shù)） 年份 每年 10 萬以上患者死于結(jié)直腸癌 * 楊玲等 . 中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2005； 22（ 4）： 218-231 4 大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀 - - 發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù) 發(fā)病率發(fā)病率 死亡死亡 /發(fā)病比發(fā)病比 - - 世界世界 2002 1 02萬萬 第三位第三位 0.518 中國中國 2002 17.7萬萬 第四位第四位 0.575 美國美國 2002 14.8萬萬 第三位第三位 0.336 上海上海 2006 6125 第二位第二位 0.490 - - 5 美國不同治療分期死亡率美國不同治療分期死亡率 6 上海市大腸癌生存分析上海市大腸癌生存分析 2002 瘤別瘤別 性別性別 地區(qū)地區(qū) 病例數(shù)病例數(shù) 觀察生存率觀察生存率 % 中位生存期中位生存期 一年一年 二年二年 三年三年 四年四年 五年五年 天天 月月 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 男性男性 市區(qū)市區(qū) 885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊區(qū)郊區(qū) 602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市全市 1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性女性 市區(qū)市區(qū) 867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊區(qū)郊區(qū) 619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50 全市全市 1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直腸癌直腸癌 男性男性 市區(qū)市區(qū) 623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊區(qū)郊區(qū) 532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市全市 1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性女性 市區(qū)市區(qū) 526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊區(qū)郊區(qū) 490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 - - 全市全市 1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30 - - 上海 CDC 2008 7 大腸癌的診斷和病理診斷大腸癌的診斷和病理診斷 8 規(guī)范性術(shù)前診斷及分期規(guī)范性術(shù)前診斷及分期 全大腸纖維腸鏡檢查全大腸纖維腸鏡檢查 病理檢查病理檢查 腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔 CT檢查檢查 (X片片 +BU） CEA、 CA199檢查檢查 直腸癌超聲內(nèi)鏡、直腸癌超聲內(nèi)鏡、 MRI分期分期 PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或檢查（可切除轉(zhuǎn)移或 VIP） 9 大腸癌的定位診斷大腸癌的定位診斷 鋇灌腸檢查鋇灌腸檢查 模擬模擬 CT、 MRI 腸鏡檢查腸鏡檢查 BU、 CT、 MRI檢查檢查 腸鏡檢查腸鏡檢查 +鈦夾鈦夾 X定位定位 腸鏡檢查腸鏡檢查 10 大腸癌定性檢查大腸癌定性檢查 術(shù)前病理診斷術(shù)前病理診斷 細胞類型、細胞類型、 分化程度分化程度 腫瘤的基底和切緣腫瘤的基底和切緣 血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯 局部切除要求全腫瘤切除的檢查局部切除要求全腫瘤切除的檢查 11 大腸癌的定性檢查大腸癌的定性檢查 可保肛的直腸癌非必須明確惡性可保肛的直腸癌非必須明確惡性 不可保肛直腸癌需明確惡性證據(jù)不可保肛直腸癌需明確惡性證據(jù) 直腸癌局部切除全標本切除檢查直腸癌局部切除全標本切除檢查 12 直腸癌的定期檢查直腸癌的定期檢查 術(shù)前分期術(shù)前分期 超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡 -EUS 計算機計算機 X線斷層掃描線斷層掃描 -CT 核磁共振成像核磁共振成像 -MRI 正電子斷層掃描正電子斷層掃描 -PET 13 直腸癌直腸癌 T分期分期 META分析分析 : T分期分期 : EUS和和 MRI對敏感度相似對敏感度相似 -94% EUS特異性特異性 86%;MRI特異性特異性 - 69% N分期：分期： EUS和和 MRI敏感性敏感性 -67% 特異性特異性 -77% CT不能作為不能作為 T和和 N分期的可靠指標分期的可靠指標 14 Tumour to mesorectal fascia 20 淋巴結(jié) 48% N 19 淋巴結(jié)檢測數(shù)與結(jié)腸癌淋巴結(jié)檢測數(shù)與結(jié)腸癌 5年生存率關(guān)系年生存率關(guān)系 Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL pN0 pN1 pN2 1-10 73% 11-20 80% 20 87% 1-10 67% 11-40 74% 40 90% 1-35 43% 35 71% Voyer et al., JCO 2003 20 大腸癌的術(shù)后淋巴結(jié)檢查大腸癌的術(shù)后淋巴結(jié)檢查 2006 ASCO薈萃分析薈萃分析 36%檢測數(shù)大于檢測數(shù)大于 12個個 復旦腫瘤復旦腫瘤 2005回顧回顧 51%檢測淋巴結(jié)數(shù)大于檢測淋巴結(jié)數(shù)大于 12 2009復旦腫瘤復旦腫瘤 87.3%大于大于 12淋巴結(jié)淋巴結(jié) 、 期腸癌，淋巴結(jié)檢測數(shù)大于期腸癌，淋巴結(jié)檢測數(shù)大于 12非常重要非常重要 21 病理報告特別要求病理報告特別要求 CRM 環(huán)切緣環(huán)切緣 -非常明確的預(yù)后因子非常明確的預(yù)后因子 TME 完整性完整性 -非常明確的預(yù)后因子非常明確的預(yù)后因子 切緣小于切緣小于 1mm /2mm應(yīng)視為陽性？應(yīng)視為陽性？ 22 三、大腸癌的外科治療三、大腸癌的外科治療 23 T1N0M0的局部切除的局部切除 NCCN-2010 V1 改變改變 T1、 T2適合局部切除適合局部切除 為僅為僅 T1適合局部切除適合局部切除 （中國專家建議下修改（中國專家建議下修改 明顯高的局部復發(fā)率明顯高的局部復發(fā)率 明顯低的生存率）明顯低的生存率） 24 早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥（早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥（ T1） 預(yù)后良好包括：預(yù)后良好包括： 1或或 2級分化，級分化， 無血管淋巴管浸潤，無血管淋巴管浸潤， 切緣陰性。切緣陰性。 預(yù)后不良包括：預(yù)后不良包括： 3或或 4級分化，級分化， 血管淋巴管浸潤，血管淋巴管浸潤， 切緣陽性。切緣陽性。 廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。 包括：腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移包括：腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移 NCCN 2010 V2 COL A 3 2 25 切除方式切除方式 EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的 ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的 TEM是腸壁全層切除是適用于低危是腸壁全層切除是適用于低危 T1N0M0，而，而 不適合高危不適合高危 T1N0M0， 經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同 TEM T2我們不建議局部切除我們不建議局部切除 26 結(jié)腸治愈性切除原則結(jié)腸治愈性切除原則 合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除 確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學檢查。確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學檢查。 如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。 遺留陽性淋巴結(jié)為非完全切除（遺留陽性淋巴結(jié)為非完全切除（ R2）。）。 要確定要確定 II、 期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查 12個淋巴結(jié)。個淋巴結(jié)。 即使對即使對 III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時間相關(guān)期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時間相關(guān) 。 NCCN 2010 V2 27 NCCN經(jīng)腹直腸癌手術(shù)要求經(jīng)腹直腸癌手術(shù)要求 主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查 美國結(jié)直腸?？漆t(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查美國結(jié)直腸?？漆t(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查 優(yōu)點：超聲了解分期優(yōu)點：超聲了解分期 內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）決定保肛可能性（指檢的巨大誤差） 28 腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術(shù) ： 有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生。有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生。 無局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。 無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。 需要進行全腹部探查術(shù)。需要進行全腹部探查術(shù)。 考慮術(shù)前標記小病灶?？紤]術(shù)前標記小病灶。 NCCN 2010 V2 29 直腸癌腹腔鏡切除直腸癌腹腔鏡切除 高中轉(zhuǎn)開腹率（高中轉(zhuǎn)開腹率（ 29%） 手術(shù)切緣陽性率高手術(shù)切緣陽性率高 12%:6%(開腹開腹 ) 高自主神經(jīng)受損率高自主神經(jīng)受損率 未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性 需要證實安全性、有效性、和患者受益需要證實安全性、有效性、和患者受益 除非進行臨床試驗不建議腹腔鏡手術(shù)除非進行臨床試驗不建議腹腔鏡手術(shù) 美國、歐洲、日本正在進行美國、歐洲、日本正在進行 3期臨床研究期臨床研究 NCCN指南關(guān)注進展指南關(guān)注進展 30 直腸癌手術(shù)直腸癌手術(shù) TME切除是直腸癌的基本標準切除是直腸癌的基本標準 常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要 常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查 31 四、大腸癌的多學科綜合治療四、大腸癌的多學科綜合治療 32 直腸癌的術(shù)前分期直腸癌的術(shù)前分期 12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期以下的直腸癌必須術(shù)前分期 術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、 MRI 33 直腸癌的新輔助放化療直腸癌的新輔助放化療 術(shù)前分期為術(shù)前分期為 T3、 4， N+的的 12cm以下直腸癌需進以下直腸癌需進 行新輔助放化療行新輔助放化療 新輔助放化療的放射為常規(guī)分割新輔助放化療的放射為常規(guī)分割 50Gy 放化療后放化療后 5-10周再手術(shù)治療周再手術(shù)治療 新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進 行輔助放化療至行輔助放化療至 6月月 34 直腸癌的輔助放化療直腸癌的輔助放化療 如未進行新輔助放化療患者術(shù)后病理為如未進行新輔助放化療患者術(shù)后病理為 T3、 4， N+需行需行 輔助放化療輔助放化療 新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔 助放化療；保肛率高于輔助放化療助放化療；保肛率高于輔助放化療 輔助放化療開始于輔助放化療開始于 AR術(shù)后化療一次后；術(shù)后化療一次后； APR化療二次后化療二次后 ，放化療結(jié)束后，化療至，放化療結(jié)束后，化療至 6月月 35 肝肺轉(zhuǎn)移肝肺轉(zhuǎn)移 強調(diào)強調(diào) MDT的決策的決策 特別強調(diào)肝外科和肺外科專科醫(yī)生的參與特別強調(diào)肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與 特別強調(diào)特別強調(diào) MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合與肝胸外科醫(yī)生的配合 36 肝轉(zhuǎn)移的劃分肝轉(zhuǎn)移的劃分 NCCN 2010 V2 肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 可切除可切除 不可切除不可切除 潛在可切除潛在可切除 不可切除不可切除 37 潛在可切除肝轉(zhuǎn)移潛在可切除肝轉(zhuǎn)移 必須原發(fā)灶可治愈性切除必須原發(fā)灶可治愈性切除 新輔助化療每新輔助化療每 2月月 MDT評估評估 轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的 需用最好的化療方案進行新輔助化療需用最好的化療方案進行新輔助化療 潛在可切除無明確標準潛在可切除無明確標準 38 合并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶處理合并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶處理 原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除 分期切除分期切除 同期切除同期切除 原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除 化療化療 -原發(fā)灶切除？原發(fā)灶切除？ -化療化療 -肝切除？肝切除？ 原發(fā)灶切原發(fā)灶切 -化療化療 -肝切除？肝切除？ （鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療）利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療） 原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療 39 肝轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移 強調(diào)新輔助化療每強調(diào)新輔助化療每 2月評估一次月評估一次 切除后的圍手術(shù)期化療切除后的圍手術(shù)期化療 6個月個月 40 分期與同期肝切除分期與同期肝切除 分期或同期切除都是可選擇的方式分期或同期切除都是可選擇的方式 影響因素：影響因素： 原發(fā)灶的部位原發(fā)灶的部位 肝轉(zhuǎn)移灶切除難度肝轉(zhuǎn)移灶切除難度 患者的年齡、身體狀態(tài)患者的年齡、身體狀態(tài) 手術(shù)風險增加手術(shù)風險增加 同期切除時應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶同期切除時應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶 41 積極治療肝轉(zhuǎn)移的價值積極治療肝轉(zhuǎn)移的價值 50%大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移 10-15%可以一期切除可以一期切除 10-15%可以新輔助化療后切除可以新輔助化療后切除 切除后切除后 5年生存率在年生存率在 25-40% 總體改善總體改善 5年生存率年生存率 2.5-6% 42 NCCN大腸癌肺轉(zhuǎn)移切除標準大腸癌肺轉(zhuǎn)移切除標準 根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并 能保持肺功能。能保持肺功能。 切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術(shù)。切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術(shù)。 原發(fā)腫瘤必須得到根治（原發(fā)腫瘤必須得到根治（ R0）。）。 對部分有選擇的患者可以考慮再次切除。對部分有選擇的患者可以考慮再次切除。 NCCN 2009 V1 43 結(jié)腸癌和結(jié)腸癌和 12cm以上的直腸癌的輔助以上的直腸癌的輔助 化療化療 外科外科 +內(nèi)科內(nèi)科 44 輔助化療適應(yīng)癥輔助化療適應(yīng)癥 腫瘤部位：結(jié)腸和腫瘤部位：結(jié)腸和 12cm以上直腸以上直腸 腫瘤分期：腫瘤分期： 2或或 3期期 患者年齡：小于患者年齡：小于 80，小于，小于 70？ 微衛(wèi)星狀態(tài)：微衛(wèi)星狀態(tài)： MSS或或 MSI-L 45 期結(jié)腸癌的輔助化療期結(jié)腸癌的輔助化療 鑒于：鑒于： 期結(jié)腸癌的期結(jié)腸癌的 90 95