中醫(yī)實(shí)用技術(shù)14水腫課件

水 腫,一、概 述,（一）定義： 水腫是由于肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一類病證。,（二）歷史沿革,黃帝內(nèi)經(jīng):內(nèi)經(jīng)有“水病”記載，并提出風(fēng)水、石水、涌水等病名。 風(fēng)水：水腫病的一種。多由風(fēng)邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)失司，水氣不行而潴留體內(nèi)所致，水腫以頭面為著。 石水：水腫病的一種，由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現(xiàn)為少腹腫大且堅(jiān)如石，腹?jié)M不喘。 涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。,素問湯液醪醴論云：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”，一般認(rèn)為即逐水、發(fā)汗、利小便三法。 去苑陳莝：鏟除堆積的陳腐之物，引伸為消除郁積的水液廢物。 開鬼門：“鬼門”指汗孔，即發(fā)汗之意。 潔凈府：“凈府”指膀胱，即利小便之意。,金匱要略一書中，有“水氣病”專篇，把水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類。創(chuàng)立了越婢湯、越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯等方劑。 皮水：由于脾虛濕盛水溢皮膚，雖無表證但脈亦浮，其水氣在表。 正水：水腫的一種，多由脾腎陽虛，水停于里、上迫于肺所致。癥見全身水腫，腹?jié)M，喘急等。,丹溪心法:宋元醫(yī)家已開始把水腫分為陰水、陽水。 朱丹溪丹溪心法也指出： “若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”。,景岳全書:明清時(shí)代醫(yī)家則更重視肺脾腎臟腑功能失調(diào)在水腫發(fā)生中的地位，治法更強(qiáng)調(diào)宣肺、健脾、補(bǔ)腎，重視溫補(bǔ)。 張景岳景岳全書指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。,（三）范圍 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的水腫包括 腎性水腫 肝性水腫（參照鼓脹） 心性水腫（參照心悸、喘證） 營養(yǎng)不良性水腫 功能性水腫 內(nèi)分泌失調(diào)引起水腫,二、病因病機(jī),（一）病因 1、風(fēng)邪外襲 2、瘡毒內(nèi)侵 3、感受水濕 4、飲食所傷 5、勞欲體虛,（二）病機(jī) 基本病機(jī)：肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。 病位：在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。,三、診 斷,1水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。 輕者僅眼瞼或足脛浮腫， 重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。 更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。,2可有乳蛾、瘡毒、紫癜、心悸以及久病體虛病史。 3相關(guān)檢查： （1）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。 （2）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級別。,（3）腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。 （4）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。,五、辨證論治,辨陰水、陽水,陽水 1、風(fēng)水泛濫 主癥：眼瞼顏面浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。 兼癥：偏于風(fēng)寒者惡寒重，咳喘，痰白；偏于風(fēng)熱者，咽喉紅腫疼痛或有身熱。 舌脈：偏風(fēng)寒者，舌苔薄白，脈浮緊；偏風(fēng)熱者，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。 治法：疏風(fēng)解表，宣肺行水。 主方：越婢加術(shù)湯。,方中麻黃-宣散肺氣，發(fā)汗解表，以去在表之水氣； 生石膏-解肌清熱； 白術(shù)、甘草、生姜、大棗-健脾化濕，有崇土制水之意。 可酌加浮萍，澤瀉、茯苓-以助宣肺利水消腫。 本方治療外有表寒，內(nèi)有郁熱最適宜,處方舉例：麻黃9克，生石膏25克，白術(shù)9克，茯苓15克，澤瀉15克，澤蘭15克，坤草10克，車前草10克，石韋25克，桑白皮25克，白茅根25克，甘草5克。 加減：風(fēng)熱偏盛，可加銀花、連翹、板藍(lán)根、桔梗，或用銀翹散加減； 風(fēng)寒偏盛者去石膏，加蘇葉、防風(fēng)、浮萍； 汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽虛者，防己黃芪湯。 尿血癥狀突出者，加大小薊、白茅根、丹參涼血活止血；,2、濕毒浸淫 主癥：眼瞼顏面浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍。 兼癥：惡風(fēng)發(fā)熱。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。 治法：宣肺行水，利濕解毒。 主方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。,麻黃連翹赤小豆湯功能宣肺利尿，治風(fēng)水在表之水腫。 麻黃、杏仁、桑白皮等-宣肺行水， 連翹-清熱散結(jié)， 赤小豆-利水消腫； 五味消毒飲功能清解熱毒，治瘡毒內(nèi)歸之水腫 銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強(qiáng)清解濕毒之力。 二方合用共起宣肺利水，清熱解毒之功，主治癰瘍瘡毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫。,處方舉例：麻黃9克，連翹15克，公英15克，地丁15克，野菊花15克，石韋25克，土茯苓30克，坤草15克，澤蘭15克，桑白皮25克，赤小豆30克。 加減：熱毒盛，加銀花，連翹，板藍(lán)根； 濕毒盛，加苦參，地膚子，土茯苓； 尿血加大小薊，白茅根，生地榆。,3、水濕浸漬 主癥：全身水腫，按之沒指，小便短少，起病緩慢。 兼癥：身體困重，胸悶納呆，泛惡。 舌脈：舌苔白膩，脈象濡緩。 治法：健脾化濕，通陽利水。 主方：五皮飲合胃苓湯。,五皮飲化濕利水，理氣健脾， 桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕利水 胃苓湯通陽利水，燥濕健脾。 白術(shù)、茯苓-健脾化濕； 蒼術(shù)、厚樸-燥濕健脾； 豬苓、澤瀉-利尿消腫； 肉桂-溫陽化氣行水。 兩方合用共起健脾化濕，通陽利水之功。主治水濕困遏脾陽，陽氣尚未虛損，陽不化濕所致的水腫。,處方舉例：蒼、白術(shù)（各）12克，茯苓25克，澤瀉25克，陳皮9克，川樸9克，桑白皮25克，大腹皮15克，生黃芪18克，石韋25克，豬苓25克，桂枝6克、生姜3片、甘草6克。 加減：腫甚而喘者，加麻黃，杏仁，葶藶子； 惡心嘔吐者，加半夏，生姜； 脾虛甚者，也可加黃芪，黨參，或用防己茯苓湯。,4、濕熱壅盛 主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮。 兼癥：胸脘痞悶，煩熱口渴，尿赤便干。 舌脈：舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)。 治法：分利濕熱。 主方：疏鑿飲子。,疏鑿飲子方中羌活、秦艽-疏風(fēng)透表，使在表之水氣從汗而疏解。 以大腹皮、茯苓皮、生姜皮-協(xié)同羌活、秦艽以去肌膚之水。 用澤瀉、木通、椒目、赤小豆-協(xié)同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。 本方通利二便，兼發(fā)表，治療水濕壅盛，表里同病，陽水實(shí)證 疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使?jié)駸嶂暗靡郧謇?，則腫勢自消。,處方舉例：羌活9克，秦艽9克，茯苓25克，澤瀉25克，椒目9克，赤小豆25克，大腹皮15克，商陸12克，檳榔10克，桑白皮25克，石韋25克，土茯苓25克。 加減：腹?jié)M，大便不通者可用己椒藶黃丸； 腫勢嚴(yán)重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，轉(zhuǎn)用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁，防己，木通； 體質(zhì)壯實(shí)，全身高度水腫，氣喘心悸，腹水，小便不利，脈證有力者，可用十棗湯攻逐水飲。,陰水 1、脾陽虛衰 主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少。 兼癥：脘腹脹悶，納減便溏，神倦肢冷。 舌脈：舌淡苔白膩或水滑，脈沉緩。 治法：溫運(yùn)脾陽，利濕消腫。 主方：實(shí)脾飲。,方中干姜、附子、草果，溫陽散寒； 白術(shù)、茯苓、炙草、姜棗健脾補(bǔ)氣； 大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕； 木香、川樸、大腹皮理氣，氣行則水行。 本方功效健運(yùn)脾陽，以利水濕，適用于脾陽不足伴有濕困脾胃的水腫。,處方舉例：干姜6克，附子6克，白術(shù)12克，茯苓15克，澤瀉25克，大腹皮15克，木香6克，川樸6克，檳榔12克，黃芪15克，桂枝6克，甘草6克。 加減：氣虛甚者，加人參、黃芪； 小便不利癥狀突出加桂枝，澤瀉，澤蘭，坤草，石韋，土茯苓。,2、腎陽衰微 主癥：顏面及肢體水腫，以腰以下為甚，按之陷下不起，尿量減少。 兼癥：面色白，或灰滯，心悸氣促，畏寒神疲，腰部痠重。 舌脈：舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細(xì)無力。 治法：溫腎助陽，化氣行水。 主方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。,濟(jì)生腎氣丸溫補(bǔ)腎陽 用六味地黃丸以滋補(bǔ)腎陰；用肉桂、附子，溫補(bǔ)腎陽，兩相配合，則能補(bǔ)水中之火，溫腎中之陽氣； 真武湯溫陽利水 用白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍調(diào)和營陰；牛膝引藥下行，直趨下焦，強(qiáng)壯腰膝。 二方合用適用于腎陽虛損、水氣不化而致的水腫。,處方舉例：人參（另煎）9克，炮附子9克，桂枝9克，麥冬12克，五味子9克，丹參15克，山萸肉15克，澤瀉15克，澤蘭15克，豬苓25克，茯苓25克，生龍牡（各）25克。 加減：心悸，唇舌紫暗，脈虛或結(jié)，或代，水遏心陽，瘀血內(nèi)阻者，重用附子加炙甘草，丹參，澤蘭等； 水邪凌肺，腎不納氣，見喘促，汗出，脈虛浮而數(shù)者，重用人參，加麥冬，五味子，山萸肉，龍骨，牡蠣等。,3、瘀水互結(jié) 主癥：水腫日久不退，腫勢輕重不一。 兼癥：小便短少，肌膚或有紫紅斑塊，婦女月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。 舌脈：舌質(zhì)紫紅或暗紫，或有瘀點(diǎn)，瘀斑，脈細(xì)澀。 治法：活血化瘀，化氣行水。 主方：桃紅四物湯合五苓散。 處方舉例：茯苓15克、澤瀉15克、豬苓10克、肉桂6克、白術(shù)15克、桃仁9克、紅花9克、當(dāng)歸15克、川芎12克、赤芍10克、生地10克。,六、其他療法,1、中成藥： （1）濟(jì)生腎氣丸：每次9克，每日3次。用于腎虛水腫。 （2）健脾丸：每次12克，每日3次。用于脾虛水腫。 2、單方驗(yàn)方： （1）赤小豆30克、玉米須12克，水煎服，每日1劑，分2次服，功能利水退腫。 （2）冬瓜皮15克、車前草15克，水煎服，每日1劑，分2次服，適用于各種水腫。,3、外治法： 熱浴法：取麻黃、羌活、蒼術(shù)、柴胡、荊芥、防風(fēng)、紫蘇梗、柳枝、蔥白各等量，煎湯熱浴，令汗出。功能疏風(fēng)清熱，利濕行水，適用于水腫屬實(shí)證者。 4、針灸療法： （1）體針療法：取穴：水分、水道、三焦俞、委陽、陰陵泉。陽水加肺俞、列缺、合谷；陰水見脾虛者加脾俞、足三里、三陰交；見腎虛者加灸腎俞、關(guān)元、足三里。 陽水疏風(fēng)利水，針刺為主，瀉法；陰水溫陽利水，針灸并用，補(bǔ)法。 （2）耳針療法：取肺、脾、腎、膀胱。毫針中度刺激；也可埋針或用王不留行籽貼壓。,七、預(yù)防與調(diào)攝,1避免風(fēng)邪外襲 2防止水濕外侵 3注意調(diào)攝飲食：無鹽、低鹽； 4保持皮膚清潔，避免抓破皮膚 5每日記錄水液的出入量 6堅(jiān)持治療，定期隨訪 7勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志 8.禁用或慎用對腎有損害的藥物,八、轉(zhuǎn)歸預(yù)后,九、病例分析,李某某，男，26歲。有慢性腎炎病史3年。3天前因感冒誘發(fā)病情加重，出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，小便色赤，伴有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，腰痛，咽喉紅腫疼痛，口渴，汗出不暢，自服“解熱鎮(zhèn)痛藥”、“消炎藥”（具體不詳），發(fā)熱退，而腫如前，查尿常規(guī)Pro2+，RBC高倍鏡下滿視野，舌暗，邊尖紅，苔薄黃，脈滑。