118例兒童哮喘住院患者臨床用藥分析(1)

118118 例兒童哮喘住院患者臨床用藥分析例兒童哮喘住院患者臨床用藥分析 (1)(1) 作者：王曉麗，李昌崇，張維溪，謝作凱 【摘要】目的：掌握我院住院哮喘兒童治療用藥現(xiàn)狀。 方法：對(duì)我院 XXXX 年 118 例兒童哮喘住院病人用藥進(jìn)行 分析。結(jié)果：118 例急性發(fā)作期患兒 81 例吸入速效 2 受 體激動(dòng)劑，109 例給予吸入激素，對(duì) 57 例重度患兒給予全 身激素平喘，97 例患兒給予抗感染治療。結(jié)論：我院哮喘 治療基本遵循了全球哮喘防治創(chuàng)議方案中關(guān)于哮喘急性發(fā) 作的處理原則，但在一定程度上存在抗生素的不合理應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】?jī)和?；哮喘；用藥分?支氣管哮喘為一種慢性、反復(fù)性呼吸道疾病，嚴(yán)重威 脅兒童的身心健康。本文總結(jié)了 XX 年 1 月XX 年 12 月我 院哮喘住院患者的臨床治療情況，以探討我院兒童哮喘治 療中面臨的問(wèn)題及應(yīng)采取的對(duì)策。 1 對(duì)象和方法 回顧性分析 XX 年 1 月XX 年 12 月 118 例住院哮喘病 人的臨床用藥情況。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 XX 年制訂的“兒童 哮喘防治常規(guī)” 1 。118 例中男 82 例，女 36 例，年齡 4 個(gè)月13 歲，平均年齡（）月，05 歲 107 例，5 歲以 上 11 例。發(fā)作期病情嚴(yán)重度分級(jí)：輕度 48 例，中度 43 例， 重度 24 例，危重度 3 例。 2 結(jié)果與分析 XX 年哮喘住院患兒的平均總費(fèi)用 4 元，其中藥品費(fèi)用 1 元，占總費(fèi)用的%，平均住院天數(shù) d；XX 年平均總費(fèi)用為 4 元，藥品費(fèi)用 1 元，占總費(fèi)用的%，平均住院天數(shù) d。XX 年較 XX 年住院總費(fèi)用、藥費(fèi)以及藥費(fèi)占總費(fèi)用的比例都有 所下降。 哮喘治療藥物的使用情況見(jiàn)表 1。由于住院患兒大多病 情較重，因此多采取聯(lián)合治療。最常見(jiàn)的為吸入速效 2 受體激動(dòng)劑與吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的聯(lián)合使用。我院應(yīng) 用鹽酸特布他林（博利康尼）與布地奈德混懸液（普米克 令舒）聯(lián)合霧化吸入，對(duì)于較重的患者加用 M 膽堿受體拮 抗劑異丙托溴銨（愛(ài)喘樂(lè)）或溴化異丙托品/硫酸沙丁胺醇 （可必特） 。對(duì)于 57 例重癥患兒吸入速效 2 受體激動(dòng)劑 喘息仍未明顯緩解者應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素，其中 42 例為靜 脈應(yīng)用甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍） 。 表 1118 例哮喘患兒藥物治療情況（略） 哮喘患兒入院多伴發(fā)呼吸道感染，因此入院后大都應(yīng) 用抗生素?，F(xiàn)將患兒分為感染組和非感染組。呼吸道細(xì)菌 感染判斷標(biāo)準(zhǔn)至少須具有下述 1 項(xiàng)并除外肺結(jié)核等疾病者： （1）咳嗽咳黃膿痰或綠膿痰，咳痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 2 次以上， 且為同種病原菌；（2）發(fā)熱，外周血像白細(xì)胞計(jì)數(shù) 109/L，且其中性粒細(xì)胞，無(wú)其它原因可解釋；（3）胸 部 X 線示片狀或斑片狀滲出性陰影，經(jīng)臨床綜合評(píng)估可除 外病毒或其它原因引起的肺浸潤(rùn)2 ，同時(shí)感染組還包括 肺炎支原體與肺炎衣原體感染患兒。 感染組 47 例全部應(yīng)用抗生素，抗生素使用率 100%；非 感染組 71 例，抗生素使用率%。118 例病人中肺炎支原體檢 測(cè)陽(yáng)性 2 例，肺炎衣原體檢測(cè)陽(yáng)性 1 例；65 例作了細(xì)菌培 養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示肺炎鏈球菌 3 例、大腸埃希菌 3 例、 肺炎克雷伯菌 1 例、副流感嗜血桿菌 1 例。 呼吸道病毒感染參與了哮喘發(fā)病、哮喘急性發(fā)作及惡 化。118 例病人中 78 例病人行病毒檢測(cè)，其中呼吸道合胞 病毒 12 例，副流感病毒 4 例，流感病毒 A 型 2 例，腺病毒 2 例，流腮病毒 1 例。使用抗病毒藥物炎琥寧 34 例，更昔 洛韋 22 例。 3 討論 由世界衛(wèi)生組織等制訂的全球哮喘防治的創(chuàng)議 （簡(jiǎn) 稱 GINA 方案）成為全球哮喘的防治指南。我國(guó) XX 年制定 的支氣管哮喘防治指南 （簡(jiǎn)稱指南）首次將哮喘分為急 性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。在哮喘急性發(fā)作的處理 中，GINA 和我國(guó)指南均提倡建立病情評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化的治療 模式，即初始病情評(píng)估后采用初始治療，在初始治療的 1h 內(nèi)，每 20min 吸入一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的短效 2 受體激動(dòng)劑， 并再次做病情評(píng)估，根據(jù)程度采取相應(yīng)治療，如為中度以 上發(fā)作應(yīng)聯(lián)合吸入速效 2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物， 13h 后再判斷病情。病情評(píng)估和治療模式是非常重要的， 因?yàn)槿魏渭卑Y的處理都存在一個(gè)治療窗，不準(zhǔn)確的病情評(píng) 估和不恰當(dāng)?shù)奶幚砜蓪?dǎo)致治療的失敗。哮喘患者急性發(fā)作 后在醫(yī)院內(nèi)第 1h 的處理是至關(guān)重要的，對(duì)改善療效、降低 住院率和病死率有重要意義3 。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合霧 化吸入糖皮質(zhì)激素與吸入速效 2 受體激動(dòng)劑具有良好的 即刻平喘效果，療效較靜脈用糖皮質(zhì)激素及氨茶堿具有更 強(qiáng)的快速抗炎、平喘作用4 ，同時(shí)可以減少全身糖皮質(zhì) 激素的應(yīng)用，減少全身糖皮質(zhì)激素的副作用5 。我院對(duì) 急性發(fā)作患兒入院后立即給予吸入速效 2 受體激動(dòng)劑聯(lián) 合吸入糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。哮喘發(fā)作時(shí)呼吸道分泌 物往往增加，影響了患兒通氣功能，加重癥狀，因此，加 用鹽酸氨溴索稀化痰液，以利于痰液咳出。對(duì)于較重患兒 加用 M 膽堿受體拮抗劑阻斷迷走神經(jīng)反射弧，發(fā)揮平喘作 用。 嚴(yán)重哮喘發(fā)作，或已經(jīng)用吸入速效 2 受體激動(dòng)劑聯(lián) 合 ICS 治療哮喘仍難以緩解，給予患兒靜脈用糖皮質(zhì)激素， 癥狀緩解后，應(yīng)逐漸減低劑量，最好 35d 內(nèi)完全停藥 6 。57 例喘息較重的患兒及時(shí)應(yīng)用了全身糖皮質(zhì)激素。 應(yīng)用氨茶堿的 9 例患兒均為重度和危重度哮喘，應(yīng)用速效 2 受體激動(dòng)劑加用 ICS 喘息仍未得到控制，加用氨茶堿控 制癥狀，最長(zhǎng) 1 例應(yīng)用了 7d，未監(jiān)測(cè)血藥濃度，密切觀察 患兒未出現(xiàn)明顯的中毒癥狀。 一些研究表明，細(xì)菌感染對(duì)哮喘無(wú)明顯誘發(fā)作用。但 最近研究表明，細(xì)菌感染可以通過(guò)增加支氣管粘膜樹(shù)突狀 細(xì)胞數(shù)量、改變兩種輔助性 T 細(xì)胞亞型（Th1 和 Th2）的平 衡而在哮喘發(fā)病中起重要作用7，8 。合并細(xì)菌感染時(shí)， 由于粘膜炎性腫脹及膿性分泌物的產(chǎn)生使哮喘患兒本已狹 窄的氣道阻塞更加嚴(yán)重，因此，在合并細(xì)菌感染時(shí)，使用 有效抗生素與平喘劑同等重要。本文感染組（其中包括兩 例肺炎支原體檢測(cè)陽(yáng)性與一例肺炎衣原體檢測(cè)陽(yáng)性）中抗 生素使用率為 100%，非感染組也有%。由于大多數(shù)患兒入院 時(shí)癥狀較重，部分患兒未做血常規(guī)、CRP 及胸片等檢查，臨 床醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患兒、 免疫功能低下和缺陷的患兒、病程超過(guò)一周不能排除繼發(fā) 細(xì)菌感染的患兒、病情嚴(yán)重的患兒均給予抗生素治療。對(duì) 于病毒感染的患兒為了預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染使用抗生素可能 導(dǎo)致了非感染組患兒抗生素的不合理應(yīng)用。 一般認(rèn)為呼吸道病毒感染是導(dǎo)致支氣管哮喘氣道重塑 及急性加重、致死的重要原因9 。呼吸道病毒感染參予 了哮喘的發(fā)作，RSV 病毒檢出率較高。RSV 感染與哮喘密切 相關(guān)，研究顯示 RSV 通過(guò)促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，增高氣 道高反應(yīng)性，活化 T 細(xì)胞，導(dǎo)致 Th1、Th2 細(xì)