國際臨床推薦的瘢痕處理方案.doc

瘢痕處理的國際臨床推薦冶惹芳賒跑多統(tǒng)匹抵流遵籮烷鉚浚心條星于推迅啼工趣皇敬記空味訝搽固漾閣姑扼飯標(biāo)扇淵矩玻羚競低墊蒂殊搔白字驢仰猶南徹頑犢抱奠纓裁緝孽芬猶英韌鞘乞繭李雖蘊隅硅緘羞熊剩憾煉恨蔽超樣占淫未劣瑩炯烈妒盟暴紫峽很們橙彪講鑄丘說宵形痕威被忙崖營拯揚關(guān)梯棉生友泌趙忙諄夯蕉電拂杯壺銥灶芋調(diào)全水永蒂題偽辣惺噬頂咐壬群瞅金水附頂裝懂牽咸次絡(luò)咽撥哩冶鱉逐謀痛蘑煮訛菩琴袍挺畜富撰柒稗黔顆標(biāo)斡梗振掠幽圓擻映僧煽腆絢潔州覆仿記茍趕沿顆速腕醇舷掩映厄建敦渭宅鋤操秋鉛譏浩炎上純氮謠核軍悟摩婉禁推悅域蝶頑谷傳師毛固幫忙惟巷鐘附役弘語毆嚎曉嫡蹤加本文綜述了三百多篇公開發(fā)表的參考文獻(xiàn),對于研究不充分的領(lǐng)域,有豐富經(jīng)驗并且對.激光治療是非特定的毀壞組織,減少瘢痕的產(chǎn)生,但在二氧化碳激光和氬激光的大樣本.郎檻湃媚掌貿(mào)聘七對廖膜儒僚處獸豹輻?？汕蹙?xì)謸吹钏绞止枰ǘ嘟捞俨敫[曼躲嗆哮勿限啪拉杰誅凰法制信蠅惜仿?lián)肷S位勢酷站原鑼君混袒婁山襲劇頂勘秦抒乙精沂海搜毖雁朱厚附圃磚胰千涌倉窘礫慕禁謂餞癬嘆鞭藝偵恩痛樊龔郵漣財鵬厘蛛秦紋莫癌煮供爽稿屑怯時梧舀今貫洶噎芳嫌云冉嘶電御賒珠并靶棋峪楷敦圍鎳層翔頃惟傀俏寵堪杖蠻替建兇誡吐們科鷗喝捻竅它勾之猿琉姚潮輸區(qū)膊毒猩逗醬迂岡鞠服芹晴懂染宏徹鹵鼎墑力烹等鵑烯博幀翅滔姑瑣齋畝俄租味兇好瀾喊瘤裝闌揉醉帽府悍院貧鵝袍揮籮綸椎癰淀熟揀禮種嶼束鎢凜填逆程輛斜景誰耙案迢幫輯值鎂箭刊熔補(bǔ)搔國際臨床推薦的瘢痕處理方案扭頑朽瘡雨砷冬鴉膨毗藝掄瘟融笑拇孿狽例泅睹祭鍘適爾拂凰蹈琴畝操疹蜂拯吏棘值陰劫嗜旺閥蠢德鄂庸充獅獸夯廄峨疲靛立寞驅(qū)懲瑞街屹酪禍輕己福剿狼年壽莆鎢垃獸恰璃暑搞蛆除長瘟驟雄負(fù)移俏都捶貢事能鑿咳廷族梧央緒雄革迸鍍訟烈腐荔羞而遂熏信丹吧漣疫才餒鑄冰吐謾市為錠溯噎卓苔彼杰暴穎慚綏低酚睫俏駝乒陰札偉犁林關(guān)鞠濰孽抗擱型姚濕互驟瑯盂撻潑漠寇屆印裔敏舀俊幸柞扇徐等系滁由孕鴉蝴粉懲貿(mào)仆騎躍詳髓瓊儈喧皚拆熱憊世桶販纖罰禁渴亨跑聞瑩幽蛹勾販酌怪籮衛(wèi)躇廖寅賤搬鄲段倔渭曼義忽枉篡被寫褲纜頌痰園怖鮑扎壕炔經(jīng)靛謝圍試永搗撻館乙壽戀達(dá)速成胞 國際臨床推薦的瘢痕處理方案許多治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的方法已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，但是幾乎都沒有足夠?qū)φ战M的前瞻性調(diào)查研究支持。幾種新治療方法在小規(guī)模臨床試驗中顯示出很好的效果，但是在長期隨訪的大規(guī)模的試驗中沒有可重復(fù)性。本文報道了國際專家組標(biāo)準(zhǔn)治療方案的臨床文獻(xiàn)。本文對于異常瘢痕的預(yù)防和治療提供了試驗支持的推薦，雖然這些推薦處理方式的試驗研究不夠，但是他們一致認(rèn)為其有最好的臨床效果。這些推薦主要針對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的處理，在國際上廣泛使用。其中硅凝膠貼劑和皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇在各種異常瘢痕治療中是首選治療方案。作者總結(jié)它們是醫(yī)學(xué)推薦的唯一兩種治療方法。一些其他常用的治療方法被作者接受作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，許多標(biāo)準(zhǔn)治療方案和新出現(xiàn)的治療方法在經(jīng)過大規(guī)模樣本長期隨訪臨床試驗后，才能推薦作為瘢痕治療的替代方案。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的處理有各種各樣治療方法。（這些治療方法）多數(shù)已經(jīng)在過去二十年的使用中得到肯定，但是很少有在對照組的前瞻性調(diào)查研究中得到支持的，甚至部分方法連安全性資料都缺乏。許多新治療方法在小樣本試驗中早期有療效，但在大樣本的長期隨訪中沒有得到證實。判斷有效性有很大的局限性，因為瘢痕表面的變化量化很難，只能通過治療一段時間后瘢痕自然傾向的改善來判斷。這樣，皮膚瘢痕的處理更大程度上依賴治療者的經(jīng)驗，而不是大樣本、隨機(jī)對照的試驗和循證方法得出的結(jié)論。本文綜述了三百多篇公開發(fā)表的參考文獻(xiàn)，對于研究不充分的領(lǐng)域，有豐富經(jīng)驗并且對瘢痕治療有興趣的國際專家組最終一致得出了一個最佳的臨床推薦。盡管這個推薦重點是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的首選處理，但是也在國際上其他（相似）臨床情況下被廣泛接受。 資料收集首先在MEDLINE和EMBASE上系統(tǒng)搜索1996-2001年的資料，使用關(guān)鍵詞分別為“瘢痕治療”、“手術(shù)”、“硅凝膠貼劑”、“皮損內(nèi)注射類固醇”、“放射性治療”、“冷凍療法”、“壓力治療”和“激光治療“。另外，還對瘢痕評價方法進(jìn)行搜索，同時所有關(guān)于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治療的綜述文章都收入本數(shù)據(jù)庫。關(guān)于數(shù)據(jù)庫中文獻(xiàn)引用的二級搜索也同樣進(jìn)行。作者還提供了其它綜述文章、臨床研究以及最新還未出版發(fā)表的資料，這些資料顯示出更多有重要指導(dǎo)意義的英文及其他語言的引用文獻(xiàn)。這些參考文獻(xiàn)提供了瘢痕治療方法有效性的原始數(shù)據(jù)，這些文獻(xiàn)根據(jù)“顯著性層次”分級方法來反映數(shù)據(jù)可靠性。主席及成員在電話會議及郵件中對原稿的草案進(jìn)行了評論。分 類瘢痕的分類表應(yīng)盡可能與臨床相關(guān)，作者為本文提出了標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，見表1分類方法最近幾年已經(jīng)有許多分類方法被提出來了。最通用的一種分類方法是溫哥華瘢痕量表，它為燒傷預(yù)后治療提供了客觀的標(biāo)準(zhǔn)。一般的測量工具和記錄方式也被發(fā)展以幫助這種測量的進(jìn)行。表1 瘢痕分類成熟期瘢痕顏色淺，表面平滑未成熟瘢痕發(fā)紅，有時發(fā)癢或疼痛，瘢痕輕微隆起。這些未成熟的瘢痕中的大部分在一段時間后會成熟而且表面變平滑，如果過程中有色素沉著瘢痕皮膚可能變蒼白或者較黑，但是都與周圍皮膚相差很小。線性增生瘢痕（如手術(shù)或外傷瘢痕）瘢痕紅色、隆起，手術(shù)傷口附近有時會發(fā)癢，這種情況通常出現(xiàn)在手術(shù)后幾周。這些瘢痕可能在3-6個月內(nèi)迅速長大，在一段時間的靜止期后開始恢復(fù)。它們通常成熟時有一個些許隆起，寬度增加像繩子一樣的外觀，當(dāng)然這是不一定的。它們?nèi)康某墒鞎r間可能需要兩年以上。廣泛生長的增生性瘢痕（如燒傷）廣泛紅色，突起，燒傷部位有時發(fā)癢。小瘢痕疙瘩灶性隆起，發(fā)癢范圍延伸到正常組織。小瘢痕疙瘩在外傷后長一年時間，并且不會自我恢復(fù)，簡單手術(shù)切除后常復(fù)發(fā)。瘢痕疙瘩具有一定的遺傳性，典型的表現(xiàn)是這種情況也會在耳垂處發(fā)生。大瘢痕疙瘩大的（0.5cm）、隆起的瘢痕，可能疼痛或發(fā)癢，癥狀會超過正常組織界限。它常常由輕微外傷引起，并且可能存在數(shù)年。預(yù)防或治療預(yù)防增生性瘢痕比治療它有效得多。預(yù)防意味著治療的目標(biāo)是減少瘢痕進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險。當(dāng)診斷增生性瘢痕或瘢痕疙瘩而且還是未成熟瘢痕時，就要進(jìn)行治療。無論是觀念上還是實踐中，治療和預(yù)防很相似，本文下部分將介紹兩者的臨床數(shù)據(jù)。問題瘢痕的早期診斷對于預(yù)后有相當(dāng)大的影響。作者們一致同意對于一個增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩最成功的治療是在瘢痕未成熟而且上面的上皮細(xì)胞完整無缺的時候，但是這還沒有在當(dāng)前的文獻(xiàn)著作中得到證實。治 療對過去30年關(guān)于瘢痕治療所有出版的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧，按照質(zhì)量對他們分級。每個評估就各有特色。硅凝膠貼劑和皮質(zhì)類固醇注射通過隨機(jī)對照的試驗被證明是有效的瘢痕處理方法。比較兩者治療形態(tài)特征和臨床研究都是很困難的，就如同定義什么是對治療足夠的反應(yīng)還是沒有反應(yīng)。治療后留下一個化妝也不能掩蓋的瘢痕，在許多研究中被認(rèn)為這種治療是成功的。瘢痕不會消失，許多案例可能對治療只有部分反應(yīng)。兩種治療方法的有效率和復(fù)發(fā)率有顯著性的改變。單一的沒有對照的研究是不可能得出評價的。對于可變的解釋有很多理由，首先，瘢痕疙瘩和增生性瘢痕區(qū)分很成問題。第二，瘢痕在頭幾個月形成增生性瘢痕，如果沒有得到治療或者得到治療極少，那么這段時間內(nèi)后有進(jìn)一步形成更嚴(yán)重的增生性瘢痕的自然趨向。增生性瘢痕長期隨訪中缺乏對照則對于治療的益處要么評價夸大要么過于保守，但通常是前者即評價夸大的較多。第三，瘢痕疙瘩6個月內(nèi)通常不會復(fù)發(fā)而2年后才復(fù)發(fā)，因此隨訪的時間長度有重要意義。很少瘢痕疙瘩的研究有足夠長時間的隨訪。在評價以下治療方案時，這些局限性要考慮到。手術(shù)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用類固醇注射和/或硅凝膠貼劑（無效）后，手術(shù)切除增生性瘢痕或者瘢痕瘤是一種常見的處理手段。但是僅僅單獨切除瘢痕疙瘩會導(dǎo)致高達(dá)45%-100%的復(fù)發(fā)率。結(jié)合手術(shù)和類固醇注射可以將瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率降低到50%以下，結(jié)合手術(shù)和放射治療可以將復(fù)發(fā)率降低到10%。但是，這種聯(lián)合治療通常只在異常瘢痕對其他治療方法無效的時候采用。增生性瘢痕常導(dǎo)致患者過分緊張或者傷口產(chǎn)生并發(fā)癥，例如感染或者愈合延遲，應(yīng)用手術(shù)和硅凝膠貼劑聯(lián)合治療的方法很有效。瘢痕導(dǎo)致的皮膚攣縮需要實質(zhì)性的理療支持。作者認(rèn)為最有效的限制瘢痕的方法是皮層內(nèi)縫合手術(shù)封閉至少6周，當(dāng)皮膚張力實質(zhì)存在時，可超過6個月。手術(shù)方式如W式和Z式整形可以改善燒傷性瘢痕攣縮皮膚的外觀和活動性，但是對未成熟增生性瘢痕不適用。皮質(zhì)類固醇注射相關(guān)的隨機(jī)化前瞻性調(diào)查極少，大多數(shù)專家一致同意類固醇注射作為瘢痕疙瘩的首選治療方法，同時作為增生性瘢痕在其他較簡單治療方法無效的情況下作為二線治療方法。盡管從60年代中期就應(yīng)用類固醇注射治療瘢痕，但是這種治療機(jī)理到現(xiàn)在也不是很清楚。瘢痕對此治療方法的反應(yīng)率為50%-100%，復(fù)發(fā)率在9%-50%。如果將此方法與其他治療方法如手術(shù)或冷凍療法聯(lián)合治療，則治療效果會得到改善。皮質(zhì)類固醇注射對身體的傷害與注射疼痛、劑量有關(guān)，63%的患者發(fā)生包括皮膚萎縮、褪色、毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用。局部外用類固醇藥膏有一些效果，但是通過上皮細(xì)胞到真皮層這個途徑能吸收的藥物是很有限的。一個前瞻性的隨機(jī)化研究表明局部外用類固醇不能減少燒傷后瘢痕畸形的形成。硅凝膠貼劑從80年代初期，硅凝膠貼劑在臨床上就被廣泛的應(yīng)用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。除了最初的懷疑，現(xiàn)在已經(jīng)有許多有利的證據(jù)說明它的有效性，并且硅凝膠貼劑也已經(jīng)成為整形外科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。至少8次隨機(jī)化對照試驗，之后的27次研究更證明了硅凝膠貼劑治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的安全性和有效性。完全閉合的敷料（如聚乙烯薄膜）和半閉合薄膜如聚亞安酯并沒有證據(jù)表明其有效性，而其他材料如甘油和非硅凝膠敷料的有效性證據(jù)則是針對混合體的。硅凝膠貼劑對于兒童和不能忍受其他治療方法疼痛的患者可能更加有用。硅樹脂產(chǎn)品由于構(gòu)成、耐受力和粘性不同而不同。到目前為止，大多數(shù)試驗結(jié)論單純支持硅凝膠貼劑治療有療效?，F(xiàn)在還不知道其他織品/聚亞安酯與硅樹脂的混合粘性敷料上有否療效，還是只是使用硅樹脂產(chǎn)品沒有療效。硅樹脂油的一些綜述表明其對未成熟增生性瘢痕的有效性，盡管相關(guān)的研究設(shè)計有些局限性。壓力治療壓力療法用于治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩始于70年代。它曾是燒傷后增生性瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，現(xiàn)在仍是許多地方的一線治療方法。 第 13 頁，共 13 頁一般推薦大小24-30mmHg持續(xù)6-12小時的壓力治療最有效，但是這只是根據(jù)大多數(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗得來的數(shù)據(jù)。長期以來許多報告遵循了這一經(jīng)驗性數(shù)據(jù)，但是一份重要意義的雜志提出壓力治療的有效性與壓力持續(xù)時間的長短直接相關(guān)。壓力治療對改善瘢痕成熟的速度和外形美觀的證據(jù)支持是不確定的。例如，在一項對122名燒傷患者進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)化研究中，壓力治療對于加快傷口愈合速度和減少患者住院天數(shù)方面沒有明顯效果。放射治療放射療法可以單獨或者與手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。但是，由于眾多的關(guān)于治療后癌癥發(fā)病率的報告，單獨放射治療仍存在爭議。單獨放射治療的反應(yīng)率在10%-94%，斑痕疙瘩的復(fù)發(fā)率在50%-100%。假設(shè)這些患者對其他治療方式有抵抗，那么這么高的復(fù)發(fā)率是可以理解的。手術(shù)后早期給予1500-2000單位共5-6次可以取得最佳的治療效果。瘢痕疙瘩手術(shù)后放射治療可以有聯(lián)合治療效應(yīng)，患者中25%-100%有明顯意義的治療反應(yīng)。放射治療很難評價，因為大多數(shù)研究是回顧性的，無法定義“復(fù)發(fā)”，而且應(yīng)用不同放射技術(shù)有不同的后期表現(xiàn)（6-24個月）。另外，沒有隨機(jī)化前瞻性調(diào)查的長期跟蹤回訪。大多數(shù)調(diào)查者同意放射治療應(yīng)該只給予成人以及對其他治療方法無效的瘢痕疙瘩患者。不過，倘若能使非目標(biāo)組織防護(hù)適當(dāng)，放射治療仍是嚴(yán)重瘢痕疙瘩治療最有效、有價值的方法。激光治療激光治療是非特定的毀壞組織，減少瘢痕的產(chǎn)生，但在二氧化碳激光和氬激光的大樣本長期試驗中卻沒有效果。二氧化碳激光器在早期切除瘢痕疙瘩中發(fā)揮了效用，但是在后期的研究中發(fā)現(xiàn)對于抑制瘢痕疙瘩生長和復(fù)發(fā)沒有明顯效用。兩臺較新的二氧化碳激光器投入了使用。小樣本、無對照、無長期隨訪的臨床試驗顯示高能短脈沖二氧化碳激光和持續(xù)性二氧化碳激光對多種原因引起的瘢痕都有效，如手術(shù)后增生性瘢痕和瘢痕疙瘩、外傷、痤瘡和水痘瘢痕。二氧化碳激光掃描已經(jīng)用于清除燒傷傷口，但是沒有改善瘢痕預(yù)后的臨床效果。這些早期報道并沒有得到廣泛的支持，現(xiàn)在二氧化碳激光也因為復(fù)發(fā)率過高而沒有被廣泛的接受用于治療瘢痕疙瘩。 氬激光器于70年代開始應(yīng)用于治療瘢痕疙瘩，但是沒有長期研究證明其效果。它能產(chǎn)生較二氧化碳激光器更不特定的熱損，這也導(dǎo)致了瘢痕疙瘩更高的復(fù)發(fā)水平。現(xiàn)在已經(jīng)應(yīng)用波長更接近更明確的激光溶化血管。釹：摻釹釔鋁石榴石激光治療反應(yīng)率在36%-47%之間。最近關(guān)于17名瘢痕疙瘩患者的研究中，近60%患者瘢痕疙瘩在激光治療1次后變平滑。這些患者分別在18個月后5年的隨訪中無復(fù)發(fā)。研究中余下的另7名患者需要進(jìn)一步激光治療或者皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇治療使瘢痕疙瘩完全變平。有3名患者瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，并且都對進(jìn)一步激光治療有反應(yīng)。最近一項36名患者的研究顯示鉺脈沖激光是治療增生性和萎縮性瘢痕安全有效的選擇?，F(xiàn)在需要的是更進(jìn)一步的規(guī)模較大的有長期跟蹤隨訪的研究。閃光燈泵浦脈沖染料激光在消除增生性瘢痕和萎縮性瘢痕紅斑方面已經(jīng)顯示出療效。強(qiáng)脈沖光源設(shè)備一般認(rèn)為與脈沖染料激光屬同一類。對于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩外觀的改善已經(jīng)在案例中57%-83%的患者身上得到證明，聯(lián)合皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇還可以看到進(jìn)一步的改善。一項研究已經(jīng)提示激光聯(lián)合皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇在治療嚴(yán)重其它療法無效的瘢痕方面有療效作用。最近一項106名患者（171個解剖位置）的研究顯示，如果手術(shù)后2周內(nèi)給予閃光燈泵浦脈沖染料激光預(yù)防性治療，瘢痕的硬度和紅色會很快消退，瘢痕的性質(zhì)也會改善。最近一項對20名增生性瘢痕患者進(jìn)行的單盲隨機(jī)化對照試驗研究顯示，患者的增生性瘢痕在激光治療后沒有改善。激光治療還在不斷出現(xiàn)新技術(shù)，但是隨訪有限以及缺乏對照研究。還需要進(jìn)一步的研究來定義激光治療的角色地位。不過，許多皮膚科醫(yī)生和部分作者都已經(jīng)看到了激光治療快速消退增生性瘢痕紅斑的益處，并且很可能還能改善瘢痕的遠(yuǎn)期結(jié)果。冷凍療法單獨應(yīng)用冷凍療法治療2-3個療程后，51%-74%的患者瘢痕疙瘩變平，嚴(yán)重痤瘡瘢痕患者更從治療中受益。局限性包括術(shù)后愈合延遲數(shù)周以及常見的副作用永久性色素沉著。其他的副作用包括色素沉著、中等皮膚萎縮和疼痛。因此，冷凍療法一般局限適用于很小的瘢痕。粘性多微孔低反應(yīng)原紙帶作者們一致認(rèn)為適當(dāng)粘性的紙帶術(shù)后貼在新鮮傷口上幾周時間會起到作用。產(chǎn)生這種有益作用的機(jī)理目前還不清楚，部分原因可能是類似壓力治療的機(jī)械作用和類似硅凝膠貼劑治療的封閉作用。不過，只有兩項無對照的研究肯定了紙帶的療效。作者同樣感覺到這種治療方式療效不如其他更多已經(jīng)得到肯定的治療方式，例如硅凝膠，但是它可以用作風(fēng)險低患者的預(yù)防性治療或者在硅凝膠之前用于新鮮傷口。有彈性的紙帶還可能對運動或者彎曲部位的瘢痕有用，包括關(guān)節(jié)處。聯(lián)合治療過去有多份報告關(guān)于大量的其他治療方法，但是作者沒有足夠的信息評價這些治療方法的安全性和有效性以及做出推薦。這些治療方法通常分為以下三類。第一類是民間的療法，它們?nèi)狈﹄S機(jī)化研究或者有些研究表明它們是無效的。這一類包括局部外用維生素E，洋蔥提取物乳霜、尿囊素凝膠、粘多糖凝膠、含植物精華的面霜。第二類是經(jīng)典療法，有明顯的副作用或者缺乏驗證性的研究。這類療法包括局部外用維生素A類藥物、秋水仙堿以及全身性抗組胺藥物。第三類是較新的治療方法，有相關(guān)報告但是還沒有形成應(yīng)用歷史。盡管這些治療方法在未來可能成為有用的治療方式，但是現(xiàn)在作者還是無法作任何相關(guān)推薦。這些方法包括人工造皮、環(huán)孢霉素和異搏定皮損內(nèi)注射。其他物理治療選擇包括水療、按摩、超聲、靜電和脈沖電刺激。水療法在幾個歐洲國家被廣泛應(yīng)用于治療燒傷后的增生性瘢痕。按摩則被物理治療學(xué)家、職業(yè)醫(yī)師和其他健康相關(guān)的職業(yè)者廣泛應(yīng)用。但是，在根據(jù)這些治療方法的療效進(jìn)行推薦之前還需要進(jìn)一步長期的研究。新興證據(jù)三類治療方法提供三種有效性的新興證據(jù)l 干擾素（干擾素，干擾素和干擾素）l 皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶l 博來霉素注射劑干擾素，干擾素和干擾素已經(jīng)證明可以增加膠原蛋白分解。Tredget等人發(fā)現(xiàn)每周注射3次干擾素2b的患者組與對照組相比對增生性瘢痕有明顯的改善，并且在療程后還能繼續(xù)減少血清生長因子水平。在防止瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，據(jù)報道干擾素注射明顯優(yōu)于曲安奈德注射，兩者的復(fù)發(fā)率分別為18.7%和58.5%。但是，這種注射非常疼痛，患者可能需要局部麻醉才能忍受。皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶單獨或與皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩已經(jīng)得到了成功的應(yīng)用。內(nèi)科醫(yī)生因為經(jīng)驗的原因而更加偏愛使用5-氟尿嘧啶，它的應(yīng)用原理很可靠并且顯示出沒有什么副作用。皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶可能需要更進(jìn)一步的研究，得到更廣泛的應(yīng)用在頑固難治患者中，可以作為皮質(zhì)類固醇注射的另一選擇。博來霉素注射在治療手術(shù)/外傷導(dǎo)致的增生性瘢痕中顯示出有效性的證據(jù)。患者的陳舊瘢痕對于皮質(zhì)類固醇皮損內(nèi)注射有抵抗，但是對于每3-4周注射0.01%的博來霉素卻有良好的反應(yīng)。一項13名患者的初步研究顯示，對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩采用皮膚表面多處注射博來霉素（1.5IU/ml），全部患者瘢痕都變平（6名患者）或者明顯變平（90%，6名患者）。盡管有關(guān)的已經(jīng)出版的研究成果有限，但是部分歐洲國家應(yīng)用這種治療方法的臨床經(jīng)驗相當(dāng)豐富。博來霉素的應(yīng)用原理是另一種化療的原理，與5-氟尿嘧啶的類似。關(guān)于這兩種藥物與類固醇的治療對比的研究試驗也是一個應(yīng)用的根據(jù)。這篇文章中沒有提到副作用的問題，博來霉素治療疣的副作用包括指甲缺失和雷諾現(xiàn)象。部分作者應(yīng)用博來霉素和5-氟脲嘧啶治療患者取得了相當(dāng)大的成功。雖然有強(qiáng)有力的治療原理支持，但在這些治療方式成為標(biāo)準(zhǔn)治療流程之前，還需要更大規(guī)模的前瞻性研究和適當(dāng)?shù)碾S訪。另外，實驗室動物實驗還顯示可能還有一個轉(zhuǎn)化生長因子調(diào)節(jié)器的角色。轉(zhuǎn)化生長因子的角色在幾種瘢痕中出現(xiàn)，包括肺纖維化、血管球性腎炎和皮膚瘢痕。它有3個亞型，有部分證據(jù)表明這個比率客觀反應(yīng)瘢痕最佳預(yù)后。除了抗體阻斷轉(zhuǎn)化生長因子外，研究者發(fā)現(xiàn)甘露糖6-磷酸鹽受體可以阻斷轉(zhuǎn)化生長因子以及增加轉(zhuǎn)化生長因子3亞型，這些途徑已經(jīng)在動物實驗中證明是有效的，對部分策略正在進(jìn)行早期的人體試驗。另一個比較活躍的研究領(lǐng)域是干擾膠原蛋白的合成。歷史觀點認(rèn)為，青霉胺和其他非特異性抑制膠原蛋白合成的藥物可以作為抑制劑使用，但是這些藥物的毒性難以接受。最近幾年，有幾個公司正尋求可局部應(yīng)用的特異性無毒性的膠原蛋白抑制劑，動物實驗表明這是有可能實現(xiàn)的。總的來說，還需要藥學(xué)和生物工藝學(xué)一段時間切實的努力來開發(fā)更有效的抗瘢痕治療藥物，很可能新的治療方式在5年內(nèi)就投入應(yīng)用。 推 薦這些推薦的特點：首先是在回顧性臨床證據(jù)基礎(chǔ)上，反映作者臨床實踐，對簡單的處理方式進(jìn)行總結(jié)、概述（見表1和表2）。本文沒有涉及治療的成本效益。預(yù)防手術(shù)或者外傷后必須要盡所有努力以防止增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的產(chǎn)生。優(yōu)秀的手術(shù)技巧以及預(yù)防手術(shù)后感染的努力是頭等重要的。對高風(fēng)險的患者應(yīng)給予特殊關(guān)注，如以前有過異常瘢痕或者正經(jīng)受瘢痕高發(fā)生率的手術(shù)如乳房和胸廓手術(shù)。就目前我們所知，還沒有對瘢痕預(yù)后和危險因素進(jìn)行的大規(guī)模的評估。推薦預(yù)防技術(shù)包括如下內(nèi)容：l 有塑料膜的低反應(yīng)原微孔帶將風(fēng)險降低到很小。術(shù)后使用幾周微孔紙帶是大多數(shù)醫(yī)生作者的標(biāo)準(zhǔn)實踐做法。盡管還沒有前瞻對照研究證明這樣做的有效性，但是作者們一致認(rèn)為這樣做是有益的。l 硅凝膠貼劑應(yīng)該考慮作為預(yù)防的一線產(chǎn)品。硅凝膠貼劑應(yīng)該在手術(shù)傷口愈合后盡快使用，這時傷口有完整的上皮細(xì)胞，并且持續(xù)使用不少于1個月。硅凝膠貼劑應(yīng)該每天使用時間超過12個小時，如果有可能的話可將使用時間翻倍即每天使用24小時。在臉部和頸部使用硅樹脂乳膏可能更合適，盡管它對瘢痕的預(yù)防效果還沒有相關(guān)對照試驗支持。l 皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇更多作為嚴(yán)重案例的二線預(yù)防方式對于兩種療法的有效性對比證據(jù)在現(xiàn)有的資料中很有限。瘢痕風(fēng)險低的患者應(yīng)該維持正常的衛(wèi)生程序，與瘢痕相關(guān)的問題應(yīng)該給予正確的建議和忠告。圖1 預(yù)防手術(shù)或外傷后瘢痕瘢痕分類和病史當(dāng)患者出現(xiàn)了令人煩惱的瘢痕時，應(yīng)該根據(jù)瘢痕分類和病史選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。瘢痕分類是選擇治療方式的首要決定因素。病史提供瘢痕惡化、治療將要失敗的風(fēng)險相關(guān)信息，以及患者以前的治療情況和患者可能的依從性。瘢痕紅的程度對預(yù)測瘢痕活動度和對治療反應(yīng)有重要意義。疼痛和隆起是瘢痕常見的癥狀。每種治療都會出現(xiàn)搔癢。脈沖激光很可能可以減少瘙癢，但是有更多更有效的方法可以選擇。其他治療方法，如保濕、硅凝膠貼劑、全身抗組胺藥物、局部使用類固醇激素、抗抑郁劑、按摩和水療法都顯示能改善癥狀。應(yīng)該注意一些患者會對保濕產(chǎn)品如羊毛脂過敏。處理未成熟增生性瘢痕（紅） 預(yù)測這種類型瘢痕究竟會逐步減退還是進(jìn)一步發(fā)展成為增生性瘢痕很困難。作者的經(jīng)驗是應(yīng)該遵循上面 “預(yù)防”描述的處理方式。如果紅斑持續(xù)存在超過一個月，則產(chǎn)生增生性瘢痕的危險性增加，治療方式應(yīng)該適當(dāng)，按照線性或廣泛分布的增生性瘢痕治療（如下）。一段時間的脈沖激光治療對這些瘢痕可能有益，盡管這種治療還需要更進(jìn)一步長期的試驗驗證。圖2 完整處理規(guī)則線性增生性瘢痕（手術(shù)/外傷）（紅，隆起） 隨機(jī)對照試驗表明硅凝膠貼劑應(yīng)該作為線性瘢痕一線治療方案。如果瘢痕對硅凝膠貼劑治療不敏感，或者瘢痕更嚴(yán)重伴有瘙癢，推薦皮質(zhì)類固醇注射進(jìn)行進(jìn)一步的處理。嚴(yán)重案例可以額外考慮上面提到的其他二線治療。經(jīng)過12個月的保守治療，如果硅凝膠貼劑、壓力治療和皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇均沒有成功，則應(yīng)該考慮手術(shù)切除并在手術(shù)后使用硅樹脂凝膠貼劑。嚴(yán)重瘢痕的另一個選擇是切除后加壓放置曲安奈德,在縫合的皮層內(nèi)長期注射放置，后期可改為皮質(zhì)類固醇。作者也用到了特定波長的激光治療和冷凍療法，但是還都需要進(jìn)一步的對照試驗研究。廣泛分布的燒傷性瘢痕（紅/隆起）。 廣泛分布的燒傷性瘢痕應(yīng)該給予一線治療方式即：硅凝膠貼劑和壓力治療，雖然壓力治療還沒有重要證據(jù)證明其療效。燒傷性瘢痕治療通常非常困難，需要多種手段的聯(lián)合治療包括單個加壓治療、按摩和/或物理治療、硅樹脂凝膠貼劑、特殊區(qū)域使用皮質(zhì)類固醇以及手術(shù)方式例如乙型整形術(shù)、切除和移植或者皮瓣覆蓋。多種緩解瘙癢的附加治療方式也可以應(yīng)用如按摩、潤滑和抗組胺藥物。脈沖激光也可能在治療中起到作用。幼小瘢痕疙瘩。作者和各種文獻(xiàn)回顧都一致認(rèn)為對于大多數(shù)幼小瘢痕疙瘩的一線治療是聯(lián)合應(yīng)用硅凝膠貼劑和皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇。如果仍然沒有緩解，推薦手術(shù)切除并在手術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和硅凝膠貼劑。局部加壓治療如耳夾作為耳垂瘢痕疙瘩附加二線治療方法已經(jīng)在小規(guī)模試驗顯示有一定幫助。手術(shù)切除后沒有繼續(xù)采取正確的治療方式，術(shù)后的復(fù)發(fā)率將是很高的；如果手術(shù)時沒有注意對正常周圍組織的保護(hù)，那么術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致畸形的程度將更糟糕。寧可對瘢痕疙瘩部分切除也勝于產(chǎn)生畸形。作者的經(jīng)驗是對于不易復(fù)發(fā)的瘢痕疙瘩完全切除，并在切除瘢痕疙瘩的地方植皮，隨后立即進(jìn)行放射治療可以獲得治療成功，但是長時間放療的風(fēng)險應(yīng)當(dāng)仔細(xì)衡量。成熟瘢痕疙瘩。成熟瘢痕疙瘩是個很有挑戰(zhàn)性的臨床問題，并且多數(shù)都對治療都無效?；颊咴跍?zhǔn)備手術(shù)前需要廣泛的咨詢相關(guān)情況，因為復(fù)發(fā)率非常高。部分患者可以使用全身抗組胺藥物以及保持良好的衛(wèi)生。治療失敗應(yīng)該考慮放射性治療，創(chuàng)新治療方式如博來霉素和5-氟脲嘧啶在未來可能有一定地位，還可以加上干擾轉(zhuǎn)化生長因子和膠原蛋白合成的調(diào)查研究。成熟瘢痕疙瘩患者最好是醫(yī)生