氣管插管的操作流程.ppt

2019/4/6,1,氣 管 插 管 操 作 流 程 （經(jīng)口明視下插管法）,臨沂市沂水中心醫(yī)院,2019/4/6,2,只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個abcd）還是高級生命支持（第二個abcd），排在第一位“a”的始終是開放氣道。,2019/4/6,3,氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進行機械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。,2019/4/6,4,根據(jù)cpr2000國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。,2019/4/6,5,一、氣管插管的適應(yīng)癥,2019/4/6,6,1、各種全麻手術(shù)； 2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等； 3、呼吸功能不全，呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、需接人工呼吸機； 4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。,2019/4/6,7,二、相對禁忌癥,1、喉頭水腫； 2、急性喉炎； 3、升主動脈瘤； 4、在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。,2019/4/6,8,三、氣管插管的優(yōu)缺點,2019/4/6,9,（一）優(yōu)點,1、保持呼吸道通暢，防止誤吸； 2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣； 3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。,2019/4/6,10,（二）缺點,1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識和專門的培訓(xùn)； 2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU； 3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等,2019/4/6,11,四、氣管插管方法學(xué)分類,（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法： 經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。 （二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導(dǎo)管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導(dǎo) 逆行引導(dǎo),2019/4/6,12,五、有關(guān)的解剖學(xué)知識,2019/4/6,13,2019/4/6,14,1、喉 頭,2019/4/6,15,喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。 喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：,2019/4/6,16,（1）會厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。,2019/4/6,17,（2）聲門裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。,2019/4/6,18,（3）環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。,2019/4/6,19,2、氣 管,相當(dāng)于頸7胸5椎體前面，全長約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。,2019/4/6,20,表1. 氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）,2019/4/6,21,3、左右支氣管,右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入 左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對不易進入,2019/4/6,22,4、上呼吸道三軸線,口軸線 去枕平臥，頭低位 （直角） 咽軸線 頭部抬高（抵消） （銳角） 喉軸線 頭部后仰（必須） 三軸線平行得越好，則插管越順利。,2019/4/6,23,如圖：,2019/4/6,24,5、氣管插管的解剖標(biāo)志 門齒 舌 懸雍垂 會厭 聲門裂 （第一標(biāo)志） （第二標(biāo)志）,2019/4/6,25,六、氣管插管的必備器械,（一）喉鏡 1、彎型喉鏡： 放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭； 2、直型喉鏡： 放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必?fù)p傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。,2019/4/6,26,（二）氣管導(dǎo)管： portey導(dǎo)管 聚氯乙烯制成、特殊無毒 固化套囊、不透x光 parol導(dǎo)管 塑膠化的聚氯乙烯制成 murphy導(dǎo)管 有側(cè)孔 tovell導(dǎo)管 內(nèi)含螺旋金屬絲 支氣管導(dǎo)管 僅用于肺手術(shù)時單肺通氣 氣管切開導(dǎo)管 銀制（無套囊） 聚氯乙烯（帶有套囊）,2019/4/6,27,表2. 成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm),2019/4/6,28,七、經(jīng)口明視下的 插管方法與步驟,2019/4/6,29,（一）插管前物品準(zhǔn)備,1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈） 2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好） 3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）把導(dǎo)管管芯插入氣管導(dǎo)管，保持導(dǎo)管正常的曲度。必要時，管芯還起類似“曲棍球”的方法來重塑氣管導(dǎo)管，使其易于進入上咽喉部。 4、10ml注射器（用于套囊充氣） 5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）,2019/4/6,30,6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管） 7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動） 8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊 (須連接好氧氣) 9、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念） 10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管鉗和噴霧器（必要時） 12、纖支鏡（必要時）,2019/4/6,31,（二）擺放體位與開放氣道,1、擺好體位： 病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位； 而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。,2019/4/6,32,2、開放氣道： 術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。 3、必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。,2019/4/6,33,（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂,4、保護口唇： 隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。,2019/4/6,34,5、喉鏡置入口腔： 術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。 喉鏡進入口腔后，術(shù)者右手不需再保護口唇，應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。,2019/4/6,35,6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡： 喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭 (第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部。,2019/4/6,36,懸雍垂,2019/4/6,37,會厭,2019/4/6,38,7、上提喉鏡暴露聲門裂： 待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45角的合力），此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。 用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。,2019/4/6,39,聲門,2019/4/6,40,上提喉鏡的三個前提條件： 只有同時滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作 （1）喉鏡必須居中； （2）喉鏡必須在會厭的上方； （3）喉鏡尖端必須抵達會厭根部。,2019/4/6,41,（四）直視下插管并調(diào)整深度,8、直視下插入氣管導(dǎo)管： 右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。,2019/4/6,42,9、撥出管芯后再前進到位： 待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)x光胸片證實）。 10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。,2019/4/6,43,插管過程可能遇到的問題,如果在調(diào)整好喉鏡鏡身位置后，不能觀察到聲帶或會厭，可能是由于鏡身插入太深或未能將其精確地放置于正中線所致。慢慢地在正中線退出鏡身，經(jīng)?？梢允孤晭Щ驎捾S然出現(xiàn)于視野中； 用你的右手處理好喉頭，或者讓助手給喉頭施加一個穩(wěn)定的向后、向上、向右的壓力（此稱之為burp動作），這樣也可以更便于觀察聲帶；,2019/4/6,44,助手可以輕輕地牽拉患者唇及頰的右側(cè)緣，增加聲門的可視度。 如果你仍不能清晰地看到聲帶，助手應(yīng)輕輕地緩解環(huán)狀軟骨的壓力，因為此壓迫有時會影響到觀察。 總之，在嘗試氣管插管前，你應(yīng)當(dāng)總是盡可能使聲帶調(diào)節(jié)到最佳的觀察視野。,2019/4/6,45,（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!,11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)： （1）出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?（2）進氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。,2019/4/6,46,（六）確定后妥善固定導(dǎo)管,12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進行固定，順序為先內(nèi)再外而固定： （1）內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力； （2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。,2019/4/6,47,（七）保持呼吸道暢通,13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時吸痰、濕化和護理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。,2019/4/6,48,14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣,2019/4/6,49,（八）特別提示,1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.2分）加分或減分。,2019/4/6,50,2、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計時計分，不受第一次插管時間延遲的影響。,2019/4/6,51,3、確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負(fù)責(zé)。如果是考試時，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機會再試；但如果檢查不認(rèn)真，自己沒有發(fā)覺導(dǎo)管誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機會，因為此時病人已經(jīng)被你“吹”死了！,2019/4/6,52,注意事項： 1.氣管導(dǎo)管插入過探，易進入右側(cè)支氣管，而造成左側(cè)肺不張，左側(cè)呼吸音消失；插入過淺易脫落或?qū)Ч軞饽覊浩嚷曢T引起水腫。 2.使用簡易呼吸氣囊成人通氣量500600m1次，呼吸機815mlkg次，1216次分。 3.氣管導(dǎo)管內(nèi)如有分泌物應(yīng)及時吸出。 4.氣管導(dǎo)管氣囊采用低容量充氣，氣囊的壓力一定要保持在25cmh2o以下。留置氣管導(dǎo)管一般不超過72小時。,2019/4/6,53,（九）操 作流 程 圖,去枕平臥 托雙下頜 有心跳時 體位開放氣道面罩給氧 保護口唇牙齒 居中緩慢插入 沿中線緩慢上翹 進入口腔 舌體懸雍垂 （第一標(biāo)志） 防止喉鏡過深 上提喉鏡壓喉結(jié) 輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 會 厭暴露聲門聲門裂 （第二標(biāo)志） 過聲門裂6cm 確認(rèn)在氣管內(nèi) 插入導(dǎo)管深度插到位固定導(dǎo)管,2019/4/6,54,八、拔管指征及注意事項,2019/4/6,55