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護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評價(jià)1.意識障礙:與腦出血腦水腫有關(guān)護(hù)理措施:(1)應(yīng)用脫水利尿藥物(2)病情穩(wěn)定后給予抬高床頭15-30,利于頭部靜脈回流減輕腦水腫(3)吸氧可改善腦部缺氧狀況,保護(hù)腦組織2.生活自理缺陷:與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施:(1)協(xié)助做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔衛(wèi)生。(2)協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。3.皮膚完整性受損:與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施:(1)每23小時(shí)協(xié)助翻身一次,避免局部皮膚持續(xù)受壓。(2)保持床鋪干凈、整齊,防止皮膚受摩。4.潛在并發(fā)癥:肺部感染護(hù)理措施:(1)遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染藥物。(2)每23小時(shí)協(xié)助翻身叩背一次,促進(jìn)痰液排出。5.潛在并發(fā)癥:應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施:(1)醫(yī)護(hù)積極配合去除應(yīng)激因素。(2)早期留置胃管進(jìn)行合理的營養(yǎng)營養(yǎng)支持在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的護(hù)理中非常重要,進(jìn)食少和機(jī)體分解代謝亢進(jìn)常加速出血的發(fā)生。在48h內(nèi)及早置入胃管既可補(bǔ)充營養(yǎng),又可監(jiān)測胃內(nèi)的出血變化。鼻飼物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量易消化、細(xì)軟的流質(zhì)。每次進(jìn)食前應(yīng)抽取胃液觀察顏色及量。(3)胃出血出現(xiàn)時(shí)積極配合醫(yī)生治療,正確執(zhí)行醫(yī)囑氣管插管的適應(yīng)癥1.因嚴(yán)重低氧血癥或其他原因需要較長期機(jī)械通氣,而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血,隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。3.下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。4.上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5.因診斷和治療需要,在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者,為了減少患者的痛苦和操作方便,也可以事先行氣管插管。6.患者自主呼吸突然停止,緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。7.外科手術(shù)和麻醉,如需要長時(shí)間麻醉的手術(shù)、部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)等。氣管插管護(hù)理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定,可用膠布、寸帶雙固定,防止移位或脫出。寸帶固定 不宜過緊,以防管腔變形,定時(shí)測量氣管插管與在門齒前的刻度約1822cm,并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手,防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布,并行口腔護(hù)理。2.保持氣管導(dǎo)管通暢 及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物,吸痰時(shí)注意無菌操作,口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。3、保持氣道內(nèi)濕潤吸氧濃度不可過大,一般以12升/分為宜,吸氧頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時(shí),每4小時(shí)霧化吸入一次,或向氣管內(nèi)滴入濕化液,每次25ml,24h不超過250ml。4、隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度,導(dǎo)管尖端至門齒的距離約1822cm。若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失,可能是氣管插入一側(cè)肺即插入過深,插管過淺易使導(dǎo)管脫出,需及時(shí)調(diào)整。5、氣囊松緊適宜每4h放氣每次510分鐘,放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開,防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管黏膜,引起黏膜缺血、壞死。氣管插管觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。2.注意觀察導(dǎo)管插入的深度。3.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。4.拔管后的觀察:嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度,觀察呼吸道是否通暢,呼吸交換量是否足夠,皮膚黏膜色澤是否紅潤,必要時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觥S^察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。難免壓瘡的認(rèn)識加強(qiáng)對壓瘡的認(rèn)識,減輕護(hù)士壓力。 1.改變對壓瘡的認(rèn)識 壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,但并非全部,若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷,2448h就可以發(fā)生壓瘡。嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人,因軟組織損耗,失去了保護(hù)作用,自身修復(fù)亦困難;神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良,也難以防止壓瘡的發(fā)生。病人壓瘡發(fā)生、發(fā)展及護(hù)理方式也存在一定的差異。所以認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。因此,必須正確認(rèn)識壓瘡的預(yù)防和管理。 2.加強(qiáng)護(hù)患溝通,取得協(xié)作為避兔對醫(yī)患雙方信息不流通等造成的負(fù)面影響,臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通。對于家屬和病人的不理解,護(hù)士應(yīng)反復(fù)解釋,進(jìn)行相關(guān)知識宣教,介紹壓瘡的預(yù)防及發(fā)生壓瘡的危害性,力求取得病人及家屬的理解和配合,并教會家屬有關(guān)壓瘡預(yù)防措施,使病人及家屬積極參與自我護(hù)理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 3.提高預(yù)防意識,正確評估危險(xiǎn)因素全體護(hù)理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識的提高,是防治壓瘡的基礎(chǔ)。預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 1.對入室病人認(rèn)真進(jìn)行皮膚狀況的評估,并做好記錄。 2.對病情允許翻身的病人每2-3小時(shí)翻身一次,并按摩骨隆突處,建立翻身記錄卡,翻身后記錄時(shí)間、體位、皮膚情況,對病情不允許翻身的病人,給予臥氣墊床,2-3小時(shí)按壓身體受壓部位。3.采取舒適臥位,平臥位抬高床頭時(shí),不應(yīng)高于30度,需半臥位時(shí),應(yīng)做好襯墊,防止身體下滑。4.協(xié)助病人翻身,更換床單及衣服時(shí),要抬起病人的身體,防止托、拉、拽等動作。 5.使用搪瓷便盆時(shí),應(yīng)抬高病人臀部,不可硬塞,硬拉,嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆。6.使用石膏、夾板、牽引的病人,襯墊要松軟適度,尤其注意骨突出的襯墊。 7.保持病人皮膚清潔,定時(shí)溫水擦浴,保持床單元平整、干燥、無渣,及時(shí)清理大、小便,對易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時(shí)更換床單。 8.交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施的執(zhí)行情況,對于1度壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩,以防加重局部組織損傷。壓瘡的防護(hù)措施1.期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素,避免壓瘡進(jìn)展,但不主張局部按摩,因?yàn)榘茨又亟M織的病理損害。改變體位,避免局部組織受壓:每兩小時(shí)翻身,及采用減少受壓部位壓力的措施。避免摩擦力和剪切力。采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法,以促進(jìn)局部血液循環(huán),加強(qiáng)全身營養(yǎng)。2.期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營養(yǎng)同期壓瘡處理外,期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。水泡的處理,未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦,讓其自行吸收。大水泡,則應(yīng)在無菌條件下,用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后,覆蓋無菌輔料。破潰創(chuàng)面的處理:消毒創(chuàng)周皮膚,清潔創(chuàng)面,然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染,選用無菌輔料覆蓋或抗生素,紗布濕料或濕潤燒傷膏、多愛夫,康惠爾潰瘍貼等外敷,但不主張用甲紫,一面促使感染像深部組織發(fā)展。3.期和期壓瘡期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面,去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營養(yǎng)仍然是期、期壓瘡處理的前提?;敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底,可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織,直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面,以利于健康組織的修復(fù)和生成。中醫(yī)外敷藥物如濕潤燒傷膏等,可根據(jù)壓瘡的深淺、有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。糖尿病病人護(hù)理常規(guī)1.給予精神安慰,解除患者思想顧慮,保持情緒穩(wěn)定。 2.保持皮膚清潔,注意個(gè)人衛(wèi)生,預(yù)防感染。 3.保持規(guī)律的生活,適當(dāng)運(yùn)動。 4.給予高纖維的緩慢性吸收的碳水化合物,易少量多餐。 5.指導(dǎo)病人正確測血糖、尿糖及血糖儀的使用方法。 6.選擇寬大舒適、透氣的鞋襪,用溫水洗腳,不宜用熱水袋,防止?fàn)C傷。 7.隨時(shí)監(jiān)測血糖的變化。 8.應(yīng)用降糖藥注意有無心悸、多汗、饑餓感等低血糖的表現(xiàn)。有上述癥狀時(shí)立即測血糖,確定低血糖后,口服糖類食品、糖水,嚴(yán)重者靜推50%葡萄糖。 9.應(yīng)用胰島素皮下注射,部位經(jīng)常更換,以防注射部位組織硬化、脂肪萎縮。 10.密切觀察有無感染、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快,呼氣有爛蘋果味及脫水等酸中毒表現(xiàn),應(yīng)立即通知醫(yī)生,備好搶救藥品配合搶救。血糖正常值:一般空腹全血血糖為3.9-6.1mmol/L餐后1小時(shí):血糖6.7-9.4mmol/L,最多也不超過11.1mmol/L餐后2小時(shí):血糖7.8mmol/L胰島素保存方法1.未使用的胰島素:儲存溫度為2-8冷藏保存(不得冰凍)超過標(biāo)簽上有效期的胰島素不可使用。2.已使用的胰島素、諾和靈筆芯(注射針頭刺穿橡膠塞后),應(yīng)保存在冰箱或室溫環(huán)境(25),可保存一個(gè)月,應(yīng)避免光和熱。存放在陰涼干燥的地方(不同胰島素生產(chǎn)廠商胰島素的儲存參看廠商說明書)。3.冷藏保存的胰島素使用方法:注射前1小時(shí)自冰箱內(nèi)取出升溫后再用,過冷的藥物注射后不易吸收,
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