ST段抬高性ACS的處理策略.ppt

,st段抬高型acs的處理策略,2,急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療 2010 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 2012 esc:st段抬高型心肌梗死（stemi）指南 2013 accf/aha:美國(guó)st段抬高心肌梗死指南 2014 esc:st段抬高心肌梗死的血運(yùn)重建治療,3,stemi definition -2013,stemi定義：與心肌缺血癥狀相關(guān)的持續(xù)性心電圖st段抬高和心肌壞死生物標(biāo)志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。,stemi is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ecg) st elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,4,stemi的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備1+1/4兩條： 1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變 2、缺血性胸痛的臨床病史 3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：st改變或lbbb 4、新的q波 5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常,心肌肌鈣蛋白是首選的mi診斷的生物標(biāo)志物。,5,2013指南的特點(diǎn),2013指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了： 再灌注治療的進(jìn)展 地區(qū)性系統(tǒng)護(hù)理的組織 轉(zhuǎn)運(yùn)策略 以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓和藥物治療 優(yōu)化以患者為中心開(kāi)展護(hù)理的二級(jí)預(yù)防策略 就設(shè)計(jì)而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小 為pci醫(yī)師提供一種更具有針對(duì)性的工具。,particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.,6,新指南重點(diǎn)放在3個(gè)方面,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,7,一、轉(zhuǎn)運(yùn)方式,8,再灌注治療決策以時(shí)間為基礎(chǔ),stemi欲行再灌注治療患者,初診于可行pci醫(yī)院,初診于不能行pci醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行pci醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間 dido: door-in door-out fmc: first medical contact,dido時(shí)間30分鐘,至導(dǎo)管室行直接pci fmc-器械時(shí)間90分鐘 （推薦i, 證據(jù)級(jí)別a）,至導(dǎo)管室行直接pci fmc-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘 （推薦i, 證據(jù)級(jí)別b）,若fmc-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物 （推薦i, 證據(jù)級(jí)別b）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行pci醫(yī)院 (推薦iia, 證據(jù)級(jí)別b),3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療 (推薦iia, 證據(jù)級(jí)別b),冠脈造影診斷,藥物治療,pci,cabg,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,9,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開(kāi)通罪犯血管,總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動(dòng) ems人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ecg 直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行pci醫(yī)院，fmc-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘 快速將患者從不能行pci醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行pci醫(yī)院，fmc-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,d2b，d2n時(shí)間,患者教育 識(shí)別心肌梗死癥狀 服用阿司匹林、硝酸甘油 聯(lián)系急救系統(tǒng),as soon as possible,fmc: first medical contact,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,10,縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,11,總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義,總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30分鐘，1年死亡率增加7.5%,circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入選1791例行直接pci的stemi患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、st段持續(xù)抬高或再抬高）,12,二、stemi的再灌注治療和時(shí)間目標(biāo),stemi治療的重點(diǎn)是盡快開(kāi)始再灌注治療 方法：pci(首選）；溶栓；藥物,lad近端病變,介入治療后,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，心肌就是功能,13,14,二、stemi的再灌注治療和時(shí)間目標(biāo),class i 1.所有的社區(qū)應(yīng)該建立和維持stemi護(hù)理的地區(qū)性系統(tǒng)，包括評(píng)估和繼續(xù)提高急診醫(yī)療服務(wù)和以醫(yī)院為基礎(chǔ)進(jìn)行救治的質(zhì)量。例如像lifeline和 the door-to-balloon alliance 這樣的團(tuán)體能促進(jìn)其實(shí)施。證據(jù)：b 2.首次醫(yī)療接觸（fmc）時(shí)，急診醫(yī)療服務(wù)部門(mén)的專業(yè)人員應(yīng)對(duì)有癥狀的 stemi做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：b,15,3.所有12小時(shí)內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的st段抬高型急性心肌梗死都應(yīng)該實(shí)施再灌注治療。證據(jù)：a 4.直接pci是再灌注治療的首選方法，并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。證據(jù)級(jí)別：a 5.對(duì)于stemi患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門(mén)（ems）應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實(shí)施pci的醫(yī)院進(jìn)行治療，理想的fmc-實(shí)施pci時(shí)間不超過(guò)90分鐘。證據(jù)：b 6.最初到達(dá)一個(gè)非pci能力的醫(yī)院，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到具有pci能力的醫(yī)院，fmc到實(shí)施pci治療的時(shí)間應(yīng)不超過(guò)120分鐘。證據(jù)：b,fmc：是ems人員到達(dá)患者身邊的時(shí)間。,16,7.患者由非pci能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有pci能力醫(yī)院時(shí)，由于不可避免的延誤造成的預(yù)期fmc-pci的時(shí)間120分鐘時(shí)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)施pci的醫(yī)院里，實(shí)施纖溶酶治療。證據(jù)：b 8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施。證據(jù)：b class a 對(duì)于stemi患者，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接pci是首選策略。證據(jù)：b,適當(dāng)及時(shí)的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。,17,三、stemi和院外心臟驟?；颊叩脑u(píng)估和管理,1.由于stemi和院外心室顫動(dòng)（vf）或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（vt）引起的心臟驟?；颊?，包括接受直接pci患者，導(dǎo)致昏迷的，應(yīng)盡快啟動(dòng)治療性降低體溫。 2.院外心臟驟停的患者，心電圖顯示stemi的，立即血管造影和pci治療。,18,四、pci能力醫(yī)院再灌注治療,class i 1. stemi患者應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接pci。證據(jù)：a 2. 有溶栓治療禁忌證的stemi患者，應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接pci，不論fmc的時(shí)間延遲。證據(jù)：b 3. stemi伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者行直接pci，不論mi發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：b,19,class iia 1. stemi患者，如果發(fā)作12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖持續(xù)缺血的證據(jù)，直接pci是合理的。證據(jù)：b class iii: harm 1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的stemi患者，不應(yīng)該對(duì)非梗死動(dòng)脈行直接pci治療。 證據(jù)：b,20,血栓抽吸,class a 1.患者接受急診pci血栓抽吸術(shù)是合理的。證據(jù)：b,rca遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后,21,直接pci支架應(yīng)用,class i 1.在直接pci治療時(shí)置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對(duì)stemi患者有效。證據(jù)：a 2.對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高、無(wú)法進(jìn)行1年雙重抗血小板治療（dapt）或預(yù)計(jì)1年后進(jìn)行侵入性或手術(shù)治療的患者，適宜置入裸支架。證據(jù)：c class iii: 1.對(duì)無(wú)法進(jìn)行延長(zhǎng)dapt治療或不耐受的stemi患者而言，應(yīng)避免在直接pci時(shí)置入藥物洗脫支架，否則會(huì)增加過(guò)早停用一種或兩種藥物時(shí)支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)：b,22,直接pci抗栓治療,class i 1.直接pci前應(yīng)給予阿司匹林162至325毫克。 證據(jù)：b 2.pci術(shù)后應(yīng)繼續(xù)阿司匹林，時(shí)間不限。證據(jù)：a,23,直接pci抗栓治療,3.應(yīng)在直接pci過(guò)程中或術(shù)后盡早給與stemi患者負(fù)荷劑量的p2y12受體抑制劑。 4.直接pci置入支架（bms或des）的stemi患者，應(yīng)給予1年的p2y12抑制劑維持劑量治療。,24,直接pci抗栓治療,class a 1.直接pci治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據(jù)：b 2.在服用普通肝素（ufh）的stemi患者進(jìn)行直接pci治療（無(wú)論是否植入支架或氯吡格雷預(yù)治療）時(shí)，適宜開(kāi)始靜脈糖蛋白（gp）iib/iiia受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據(jù)等級(jí)a）、高劑量替羅非班丸劑（證據(jù)等級(jí)b）或雙片劑埃替非巴肽。證據(jù)：b,25,直接pci抗栓治療,class b 1. stemi患者直接pci治療前，在預(yù)導(dǎo)管插入實(shí)驗(yàn)室環(huán)境（如救護(hù)車、急診室）中為患者靜脈注射gpiib/iiia受體拮抗劑可能較為合理。 2.在stemi患者進(jìn)行直接pci治療的過(guò)程中，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入阿昔單抗可能較為合理。證據(jù)：b 3.在患者植入藥物洗脫支架過(guò)程中，可以考慮連續(xù)使用超過(guò)一年的p2y12抑制劑。證據(jù)：c class 有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據(jù)：b,26,直接pci抗栓治療,class i 對(duì)于進(jìn)行直接pci的stemi患者，推薦如下抗凝方案： 1.注射普通肝素同時(shí)服用片劑以維持治療活化凝血時(shí)間水平，并考慮患者是否服用gpiib/iiia受體拮抗劑。證據(jù)：c 2.有無(wú)普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據(jù)：b class a 對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行直接pci治療的stemi患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與gp iib/iiia受體拮抗劑聯(lián)合治療。證據(jù)：b class : 磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助pci治療。證據(jù)：b,27,五、非pci能力的醫(yī)院再灌注治療,class i 1.在無(wú)禁忌證時(shí)，當(dāng)預(yù)期直接pci不能在fmc120分鐘內(nèi)實(shí)施時(shí)，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。證據(jù)：a class a 存在pci禁忌癥和pci不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么對(duì)stemi患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。證據(jù)：c class st段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與avr導(dǎo)聯(lián)st段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：b,28,溶栓藥物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。 瑞替普酶:10u溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。,29,溶栓時(shí)抗血栓治療,class i 1.接受溶栓治療的stemi患者應(yīng)給予阿司匹林（負(fù)荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡75歲負(fù)荷劑量75mg）證據(jù)a 2.接受溶栓治療stemi患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據(jù)：a）和氯吡格雷（每天75mg），應(yīng)持續(xù)至少14天（證據(jù)：a），最好長(zhǎng)達(dá)1年（證據(jù)：c）。,30,溶栓時(shí)抗血栓治療,class i 1.接受溶栓治療再灌注的stemi患者應(yīng)接受抗凝治療為至少48小時(shí)，且住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止為最佳。證據(jù)：a 推薦方案包括： a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時(shí)內(nèi)或至血運(yùn)重建后，aptt達(dá)到正常值1.5-2.0倍。證據(jù)：c b.依諾肝素：根據(jù)年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內(nèi)通過(guò)皮下注射, 直至住院天數(shù)持續(xù)達(dá)8天或達(dá)到在栓塞部位血運(yùn)重建為止。證據(jù)：a c.磺達(dá)肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計(jì)的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時(shí)內(nèi)由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時(shí)間達(dá)8天或直至血運(yùn)重建。證據(jù)：b,31,溶栓治療后轉(zhuǎn)移到pci能力的醫(yī)院,class i 有心源性休克或嚴(yán)重心衰的stemi病人，立即轉(zhuǎn)移到具有pci資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，不論mi發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：b class b 1.stemi患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉(zhuǎn)移到具有pci資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是合理的。證據(jù)：b 2.已經(jīng)接受溶栓治療的stemi患者即使有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據(jù)，轉(zhuǎn)移到有pci資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影仍是合理的。證據(jù)：b 患者造影可以盡快開(kāi)展，最好在3-24小時(shí)內(nèi)，但不應(yīng)該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,32,六、擇期介入治療（延遲有創(chuàng)治療，delayed invasive management ）,冠脈動(dòng)脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運(yùn)用 推薦等級(jí)i級(jí) stemi滿足以下任意一條者，可通過(guò)心導(dǎo)管術(shù)及冠脈造影術(shù)完成血運(yùn)重建： 1.首發(fā)癥狀演變而來(lái)的心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者（證據(jù)：b） 2.出院前無(wú)創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估為中到高危（證據(jù)等級(jí)：b） 3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)后誘發(fā)心肌缺血（證據(jù)等級(jí)c）,33,推薦等級(jí)iia級(jí) 1.再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運(yùn)重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行。（證據(jù)等級(jí)：b） 2. 溶栓治療后病情平穩(wěn)的stemi，出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24小時(shí)內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時(shí)內(nèi)。,34,出院前非梗死相關(guān)動(dòng)脈的pci治療,推薦等級(jí)i級(jí) 對(duì)于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的pci治療之外，需同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈的pci治療。（證據(jù)等級(jí)：c） 推薦等級(jí)iia級(jí) 對(duì)于無(wú)創(chuàng)性評(píng)估為中到高危的患者，除了基本的pci治療之外，有同時(shí)進(jìn)行單獨(dú)的非梗死相關(guān)動(dòng)脈pci治療的指證。（證據(jù)等級(jí)：b）,35,七、stemi冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)cabg,i級(jí) 急診cabg的適應(yīng)癥：出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性缺血、心源性休克、嚴(yán)重心衰，或其他高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的stemi患者和冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適于進(jìn)行pci治療的患者。（證據(jù)級(jí)別：b） 建議在stemi患者需要手術(shù)修復(fù)其心臟射血的機(jī)械故障時(shí)進(jìn)行cabg手術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：b） iia級(jí) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要急診cabg手術(shù)治療的stemi患者使用機(jī)械支持循環(huán)是合理的。（證據(jù)級(jí)別：c） iib級(jí) 沒(méi)有發(fā)生心源性休克、不適合行pci治療或溶栓治療的stemi患者，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)可以考慮急診cabg手術(shù)治療。（證據(jù)級(jí)別：c）,36,類 沒(méi)有禁忌證的所有stemi患者，受體阻斷劑應(yīng)在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據(jù)：b級(jí)） stemi 患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)口服受體阻斷劑， 但出現(xiàn)以下癥狀者中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者禁用：心衰表現(xiàn)，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險(xiǎn)增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（pr間期超過(guò)0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯，急性哮喘，高反應(yīng)性的氣道疾?。＃ㄗC據(jù)：b級(jí)） a類 同時(shí)患有高血壓和持續(xù)性缺血并無(wú)禁忌證的stemi患者，適合使用靜脈受體阻斷劑。（證據(jù)水平：b級(jí)）,八、stemi常規(guī)的藥物治療,37,2.硝酸鹽,硝酸甘油可通過(guò)降低左心室前負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會(huì)減輕心肌損傷與心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。 靜脈硝酸甘油治療stemi和高血壓或hf是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、rv梗死、24至48小時(shí)內(nèi)已應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑。 stemi恢復(fù)期患者日?？诜跛狨ヮ悰](méi)有任何作用。,38,3.鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑對(duì)減少心肌梗死面積或再梗死率沒(méi)有有益的作用。 對(duì)不能耐受受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對(duì)減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動(dòng)心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。 禁忌使用短效硝苯地平，因?yàn)榭梢鸬脱獕汉头瓷湫越桓猩窠?jīng)興奮性心動(dòng)過(guò)速。,39,八、stemi常規(guī)的藥物治療,類推薦： 4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑： 對(duì)于無(wú)禁忌證并同時(shí)有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)小于等于0.40的stemi患者，在發(fā)病后最初小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用血管京張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ace）。（證據(jù)水平：a級(jí)）。 對(duì)于有適應(yīng)癥但是不耐受acei的stemi患者應(yīng)該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據(jù)水平：b級(jí)） 5.脂質(zhì)調(diào)節(jié)： 所有無(wú)禁忌證的stemi患者適合用初步或持續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療。（證據(jù)水平：b級(jí)） 6.止痛藥： 嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。 非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧合酶酶（cox-2）抑制劑可能與增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。,40,九、stemi并發(fā)癥,1.心源性休克： class i 1.不論心肌梗死后多久，由stemi后泵衰竭誘發(fā)的心源性休克患者，只要有適應(yīng)證就推薦應(yīng)用pci或cabg達(dá)到緊急血管再通。（證據(jù)級(jí)別b） 不宜應(yīng)用pci或cabg的stemi和心源性休克患者推薦纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別b） class a 1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的stemi后心源性休克患者,推薦使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（iabp）。證據(jù)：b class b 1. 左室輔助循環(huán)設(shè)備可能對(duì)難治性心源性休克有用。證據(jù)：c,41,九、stemi并發(fā)癥,2.出院前植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療 類 stemi發(fā)作后48小時(shí)以上患者如果懷疑室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)且該心律失常不由一過(guò)性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應(yīng)在出院前進(jìn)行可植入心臟復(fù)律器除顫治療。（證據(jù)級(jí)別b）.,42,2013 accf/aha指南的更新亮點(diǎn)：1.轉(zhuǎn)運(yùn)pci,2007年accf/aha指南中，如果患