梨狀肌綜合征診療方案.doc

梨狀肌綜合征診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。有外傷或受涼史。常發(fā)生于中老年人。臀部疼痛，嚴(yán)重者患側(cè)臀部呈持續(xù)性刀割樣或燒灼樣劇痛，多數(shù)伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。臀部梨狀肌部位壓痛明顯，并可觸及條索狀硬結(jié)，直腿抬高在60以內(nèi)疼痛明顯，超過60后疼痛減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。2、西醫(yī)診斷參照2008年人民衛(wèi)生出版社出版的普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材外科學(xué)（第7版）。以坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射。由于癥狀較劇且影響行走，故病人就診時(shí)間也較早，肌力的下降多不太嚴(yán)重。檢查時(shí)病人有疼痛性跛行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常。有時(shí)臀部（環(huán)跳穴附近）可捫及索狀（纖維癱痕）或塊狀物（骨癡）?！?”字試驗(yàn)時(shí)予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，臀部壓痛處Tinel 征可陽(yáng)性。有髖臼骨折病史者X線片上可顯示移位之骨塊或骨癡。（二）證候診斷1、氣滯血瘀證：臀痛如錐，拒按，疼痛可沿大腿后側(cè)向足部放射，痛處固定，動(dòng)則加重，夜不能眠。舌暗紅苔黃，脈弦。2、風(fēng)寒濕阻證：臀腿疼痛，屈伸受限。偏寒者得寒痛增，肢體發(fā)涼，畏冷，舌淡苔薄膩，脈沉緊。偏濕者肢體麻木，酸痛重著，舌淡苔白膩，脈濡緩。3、濕熱蘊(yùn)蒸證：臀腿灼痛，腿軟無(wú)力，關(guān)節(jié)重著，口渴不欲飲，尿黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：臀部酸痛，腿膝乏力，遇勞更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色無(wú)華，手足不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者面色潮紅，手足心熱，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）手法治療1、松解類手法，包括扌 袞 、按、揉、點(diǎn)、壓、彈撥、擦、振及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等放松肌肉類手法。取穴及部位：環(huán)跳、承扶、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、委中、承山、太溪、昆侖、涌泉及臀部、下肢等。2、整復(fù)類手法，包括按揉松筋法，彈撥筋絡(luò)法，肘尖點(diǎn)按法，理筋整復(fù)法，舒筋活血法等。（1）按揉松筋法：患者俯臥，自然放松，術(shù)者迭掌按揉患部肌肉，反復(fù)按揉使局部肌肉由僵硬變?yōu)樗绍?，且有發(fā)熱感為度。（2）彈撥筋絡(luò)法：術(shù)者以雙手拇指用力觸及梨狀肌，俯臥位局部點(diǎn)按彈撥揉，然后沿與肌纖維走行方向相垂直的方法來(lái)回彈撥10次左右。（3）肘尖點(diǎn)按法：術(shù)者屈肘以肘尖在痛點(diǎn)明顯處按壓3min，力量務(wù)必由輕到重，再由重到輕緩緩抬起，有較好的解痙止痛之效。（4）理筋整復(fù)法：施掌推法或深按壓法，順肌纖維方向反復(fù)推壓5-8次，力達(dá)深層，再以肘尖深壓梨狀肌2-3分鐘。（5）舒筋活血法：醫(yī)者一手扶髖臀部，一手托扶患側(cè)下肢，作屈膝屈髖、外展及旋外等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，反復(fù)數(shù)次，使之滑利關(guān)節(jié)，松解粘連，最后施擦法擦熱局部。3、特色手法治療：拔伸牽拉彈撥復(fù)位法?；颊呷〗?cè)臥位，健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)下肢伸直，第一助手固定患者肩、脊，第二助手雙手握住患側(cè)下肢踝部，兩名助手呈對(duì)抗性牽引，牽引力在同一直線上。術(shù)者位于患者背側(cè)，術(shù)者以雙手拇指用力觸及梨狀肌，俯臥位局部點(diǎn)按彈撥揉，然后沿與肌纖維走行方向相垂直的方法來(lái)回彈撥，可感到梨狀肌肌肉松弛，表明已經(jīng)復(fù)位。4、手法治療注意事項(xiàng)：（1）手法操作應(yīng)由輕到重，循序漸進(jìn)，忌用蠻力，以防造成新的損傷。（2）急性期應(yīng)慎用彈撥、推壓等重手法，盡量采取撫摩、按揉等輕手法，待癥狀緩解再逐漸加力。（3）臀部軟組織因手法刺激，易出現(xiàn)不同程度的肢體疲勞感及短時(shí)疼痛加重等生理性保護(hù)發(fā)應(yīng)，可酌情服用活血化瘀的中藥。（4）病程較長(zhǎng)者，梨狀肌壓迫神經(jīng)干，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)廢用性肌萎縮，應(yīng)囑患者加強(qiáng)肢體功能鍛煉。（二）辨證用藥中藥辨證口服1、氣滯血瘀證：治則：行氣活血，祛瘀止痛。代表方劑：逐瘀止痛湯加減。丹參、當(dāng)歸、牛膝、枳殼、三七、紅花、沒藥、五靈脂、酒大黃、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、元胡、香附、土鱉蟲等。中成藥：舒筋膠囊、骨筋膠囊、金馬壯骨膠囊（院內(nèi)制劑）等。2、風(fēng)寒濕阻證：治則：祛風(fēng)散寒除濕，活血止痛。代表方劑：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、澤蘭、狗脊、木瓜、五加皮、肉桂、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽等。中成藥：虎力散、鎮(zhèn)痛散（院內(nèi)制劑）等。3、濕熱蘊(yùn)蒸證：治則：清利濕熱，通絡(luò)止痛。代表方劑：加味二妙散。蒼術(shù)、黃柏、防己、車前子、扁蓄、蠶砂、澤瀉、忍冬藤、赤芍、伸筋草、地龍、木瓜等。中成藥：二妙散膠囊等。4、肝腎虧虛證：治則：滋補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨。陽(yáng)虛證：推薦方藥：右歸飲加減。山藥、杜仲、萸肉、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、川芎、當(dāng)歸、牛膝、狗脊、桑寄生、川斷、菟絲子等。陰虛證：推薦方藥：左歸飲加減。熟地、山藥、枸杞子、女貞子、炙甘草、茯苓、補(bǔ)骨脂、杜仲、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸等。中成藥：虎潛丸、藤黃健骨片、蛇王腰突膠囊（院內(nèi)制劑）等。（三）針灸療法1、針刺法：患者呈側(cè)臥位，屈曲患肢，伸直健肢，在梨狀肌表面投影處由髂后上棘至尾骨尖作連線，在距髂后上棘3cm處作一標(biāo)點(diǎn)，該點(diǎn)至股骨大轉(zhuǎn)子的連線即是，沿肌纖維走向順序排列針3針，深度約2-3寸，再刺患側(cè)大腸俞、秩邊、居髎、承扶、三陰交等穴。氣滯血瘀型腰痛病配肝俞、血海、大椎、支溝、陽(yáng)陵泉；風(fēng)寒濕型腰痛病配陰陵泉、地機(jī)、華佗夾脊穴、腰陽(yáng)關(guān)、委陽(yáng)、阿是穴；肝腎虧虛型腰痛病以腎陽(yáng)虛為主配太溪、命門，以肝腎陰虛為主配太溪、志室、承山等。根據(jù)不同證型采取補(bǔ)瀉手法，達(dá)到盡快緩解疼痛的目的。急性期以瀉法，慢性期以平補(bǔ)平瀉法，以有酸麻感向遠(yuǎn)端放射為宜。針灸一天1次，每次30min。還可選取電針治療以解痙止痛。2、灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、火針等。（四）其他外治法：1、中藥熏藥、中藥涂擦、中藥熱奄包治療：（1）氣滯血瘀證選用傷科洗藥1號(hào)方（香附、地骨皮、透骨草、紅花、五加皮、申姜等）治療。（2）風(fēng)寒痹阻證選用傷科洗藥2號(hào)方（烏蛇、木瓜、伸筋草、丁香、紅花、川烏等）治療。（3）腎氣虧虛證選用傷科洗藥3號(hào)方（牛膝、肉桂、土蟲、川烏、附子、炙馬錢子等）治療。2、刺絡(luò)拔罐法：委中、環(huán)跳用三棱針深刺1寸，并在其周圍點(diǎn)刺數(shù)針放血、拔罐5min，吸出5-10mL血性分泌物或血液。3、針刀療法：（1）定位：患者取側(cè)臥患肢屈曲位，皮膚常規(guī)消毒鋪巾，選2個(gè)標(biāo)記點(diǎn)在髂后上棘與尾骨尖連線中點(diǎn)和股骨頭大轉(zhuǎn)子頂部連線的外1/3為一點(diǎn)，此點(diǎn)與股骨大轉(zhuǎn)子頂連線中點(diǎn)為另一點(diǎn)處進(jìn)針。用龍膽紫定位，后消毒；（2）定向：使針刀的刀口線與大血管、神經(jīng)及肌纖維走向平行，若肌纖維方向不與神經(jīng)血管平行，以神經(jīng)、血管方向?yàn)闇?zhǔn)；（3）加壓分離：右手拇食指捏住針柄，其余三指托住針體，稍加壓力而不刺破皮膚，使進(jìn)針點(diǎn)處形成一個(gè)長(zhǎng)形凹陷，使刀口下的神經(jīng)、血管分離到刀口兩側(cè)；（4）刺入：繼續(xù)加壓，感到堅(jiān)韌時(shí)，說(shuō)明刀口下組織已接近病變處，稍加壓即可刺透皮膚，刺到需要深度，施行剝離手法。針刀直刺至髖臼上緣和股骨頸關(guān)節(jié)囊處；（5）起針后用苯扎氯胺貼外敷。治療7天一次。4、封閉療法：常規(guī)皮膚消毒，選取1%利多卡因注射液6mL，維生素B12注射液500mg和醋酸曲安奈德注射液15mg混合液，用7號(hào)針頭經(jīng)梨狀肌解剖投影部位刺入梨狀肌肌腹，病人訴有酸麻脹感時(shí)緩慢注入。5、穴位注射：在穴位上注射藥物的一種療法，通過穴位刺激和藥物較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性刺激穴位的雙重作用直接作用于穴位局部。常用治療梨狀肌綜合征的注射藥物有三類：（1）活血祛瘀藥物，如復(fù)方丹參注射液 、當(dāng)歸注射液等；（2）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如維生素B1、B12注射液等；（3）激素、局麻藥等，如地塞米松、強(qiáng)的松龍、曲安奈德注射液、利多卡因注射液及普魯卡因注射液等。6、銀質(zhì)針療法（1）患者取俯臥位。髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)下緣連線的上1/3與下2/3交界處，選準(zhǔn)軟組織壓痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，無(wú)菌操作下在每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)作0.2%利多卡因注射液皮內(nèi)注射，皮丘直徑約1cm。根據(jù)患者胖瘦在進(jìn)針點(diǎn)選擇12cm長(zhǎng)度的銀質(zhì)針緩緩垂直進(jìn)針約4-8cm達(dá)梨狀肌部，出現(xiàn)下肢放射麻木感時(shí)退針5mm。并向一側(cè)偏斜25-30，再進(jìn)針10mm，縱行分離松解坐骨神經(jīng)一側(cè)3次。然后以同樣方法松解坐骨神經(jīng)另一側(cè)，最后橫行彈撥2-3次。坐骨結(jié)節(jié)上部（6枚，針距為1.0-1.5cm）分2行呈弧形直刺達(dá)骨膜。（2）梨狀肌在股骨大粗隆尖部附著處選準(zhǔn)軟組織壓痛點(diǎn)（單側(cè)約4枚）。無(wú)菌操作下在每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)作0.2%利多卡因注射液皮內(nèi)注射，皮丘直徑約1cm。選擇10-12cm。長(zhǎng)度的銀質(zhì)針分別刺人皮丘，向病變方向作直刺或斜刺，經(jīng)過軟組織病變區(qū)，直達(dá)大粗隆尖端部附著處，引出較強(qiáng)針感。（3）在每一支銀針的圓球形針尾上裝一艾球點(diǎn)燃，艾球直徑2cm，燃燒時(shí)患者自覺有來(lái)自深層組織的溫?zé)岣?。若艾球燃燒加熱值高峰時(shí)，因針體選擇欠長(zhǎng)會(huì)使針眼周圍皮膚產(chǎn)生灼痛難忍，此時(shí)可用備好的生理鹽水的20mL注射器將水從針頭噴出直至高熱的針柄，瞬間即可降溫而消除灼痛。但切勿使用酒精代替生理鹽水，以免引燃酒精發(fā)生燙傷。（4）艾火熄滅后，待針身余熱冷卻后方可起針，針眼涂以2%碘酒讓其暴露，3天內(nèi)不接觸水和不潔物，在同一個(gè)病變治療區(qū)僅作1次熱灸治療。多個(gè)病變區(qū)域的治療，間隔時(shí)間以2-3周為宜。（五）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。（六）運(yùn)動(dòng)療法1、做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋、內(nèi)收外展的被動(dòng)鍛煉。在做鍛煉的時(shí)候患者仰臥床上，患肢屈膝屈髖，亦可做雙手推膝關(guān)節(jié)及患側(cè)髖的內(nèi)旋活動(dòng)，每日5-10min。2、患側(cè)下肢力量鍛煉。如空蹬練習(xí)法，患者仰臥位，先做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動(dòng)，然后屈髖屈膝用力向斜上方進(jìn)行蹬腿動(dòng)作，每日3-5次，每次15-20下。3、腰背肌功能鍛煉。如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、燕飛法等鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，以不勞累和額外增加痛苦為度，禁止做蛙跳動(dòng)作。（七）其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療（如甘露醇注射液、注射用七葉皂苷鈉注射液等）。（八）手術(shù)治療：可采用梨狀肌松解術(shù)治療。（九）護(hù)理1、一般護(hù)理 患者入院后給予常規(guī)檢查，了解全身情況。保持病區(qū)內(nèi)的安靜、清潔、溫度適宜，給患者提供舒適的休息環(huán)境。急性期患者應(yīng)臥床休息，保持患肢在外展外旋位，避免髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，使梨狀肌處于放松狀態(tài)，有利于水腫的消除和疼痛的盡快緩解。向患者詳細(xì)介紹治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，取得配合。2、疼痛護(hù)理 觀察患者疼痛性質(zhì)、部位及規(guī)律，做好疼痛評(píng)估。注意臀部及下肢的防風(fēng)、保暖，避免不良刺激。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予通絡(luò)止痛、活血化瘀的藥物。用藥時(shí)應(yīng)向患者說(shuō)明藥物的功效、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。3、心理護(hù)理 深入病房主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者提出疑問，及時(shí)解除心理障礙。向患者講解有關(guān)于梨狀肌綜合征的相關(guān)知識(shí)，耐心、細(xì)致地幫助患者正確地對(duì)待疾病，消除個(gè)別患者因疾病引起的恐懼或?qū)χ委熜Ч囊蓱]。也有患者對(duì)治療的期望值過高，護(hù)士也應(yīng)因人而異地進(jìn)行心理護(hù)理，使患者保持正確、良好的心態(tài)，積極地配合治療。4、治療后