乳腺疾病的超聲診

乳腺疾病的超聲診斷 乳腺疾病的超聲診斷 l乳腺的解剖 l乳腺的正常超聲解剖 l乳腺的病理聲像圖 解剖 l 成年婦女的乳腺，位于胸前第2-6肋軟骨之間， 胸大肌淺面。外起自腋前線，內(nèi)至胸骨緣。乳 頭位于乳腺的中心，周圍由乳頭暈包繞。乳暈 表面有許多小隆起，其深面即乳暈腺，可分泌 脂狀物滑潤乳頭。正常乳房內(nèi)，每側(cè)包含15-20 個腺葉，每一腺葉又分成許多小葉，每一小葉 由10-15個腺泡組成，腺葉之間由脂肪及結(jié)締組 織分隔，每個腺葉有一根單獨(dú)的腺管，呈放射 狀，匯合后開口于乳頭。 l 乳房淺層至深層,依次為皮膚淺筋膜淺層及皮下 脂肪乳腺腺體層(包括腺管及結(jié)締組織)、淺筋 膜深層、胸大肌及肋骨等。上連皮膚和淺筋膜 淺層，下連淺筋膜深層，在腺葉間垂直行走的 纖維束，叫庫柏氏（cooper）韌帶。 l 乳腺受內(nèi)分泌的影響而變化，在婦女不同時期 ，乳腺有所改變。可分為以下幾個時期：1、青 春期。2、性成熟期（增殖期、分泌期、月經(jīng)期 ）。3、妊娠期。4、哺乳期。5、老年萎縮期。 l 血液的動脈主要有：胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈 、胸肩峰動脈、肋間后動脈。 l 乳房的淋巴液有四個輸出途徑：大部分（約 75%）導(dǎo)入腋窩淋巴結(jié)。一部分（約25%） 導(dǎo)向胸骨旁淋巴結(jié)。乳房深部淋巴網(wǎng)沿腹直 肌鞘和肝鐮狀韌帶通向橫膈和肝。乳房表皮 淋巴網(wǎng)與胸壁、頸部、腹壁的皮膚淋巴網(wǎng)有廣 泛的聯(lián)系。 乳房的淋巴引流 正常乳腺聲像圖 l 不同時期乳腺結(jié)構(gòu)有變化，但基本結(jié)構(gòu)相差不大。 l 皮膚層：強(qiáng)回聲，厚約23mm。 l 皮下脂肪：低回聲，邊界不清，內(nèi)有散在光點(diǎn)，其間有 三角形光帶（cooper）韌帶。 l 腺體層：脂肪層的深面，有乳腺腺葉和導(dǎo)管。呈現(xiàn)中強(qiáng) 回聲帶夾雜有中低回聲，但排列及結(jié)構(gòu)比較整齊，層次 結(jié)構(gòu)清晰。 l 庫柏韌帶：從皮下脂肪向乳腺內(nèi)延伸直至后筋膜的強(qiáng)回 聲帶。 l 乳腺后區(qū)域：脂肪、胸肌、肋軟骨、肋骨、肋間肌。 l 肋軟骨常呈橢圓形低回聲，勿誤為腫塊。 正常乳腺組織的超聲波圖 (S)為表皮層 (C)為Cooper韌帶 (F)為脂肪 (D)為低回聲的腺體組織內(nèi)導(dǎo)管，皮下和乳腺后脂肪(RF)為低回聲帶 (P)緊貼著胸肌的回聲線 (G)為高回聲的腺體組織 哺乳期的乳房 乳腺的病理聲像圖 l乳腺囊腫 l乳腺增生 l乳腺纖維腺瘤 l錯構(gòu)瘤 l感染 l乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張 l乳汁渚溜 l乳腺癌 乳腺增生癥 l乳腺增生癥，又稱囊性增生癥、囊性乳腺 病、乳腺小葉增生癥、乳腺腺病等?，F(xiàn)統(tǒng) 稱為乳腺結(jié)構(gòu)不良。 l臨床表現(xiàn)：多見于3040歲婦女，月經(jīng)來 潮前乳房一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)脹痛，捫之有大 小不等的結(jié)節(jié)，有壓痛。月經(jīng)過后癥狀減 輕或消失。 聲像圖表現(xiàn) l根據(jù)病理基礎(chǔ)的不同階段的形態(tài)變化可分 為三型 1.單純性增生癥 2.囊性增生癥 3.囊性增生癥 單純性增生癥 l乳腺組織增厚變粗， l小葉間纖維組織結(jié)構(gòu)紊亂， l輪廓不清，境界模糊 l典型表現(xiàn)為斑馬狀、管狀暗條回聲，末梢 導(dǎo)管橫切時則呈小囊狀擴(kuò)張。 囊性增生癥 l乳腺組織內(nèi)可見大小不一的囊性回聲 l直徑數(shù)毫米至2cm不等 l圓形或橢圓形 l囊壁多光滑，囊內(nèi)透聲良好，后壁回聲增 強(qiáng) l囊腫之間組織回聲較高，呈“豹斑征” 腺型小葉增生 l乳腺腺體增厚，回聲不一 l淺表層多呈低回聲結(jié)節(jié)，可不規(guī)則，邊界 不清 l一般不超過2cm lCDFI:內(nèi)無血流信號 乳腺囊腫 1、多發(fā)生于退化期婦女（35-60歲 ），25歲以前，60歲以后十分少見 。 2、典型超聲表現(xiàn)：圓形或橢圓形 的無回聲團(tuán)，可壓縮，邊界清，有 明顯的后壁回聲和后方回聲增強(qiáng)。 3、非典型超聲表現(xiàn)：內(nèi)部回聲透 聲性差，內(nèi)可見細(xì)小飄浮光點(diǎn)，囊 壁厚，囊 內(nèi)可有贅生物。 乳腺纖維腺瘤 l 女性最常見的乳腺腫瘤，可發(fā)生在任何時期， 以25-30歲常見，與生殖期小葉的變異有關(guān)。 l 典型纖維瘤具有一下特征: (1)多為低回聲,病灶回聲均勻; (2)形態(tài)規(guī)整,多為橢圓形,長軸與乳腺腺體平面方 向平行: (3)邊界清晰,多為完整包膜; (4)部分包膜回聲較強(qiáng)時,可有典型的側(cè)方聲影; (5)病灶后方的腺體回聲多數(shù)正常,少數(shù)回聲增強(qiáng); (6)與皮膚及周圍組織無粘連; (7)探頭加壓時可由一定程度的壓縮(前后徑減小) 錯構(gòu)瘤 l多發(fā)生于40歲以上婦女，腫瘤呈圓形或橢 圓形，有包膜，質(zhì)地不均，生長緩慢。 l超聲:為一圓形或橢圓性實質(zhì)性低回聲團(tuán)塊 ，邊界清，CDFI內(nèi)見稀少血流信號。與 纖維腺瘤無法明顯鑒別。 lX線：為低密度團(tuán)，內(nèi)密度分布不均。 感染 l 多見于哺乳期婦女，也可見于乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張的中 老年婦女。哺乳期婦女的感染多發(fā)生于乳暈下區(qū) ，臨床表現(xiàn)為皮膚紅腫，發(fā)熱，疼痛腫脹。 l 超聲：早期可見感染組織回聲彌漫性回聲降低， 并伴COOPERS韌帶增厚。CDFI可見血流增多 。當(dāng)形成膿腫可見腺體層內(nèi)的無回聲團(tuán),壁厚,內(nèi) 壁凹凸不平,囊內(nèi)有沉積物回聲，壁上血管的多普 勒為低阻力型. 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張 l超聲：乳暈下可見擴(kuò)張的導(dǎo)管，內(nèi)部回聲 差。 l導(dǎo)管擴(kuò)張是乳房的良性疾病，見于40-60 歲的婦女，以吸煙者多見。臨床以乳頭溢 液，乳頭回縮，膿腫的形成和瘺管，多發(fā) 生在乳暈下。 乳汁渚溜 l多見于哺乳期婦女，常因某一腺葉的導(dǎo)管 排泄受阻所至。 l超聲：與囊腫相似，但其內(nèi)可見脂液分層 ；團(tuán)塊內(nèi)可見細(xì)小漂浮回聲點(diǎn)；部分呈實 質(zhì)樣改變時，則有惡變可能。 乳腺癌 乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一。其發(fā)病 率在我國占全身惡性腫瘤的7%10%。在婦女僅 次于子宮頸癌而居第2位，發(fā)病年齡多在4060 歲。 病理上是由乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞及末梢導(dǎo)管上 皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，近年來發(fā)病有增長趨勢 。早期無任何癥狀，常在洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳 房有腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，多為單發(fā)，可推動 。當(dāng)腫塊與胸大肌粘連時，則固定不活動。當(dāng)癌 繼續(xù)生長，累及皮膚時，皮膚局限性凹陷，有橘 皮樣改變及乳頭凹陷。皮膚可發(fā)生水腫、破潰等 改變。 分類 l 1、硬癌，較多見，體積較小但質(zhì)硬，惡性程度 較高，可早期轉(zhuǎn)移，硬癌的癌細(xì)胞較少，多為 纖維間質(zhì)。 l 2、乳頭狀導(dǎo)管癌：為導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤 ，累及范圍較廣。 l 3、髓樣癌：體積較大，質(zhì)地較軟，多位于乳房 深部，中央大的易發(fā)生壞死囊變。 l 乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較血行轉(zhuǎn)移為早。病灶位 于乳腺外側(cè)者，主要轉(zhuǎn)移至腋淋巴結(jié)。而位于 內(nèi)側(cè)及中央者，多轉(zhuǎn)移至乳內(nèi)淋巴結(jié)。主要通 過同側(cè)的腋淋巴結(jié)或乳內(nèi)淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移到鎖骨 上淋巴結(jié)。晚期通過血行轉(zhuǎn)移，侵犯肝、肺、 骨等處。 臨床 最多見于乳房的外上象限(4550%),其次是 乳頭.乳暈.(1520%)和內(nèi)上象限(1215%).最早 表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)無痛性單發(fā)的小腫塊.腫塊質(zhì) 硬,表面不光滑,于周圍組織分界不清楚,在乳房 內(nèi)部不易被推動.因無自覺癥狀,腫塊常是自己 在無意中(洗澡.或者更衣)時發(fā)現(xiàn). 癌塊增長迅速,隨著體積增大,侵入周圍組織可 以出現(xiàn)乳房外形的改變.如癌塊侵及cooper韌帶 ,可導(dǎo)致癌塊表面的皮膚凹陷,若癌塊侵及乳頭 深部的的導(dǎo)管導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷.這些都是乳癌的重 要體征. 癌塊繼續(xù)增長,可以形成“桔皮現(xiàn)象“ 乳癌晚期 可侵入筋膜.胸肌.以至于癌塊固定于胸壁而不 易推動. 聲像圖共同特征 乳腺癌的典型圖像特征歸納如下: 1)癌瘤邊界不整,凹凸不平,無包膜,成鋸齒狀或 者蟹足狀,界限往往不清. 2)內(nèi)部多成弱回聲實性衰減暗區(qū),分布不均勻, 少數(shù)成等回聲或者強(qiáng)回聲. 3)后壁回聲減低或者消失. 4)癌瘤后方回聲多成衰減暗區(qū). 5)癌瘤向組織或者皮膚成蟹足樣浸潤. 6)癌瘤中心有液性暗區(qū)或者壞死時,可見不均質(zhì) 的的或者無回聲. 7)癌瘤內(nèi)的針尖樣鈣化被普遍時乳腺惡性腫瘤 的特征.是由于惡性腫瘤影響局部鈣磷代謝而形 成. 乳腺癌 的常見表現(xiàn) 腫塊呈不規(guī)則分葉狀 , 回聲不均勻 , 血流信號豐富 腫塊形態(tài)極不規(guī)則 乳腺癌 的常見表現(xiàn) 乳腺癌浸潤皮膚 , 腫塊縱徑大于橫徑 乳腺癌 的常見表現(xiàn) 乳腺癌 , 腫塊內(nèi)少量沙礫狀鈣化灶腫塊內(nèi)廣泛的沙礫狀鈣灶 乳腺癌 的常見表現(xiàn) 良性乳腺鈣化 , 鈣化灶粗大伴聲影 低回聲腫塊 , 后方衰減 , 伴腫塊邊 緣惡性暈征, 表現(xiàn)為腫塊邊緣不規(guī)則 增強(qiáng)、增厚回聲包繞 乳腺癌的常見表現(xiàn) 乳腺惡性腫瘤內(nèi)高速高阻型動脈頻譜 ,PSV:37cm/s, EDV:6.85cm/s, RI:0 .82 乳腺癌瘤體血流信號豐富 , 腫瘤滋養(yǎng) 動脈不規(guī)則增粗 乳腺癌的常見表現(xiàn) 癌性腫塊浸潤乳腺后間隙和胸肌 乳腺癌浸潤皮下脂肪層 乳腺癌的常見表現(xiàn) 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 表現(xiàn)為 淋巴結(jié)長大 , 髓質(zhì)強(qiáng)回聲消失 , 整個淋巴結(jié)呈低回聲圖 良性惡性 形狀規(guī)則規(guī)則 ，橢圓橢圓 形或圓圓形不規(guī)則規(guī)則 ，分葉狀或蟹足狀 邊邊界清晰，部分有包膜多不清晰，部分有惡惡性暈暈 內(nèi)部回聲均勻低回聲不均勻低回聲 鈣鈣化灶鈣鈣化灶較較少見見，較較粗大多見見，以沙礫樣為礫樣為 主 后方回聲增強(qiáng)或無改變變衰減多見見，浸潤潤后間間隙 側(cè)側(cè)方聲影明顯顯不存在 縱縱橫比小大 淋巴結(jié)結(jié)受累無有 血供多數(shù)不豐富部分較較豐富 動動脈頻譜頻譜低速低阻型高速高阻型 乳腺良惡性腫塊的鑒別 病例 乳腺內(nèi)回聲粗強(qiáng)不均 乳腺內(nèi)見多個不規(guī)則腫塊，皮膚層 明顯增厚達(dá)7.0mm. 血流頻譜 右側(cè)乳腺內(nèi)的另一個腫塊 右側(cè)腋窩內(nèi)見增大融合的淋巴結(jié)， 內(nèi)部顯示粗大的動脈血流. 左側(cè)乳腺內(nèi)的腫塊及血流 左側(cè)腋窩的淋巴結(jié) BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)分級 BI-RADS即美國放射協(xié)會推薦的“乳腺 影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)“，這樣的報告更加 規(guī)范化，其鉬靶分級為： 0級：現(xiàn)有影像未能完成對病灶的評價 。 I級（正常）：乳腺攝片無異常發(fā)現(xiàn)。 II級（良性病變）：存在明顯良性病灶 ，包括乳腺內(nèi)散在的點(diǎn)狀鈣化，粗大鈣化 。 III級（可能良性病變）：包括（1）觸 診 陰性，邊緣清晰非鈣化性實性腫塊（2） 局部不對稱 性致密，局部 壓迫時部分變 淡。（3）少于五枚的成蔟，圓形或針尖 樣鈣化伴或不伴同側(cè)乳腺內(nèi)散在鈣化點(diǎn)。 IV級（可疑惡性病變）：不具有典型 惡性征象，如部分邊界清晰，部分邊界不 清腫塊，不規(guī)則腫塊或孤立的一簇密集的 多形性鈣化，局部結(jié)構(gòu)紊亂等。 V級（高度可疑惡性病變）：具有典 型乳腺癌的影像學(xué)特征，例如：邊緣帶毛 刺 ，不規(guī)則腫塊，區(qū)段或線性，分支狀，沿導(dǎo) 管分布的鈣化或以上表現(xiàn)和并存在。 VI級：病理已證實為惡性而又存在治療 前的病灶。 BI-RADS分級意義如下 ： 0級：需要召回，