護(hù)理診斷與護(hù)理措施.doc

護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評價(jià)1.意識障礙：與腦出血腦水腫有關(guān)護(hù)理措施：（1）應(yīng)用脫水利尿藥物（2）病情穩(wěn)定后給予抬高床頭15-30，利于頭部靜脈回流減輕腦水腫（3）吸氧可改善腦部缺氧狀況，保護(hù)腦組織2.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。3.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：（1）每23小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免局部皮膚持續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染藥物。（2）每23小時(shí)協(xié)助翻身叩背一次，促進(jìn)痰液排出。5.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施：（1）醫(yī)護(hù)積極配合去除應(yīng)激因素。（2）早期留置胃管進(jìn)行合理的營養(yǎng)營養(yǎng)支持在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的護(hù)理中非常重要，進(jìn)食少和機(jī)體分解代謝亢進(jìn)常加速出血的發(fā)生。在48h內(nèi)及早置入胃管既可補(bǔ)充營養(yǎng)，又可監(jiān)測胃內(nèi)的出血變化。鼻飼物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量易消化、細(xì)軟的流質(zhì)。每次進(jìn)食前應(yīng)抽取胃液觀察顏色及量。（3）胃出血出現(xiàn)時(shí)積極配合醫(yī)生治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑氣管插管的適應(yīng)癥1.因嚴(yán)重低氧血癥或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。3.下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。4.上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5.因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。6.患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。7.外科手術(shù)和麻醉，如需要長時(shí)間麻醉的手術(shù)、部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)等。氣管插管護(hù)理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定 不宜過緊，以防管腔變形，定時(shí)測量氣管插管與在門齒前的刻度約1822cm，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。2.保持氣管導(dǎo)管通暢 及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。3、保持氣道內(nèi)濕潤吸氧濃度不可過大，一般以12升/分為宜，吸氧頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時(shí)，每4小時(shí)霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次25ml，24h不超過250ml。4、隨時(shí)了解氣管導(dǎo)管的位置可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約1822cm。若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺即插入過深，插管過淺易使導(dǎo)管脫出,需及時(shí)調(diào)整。5、氣囊松緊適宜每4h放氣每次510分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時(shí)間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。氣管插管觀察要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。2.注意觀察導(dǎo)管插入的深度。3.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。4.拔管后的觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，必要時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觥Ｓ^察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。難免壓瘡的認(rèn)識加強(qiáng)對壓瘡的認(rèn)識，減輕護(hù)士壓力。 1.改變對壓瘡的認(rèn)識 壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，2448h就可以發(fā)生壓瘡。嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)病人，因軟組織損耗，失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科病人喪失感覺的部位其營養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。病人壓瘡發(fā)生、發(fā)展及護(hù)理方式也存在一定的差異。所以認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。因此，必須正確認(rèn)識壓瘡的預(yù)防和管理。 2.加強(qiáng)護(hù)患溝通，取得協(xié)作為避兔對醫(yī)患雙方信息不流通等造成的負(fù)面影響，臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通。對于家屬和病人的不理解，護(hù)士應(yīng)反復(fù)解釋，進(jìn)行相關(guān)知識宣教，介紹壓瘡的預(yù)防及發(fā)生壓瘡的危害性，力求取得病人及家屬的理解和配合，并教會家屬有關(guān)壓瘡預(yù)防措施，使病人及家屬積極參與自我護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。 3.提高預(yù)防意識，正確評估危險(xiǎn)因素全體護(hù)理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識的提高，是防治壓瘡的基礎(chǔ)。預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施 1.對入室病人認(rèn)真進(jìn)行皮膚狀況的評估，并做好記錄。 2.對病情允許翻身的病人每2-3小時(shí)翻身一次，并按摩骨隆突處，建立翻身記錄卡，翻身后記錄時(shí)間、體位、皮膚情況，對病情不允許翻身的病人，給予臥氣墊床，2-3小時(shí)按壓身體受壓部位。3.采取舒適臥位，平臥位抬高床頭時(shí)，不應(yīng)高于30度，需半臥位時(shí)，應(yīng)做好襯墊，防止身體下滑。4.協(xié)助病人翻身，更換床單及衣服時(shí)，要抬起病人的身體，防止托、拉、拽等動作。 5.使用搪瓷便盆時(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆。6.使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊要松軟適度，尤其注意骨突出的襯墊。 7.保持病人皮膚清潔，定時(shí)溫水擦浴，保持床單元平整、干燥、無渣，及時(shí)清理大、小便，對易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時(shí)更換床單。 8.交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施的執(zhí)行情況，對于1度壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，以防加重局部組織損傷。壓瘡的防護(hù)措施1.期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理損害。改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。避免摩擦力和剪切力。采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)全身營養(yǎng)。2.期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營養(yǎng)同期壓瘡處理外，期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏、多愛夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3.期和期壓瘡期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營養(yǎng)仍然是期、期壓瘡處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。中醫(yī)外敷藥物如濕潤燒傷膏等，可根據(jù)壓瘡的深淺、有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。糖尿病病人護(hù)理常規(guī)1.給予精神安慰，解除患者思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。 2.保持皮膚清潔，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。 3.保持規(guī)律的生活，適當(dāng)運(yùn)動。 4.給予高纖維的緩慢性吸收的碳水化合物，易少量多餐。 5.指導(dǎo)病人正確測血糖、尿糖及血糖儀的使用方法。 6.選擇寬大舒適、透氣的鞋襪，用溫水洗腳，不宜用熱水袋，防止?fàn)C傷。 7.隨時(shí)監(jiān)測血糖的變化。 8.應(yīng)用降糖藥注意有無心悸、多汗、饑餓感等低血糖的表現(xiàn)。有上述癥狀時(shí)立即測血糖，確定低血糖后，口服糖類食品、糖水，嚴(yán)重者靜推50%葡萄糖。 9.應(yīng)用胰島素皮下注射，部位經(jīng)常更換，以防注射部位組織硬化、脂肪萎縮。 10.密切觀察有無感染、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快，呼氣有爛蘋果味及脫水等酸中毒表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，備好搶救藥品配合搶救。血糖正常值:一般空腹全血血糖為3.9-6.1mmol/L餐后1小時(shí):血糖6.7-9.4mmol/L,最多也不超過11.1mmol/L餐后2小時(shí):血糖7.8mmol/L胰島素保存方法1.未使用的胰島素：儲存溫度為2-8冷藏保存（不得冰凍）超過標(biāo)簽上有效期的胰島素不可使用。2.已使用的胰島素、諾和靈筆芯（注射針頭刺穿橡膠塞后），應(yīng)保存在冰箱或室溫環(huán)境（25），可保存一個(gè)月，應(yīng)避免光和熱。存放在陰涼干燥的地方（不同胰島素生產(chǎn)廠商胰島素的儲存參看廠商說明書）。3.冷藏保存的胰島素使用方法：注射前1小時(shí)自冰箱內(nèi)取出升溫后再用，過冷的藥物注射后不易吸收，