盆腔炎臨床路徑.doc

盆腔炎診治流程圖下腹疼痛，陰道分泌物增多，或伴發(fā)燒，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲不振 婦科B超檢查婦科檢查藥物治療（療程48周）炎性包塊或盆腔積液宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛初步評(píng)估嚴(yán)重程度無(wú)包塊破裂、中毒性休克等并發(fā)癥有包塊破裂或中毒性休克等并發(fā)癥對(duì)癥處理，必要時(shí)外科手術(shù)治療基本治療生活、飲食支持治療抗生素治療：按藥敏給藥，若藥敏沒有出來，按臨床經(jīng)驗(yàn)給藥手術(shù)治療：藥物治療無(wú)效或腫塊持續(xù)存在。中藥治療：口服、灌腸、外敷等盆腔炎臨床路徑（一）適用對(duì)象第一診斷為盆腔炎（ICD-10編碼為：N73. 901）（二）診斷依據(jù)1疾病診斷(1) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)婦科學(xué)第7版（張玉珍主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002年）。(2) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診斷指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第一版）、婦產(chǎn)科學(xué)第8版（謝幸 茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）。2證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組盆腔炎診療方案”。 盆腔炎臨床常見證候：(1) 濕熱瘀結(jié)證：主證：低熱起伏，小腹隱痛或刺痛，或腹脹痛，拒按，腰骶酸痛，經(jīng)期或過勞后加重，胸悶納少，口干不欲飲，帶多色黃或黃白相間，質(zhì)粘稠，有異味，大便秘結(jié)或溏稀，小便色黃，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。(2) 熱毒壅盛證：主證：高熱惡寒，無(wú)汗，下腹劇痛拒按，口干溲赤，大便秘結(jié)或溏稀，帶多色黃，如膿樣，臭穢，胸悶煩燥，泛惡納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩，或黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)。(3) 氣滯血瘀證：主證：少腹部脹痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)血量多夾塊，瘀塊排出痛減，帶下量多，婚久不孕，經(jīng)情志抑郁，乳房脹痛，舌紫黯，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。(4) 寒濕瘀滯證：主證：小腹冷痛，或墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛減，經(jīng)血量少，色黯，帶下淋瀝，神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數(shù)，舌暗紅，苔白膩、脈沉遲。(5) 氣虛血瘀證：主證：下腹疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)量多有塊，帶下量多，精神不振，疲乏無(wú)力，食少納呆，舌體暗紅，有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀無(wú)力。3臨床表現(xiàn)(1) 癥狀：急性期病情嚴(yán)重者，起病較急，可有高熱、寒戰(zhàn)，下腹劇痛。頭痛，食欲不振。陰道分泌物增多呈膿性或血性并有臭味。可出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)或陰道不規(guī)則出血。有時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐，腹瀉及尿頻尿急，里急后重等膀胱直腸刺激壓迫癥狀。慢性期全身癥狀多不明顯，有時(shí)僅有低熱，易疲勞。病程長(zhǎng)者部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀：如精神不振，周身不適，失眠等癥。下腹墜脹疼痛或腰骶部脹痛，常在勞累、性交、月經(jīng)前后加重。白帶增多，色黃或淡黃水樣，或黃綠色可有臭味?？沙霈F(xiàn)月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)。慢性炎癥可致不孕。(2) 體征：急性期可出現(xiàn)急性病容，體溫升高，超過 38 度或持續(xù)低熱。心率增快，腹脹，下腹部壓痛，反跳痛及緊張。腸鳴音減弱或消失。婦科檢查：陰道粘膜充血，可見大量膿性分泌物。宮頸充血水腫，舉痛明顯，宮頸管可見膿性或膿血性分泌物流出。后穹隆觸痛明顯。宮體增大或稍大，質(zhì)地較軟，活動(dòng)受限，壓痛明顯。雙側(cè)附件片狀增厚壓痛明顯，或可觸及包塊且壓痛明顯。慢性期子宮常呈后傾后屈，活動(dòng)受限或粘連固定。子宮肌炎時(shí)，子宮可有壓痛。雙側(cè)附件觸及條索狀增粗并有壓痛。形成盆腔炎性包塊時(shí)，可觸及界限不清腫物有壓痛。4實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(1) 血培養(yǎng)加藥敏：可指導(dǎo)臨床合理使用抗菌素。 (2) 血常規(guī)：了解白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞變化，可判斷病情輕重。 (3) 超聲顯像：根據(jù)探察結(jié)果，盆腔有否積液及炎性包塊或膿腫，以指導(dǎo)治療。 (4) 陰道拭子加藥敏：陰道或?qū)m頸管分泌物培養(yǎng)，以及藥敏試驗(yàn)，可針對(duì)性選用抗菌素，進(jìn)行治療。（三）鑒別診斷 1. 異位妊娠 其輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂者，腹腔內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道流血，甚至?xí)炟?，與急性盆腔炎相似。盆腔炎者高熱，白細(xì)胞明顯升高。異位妊娠者，查絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性。后穹隆穿刺，異位妊娠者可吸出不凝固的積血，盆腔炎者則為膿液，可資鑒別。2. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 其常有突然腹痛，漸加重，甚至伴有惡心嘔吐，一般體溫不升高。B 超檢查或婦科盆腔檢查可資鑒別。3. 急性闌尾炎 其急性闌尾炎和急性盆腔炎都有身熱、腹痛、白細(xì)胞升高。盆腔炎痛在下腹部?jī)蓚?cè)，病位較低，常伴有月經(jīng)異常；急性闌尾炎多局限于右下腹部，有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。4. 子宮內(nèi)膜異位癥 其以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為特征，病程長(zhǎng)，與慢性盆腔炎相似。后者的特點(diǎn)是長(zhǎng)期慢性疼痛，可有反復(fù)急性發(fā)作，低熱，經(jīng)行、性交、勞累后疼痛加重。子宮內(nèi)膜異位癥平時(shí)不痛，或僅有輕微疼痛不適，經(jīng)期則腹痛難忍，并呈進(jìn)行性加重。腹腔鏡檢、B 超及抗子宮內(nèi)膜抗體等檢驗(yàn)有助于確診。 5. 卵巢囊腫 慢性盆腔炎形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫者，需與卵巢囊腫者鑒別。前者有盆腔炎病史，腫塊呈臘腸型，囊壁較薄，周圍有粘連，活動(dòng)受限，卵巢囊腫多為圓形或橢圓形，周圍無(wú)粘連，活動(dòng)自如，常無(wú)明顯自覺不適，偶于婦科體檢中發(fā)現(xiàn)。B 超可資鑒別。（四）治療方案臨床診療指南-婦產(chǎn)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），婦產(chǎn)科學(xué)第8版（謝幸 茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）。1. 基本治療：臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限，給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少來輸血，高熱時(shí)采取物理降溫。2. 藥物治療：根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素。在結(jié)果未出來前或病情較重可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)先用抗生素治療，再根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，常用方案如下：(1) 青霉素或紅霉素與氨基糖甙類及甲硝唑聯(lián)合方案。療程一般7-10日，病情好轉(zhuǎn)改口服抗生素。(2) 克林霉素與氨基糖甙類藥物聯(lián)合方案。此方案以厭氧菌為主的感染療效較好。或青霉素過敏者。(3) 第二代或第三代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合方案。多用于革蘭陰性桿菌及淋病奈瑟菌感染的治療。(4) 喹諾酮類與替硝唑聯(lián)合方案。可用于致病菌敏感者或青霉素過敏者。(5) 激素：嚴(yán)重感染者可用腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松等加入液體靜滴。(6) 局部用藥（盆腔注射抗生素）。3. 手術(shù)：主要用于抗生素治療不滿意或盆腔膿腫。后穹窿切開排膿。盆腔形成膿腫者，經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)癥狀不能控制者行輸卵管、卵巢膿腫切除術(shù)。對(duì)療效不顯著，感染灶雖小但反復(fù)急性發(fā)作，嚴(yán)重影響生活及工作，年齡大者，可行雙附件及全子宮切除術(shù)。4. 中醫(yī)辨證治療方案（療程為412周）。(1) 中醫(yī)內(nèi)治 濕熱瘀結(jié)證治法：清熱利濕，化瘀和絡(luò)。方藥：加味紅藤敗醬散（專科協(xié)定處方）。組成：紅藤15克 黃柏10克 生地10克 車前草15克 枳殼10克 延胡索10克 敗醬草15克 赤芍10克 廣木香6克、皂角刺10克、丹皮10克、炙沒藥15克 熱毒壅盛證治法：清熱解毒，利濕化瘀。方藥：五味消毒飲合大黃牡丹湯加減 組成：蒲公英15克 紅藤15克 敗醬草15克 薏苡仁15克 丹皮10克 桃仁10克 延胡索10克、廣木香6克 赤芍10克 黃柏10克 金銀花15克、大黃后下3克 冬瓜仁10克 氣滯血瘀證治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：膈下逐瘀湯加減。組成：當(dāng)歸10克 川芎6克 桃仁10克 柴胡10克、延胡索10克 烏藥6克 香附10克 五靈脂10克 赤芍10克 敗醬草15克 黃柏10克 皂角刺10克 莪術(shù)10克 寒濕凝滯證治法：祛寒除濕、活血化瘀。方藥：少腹逐瘀湯加減。組成：小茴香6克 干姜6克 延胡索10克 沒藥10克 當(dāng)歸10克 川芎6克 莪術(shù)10克 肉桂5克 赤芍10克 桃仁10克 五靈脂10克 蒼術(shù)10克。 氣虛血瘀證治法：益氣健脾、化瘀散結(jié)。方藥：理沖湯加減。組成：黃芪15克 黨參10克 白術(shù)10克 淮山藥10克 當(dāng)歸10克 川芎6克 桃仁10克 延胡索10克 五靈脂10克 三棱10克 莪術(shù)10克 茯苓10克(2) 中藥外治 中藥保留灌腸：敗醬草30g 紅藤30g 蒲公英20g 紫花地丁20g 炙乳沒各10克、赤芍15克 濃煎成100ml液體每晚一次保留灌腸，10日為一療程，經(jīng)期停用。 中藥外敷：艾葉15克 透骨草30克 紅花15克 當(dāng)歸12克 千年健15克 花椒15克 獨(dú)活15克 白芷15克。上藥裝入布袋中，蒸熱后趁熱敷于下腹部，每日1-2次，每次15分鐘。10日為一療程。 中藥離子導(dǎo)入：根據(jù)病情需要選擇，根據(jù)各證型選用不同的方藥進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入。 中藥熏蒸治療：選用電腦中藥熏蒸多功能治療機(jī)或中藥熏蒸床治療。(3) 灸法：根據(jù)病情和證型需要選擇艾灸、溫盒灸、雷火灸等，亦可選用艾灸治療儀。(4) 物理療法：根據(jù)病情選擇盆腔炎治療儀、微波治療儀、光子治療儀等治療。（五）檢查項(xiàng)目1. 必須完成的檢查(1) 婦科檢查(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血(3) 肝功能、腎功能、血沉(4) C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原(5) 心電圖、胸片(6) 盆腔超聲(7) 陰道分泌物常規(guī)檢查(8) 宮頸管分泌物檢測(cè)支原體、衣原體2. 診斷有疑問者可查(1) 宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏；(2) 腫瘤標(biāo)志物篩查(3) 腹部超聲、腹部、盆腔CT或MRI；(4) 免疫學(xué)檢查等。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-28天。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)：1. 病情好轉(zhuǎn)，下腹或腰骶部疼痛消失或減輕。2. 盆腔體征消失或減輕。（八）注意事項(xiàng)1. 病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間時(shí)，增加住院費(fèi)用。2. 合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理；或因輔助檢查結(jié)果異常需要復(fù)查和明確異常原因，或病情變化需要使用抗生素治療等導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3. 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥時(shí)，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。盆腔炎的臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為盆腔炎（ICD-10編碼為：N73. 901）（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-28天時(shí)間 年 月 日第1天 年 月 日第2-7天主要診療工作詢問病史，完成體格檢查采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成首次病程記錄及住院記錄初步擬定中醫(yī)綜合治療方案觀察下腹痛、腰骶痛和帶下情況與患者及家屬溝通，交代病情及注意事 項(xiàng)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治 療方案據(jù)檢查結(jié)果，并予相應(yīng)處理觀察下腹痛、腰骶痛和帶下情況重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑或中成藥外治法 中藥直腸給藥 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 中藥熏蒸治療灸法物理療法西醫(yī)輸液抗感染治療臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查婦科檢查血常規(guī)，尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血血沉，肝功能、腎功能心電圖，盆腔超聲檢查陰道分泌物檢查宮頸管分泌物檢測(cè)支原體、衣原體、 淋病奈瑟菌其他檢查對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑或中成藥外治法 中藥直腸給藥 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 中藥熏蒸治療灸法物理療法西醫(yī)輸液抗感染治療臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理主要護(hù)理工作護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施進(jìn)行入院健康教育中醫(yī)辨證施護(hù)按醫(yī)囑進(jìn)行治療情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食起居調(diào)攝指導(dǎo)中醫(yī)辨證施護(hù)病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2.無(wú)有，原因：1. 2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年 月 日第22-27天 年 月 日第28天，出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者調(diào)整治療方案， 確定出院時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷觀察下腹痛、腰骶痛和帶下情況完成必要的出院前輔助檢查向患者交待出院后注意事項(xiàng)，完 成出院小結(jié)療效評(píng)估通知出院預(yù)約復(fù)診日期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食口服中藥湯劑或中成藥外治法 中藥直腸給藥 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 中藥熏蒸治療灸法物理療法臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理出院醫(yī)囑出院帶藥交待相關(guān)注意事項(xiàng)門診繼續(xù)治療或隨訪主要護(hù)理工作按醫(yī)囑進(jìn)行治療情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食起居調(diào)攝指導(dǎo)觀察下腹痛情況中醫(yī)辨證施護(hù)出院健康指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)幫助患者收拾物品，并送離病房病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2.無(wú)有，原因：1. 2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年 月 日第8-14天 年 月 日第14-21天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者調(diào)整治療方案， 確定出院時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷觀察下腹痛、腰骶痛和帶下情況西醫(yī)輸液抗感染治療上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)患者調(diào)整治療方案， 確定出院時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷觀察下腹痛、腰骶痛和帶下情況進(jìn)行必要的輔助檢查重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食口服中藥湯劑口服中成藥外治法 中藥直腸給藥 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 中藥熏蒸治療灸法物理療法臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑婦科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食口服中藥湯劑口服中成藥外治法 中藥直腸給藥 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 中藥熏蒸治療灸法物理療法臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理主要護(hù)理工作按醫(yī)囑進(jìn)行治療情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食起居調(diào)攝指導(dǎo)觀察下腹痛情況中醫(yī)辨證施護(hù)按醫(yī)囑進(jìn)行治療情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食起居調(diào)攝指導(dǎo)中醫(yī)辨證施護(hù)病情變異記錄無(wú)有，原因：1. 2.無(wú)有，原因：1.