呼吸機（1）11 ppt課件

,SIMV和PSV模式,孫雁, ,定義：呼吸機以預(yù)定頻率輸送固定潮氣量（或壓力），兩 次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸. 1973年 整合了按需流量閥，允許患者在兩次指令通氣之間自主呼 吸，被稱為革命性改進。 患者自主呼吸決定自己的呼吸頻率和潮氣量 混合型通氣模式,間歇指令通氣 （Intermittent Mandatory Ventilation ,IMV）, ,指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，指令通氣 壓力上升前常無負(fù)向拐彎波 兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負(fù)壓 表示吸氣，正壓代表呼氣,預(yù)設(shè)參數(shù), ,以容量切換方式或壓力切換方式實施指令通氣 IMV（SIMV）頻率較高（8次/分）時，足以維持有效的 肺泡通氣，能提供全部通氣支持 IMV（SIMV）主要在撤機時作為控制通氣到完全自主呼吸 之間的過渡。很多情況下，也作為長期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),IMV（包括SIMV）優(yōu)點, ,預(yù)防患者與呼吸機發(fā)生拮抗，達到通氣同步化，無需鎮(zhèn)靜 、麻醉或肌肉松弛劑 降低氣道壓力，減少因胸內(nèi)壓升高所致的并發(fā)癥 自主呼吸與機械通氣相結(jié)合，理論上可使氣體均勻地分布 到整個肺區(qū) 預(yù)防呼吸肌萎縮、撤機時間可縮短 減少心血管系統(tǒng)副作用，適用于血流動力學(xué)受損患者,IMV缺點-1, ,自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需額 外做功克服吸氣閥開放和呼吸機回路阻力，氧耗量增加， 持久應(yīng)用可能加重呼吸肌疲勞，循環(huán)功能惡化。 呼出閥和按需閥分離，不能始終保證PEEP 呼吸驅(qū)動力受損患者不適于應(yīng)用IMV、SIMV，應(yīng)用不當(dāng) ，撤機時間反可延長 改進：持續(xù)流量系統(tǒng)（比例電磁閥，持續(xù)氣流） 克服呼吸機回路阻力，可加用5cmH2O PSV,IMV缺點-2, ,指令通氣的輸出與自主呼吸不同步，造成人機對抗，可能 產(chǎn)生對心、肺功能的副作用。 改進：設(shè)置“觸發(fā)時間窗” 改善同步,與AMV區(qū)別,無論是CMV還是AMV，患者均不能進行任何自主的負(fù)壓呼 吸（AMV只能使呼吸同步化），IMV則允許患者不受任何阻 力影響，自主地呼吸由呼吸機提供的相同溫度、濕度和氧濃 度的氣體，并且呼吸機每隔一預(yù)定時間給予一次正壓通氣， 正壓通氣也不受自主呼吸的影響 即AMV全部由觸發(fā)產(chǎn)生，IMV不提供出發(fā)，提供自主呼吸,SIMV, ,定義：機械通氣時，在特定的觸發(fā)窗內(nèi)，呼吸機根據(jù)觸發(fā) 敏感度的設(shè)定探知患者的吸氣努力并即刻按預(yù)設(shè)的潮氣量 或壓力給予一次強制通氣，讓指令通氣的輸送與患者的吸 氣用力同步 是一種混合通氣模式，分為指令通氣和自主呼吸兩部分 是對IMV的改進，解決了同步性問題,SIMV：結(jié)合控制及支持通氣,完全控制通氣,控制支持,自主呼吸,SIMV特點, ,兩次指令通氣之間允許自主呼吸：持續(xù)流量 觸發(fā)時間窗,控制通氣相 關(guān)參數(shù),支持通氣相 關(guān)參數(shù),SIMV時，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步， 在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向波,SIMV觸發(fā)窗, ,強制期內(nèi)呼吸機檢測到患者第一次吸氣，給予指令通 氣，指令通氣后變?yōu)樽灾髌?，允許患者自由呼吸，不 再輸送指令 若呼吸機在整個強制期內(nèi)未檢測到吸氣動作，則在強 制期末給予一次指令通氣，這時指令通氣為呼吸機觸 發(fā)（時間），無自主呼吸SIMV即控制通氣 強制期占SIMV通氣周期的比例各型呼吸機不同,SIMV觸發(fā)窗：設(shè)定頻率后SIMV周期確定，分為兩個部 分 ，一是強制期，二是自主期,SIMV通氣組合, ,每個SIMV通氣周期中保證有一次指令通氣， 可以是患者觸發(fā)（壓力或流量），也可以是呼吸機觸 發(fā)（時間）， 指令通氣可以是定壓/定容， 吸氣相參 數(shù)由呼吸機控制 自主呼吸可單純自主呼吸（基線壓力為大氣壓），或 持續(xù)氣道正壓（CPAP），或提供PS. 自主呼吸所需的混合氣體由按需系統(tǒng)提供，瞬間氣流 可大于200L/min,SIMV觸發(fā)窗 （Maquet）,控制通氣的周期時間和SIMV的周期時間分開設(shè)定，觸發(fā) 窗位于SIMV周期起始部分，時間長度是整個控制通氣時 間90%,SIMV觸發(fā)窗（Drager）,固定時間觸發(fā)窗，成人是5s，小兒是1.5s,SIMV觸發(fā)窗（PB）,呼吸周期10s,觸發(fā)窗6s,整個呼吸周期的前60%為觸發(fā)窗,SIMV同步觸發(fā)窗,SIMV參數(shù)設(shè)定, ,與A/C通氣的設(shè)定相似，控制通氣的吸氣相參數(shù)是由呼吸 機控制 設(shè)置“觸發(fā)靈敏度”,注意事項,SIMV模式下如果想降低呼吸頻率，一定要同時調(diào)整吸氣時 間，否則就會導(dǎo)致指令通氣的吸呼比變化（增大），并且呼 吸頻率設(shè)定越低，這種現(xiàn)象越突出，有兩種辦法解決可以解 決。, ,自主頻率較快時，說明患者對通氣支持的需求得不到滿足，可提高頻 率。 自主頻率減慢、分鐘通氣量下降時，應(yīng)首先檢查中樞驅(qū)動情況，在排 除了驅(qū)動力的情況下，說明患者情況好轉(zhuǎn)，可過渡到T管或單純PS實 驗性撤機,對SIMV中 “S”的認(rèn)識,思考：,f（設(shè)定）： 12次/分 f（Total）：20次/分 患者自主觸發(fā)的呼吸次數(shù)：,SIMV同步觸發(fā)窗,Intermittent，與IPPV間歇含義不同：, ,呼吸機間歇給患者進行正壓通氣，而且特指在兩次強制 通氣之間存在一個間歇期，患者可以“自由”呼吸，通 過一個持續(xù)氣流供應(yīng)系統(tǒng)自主呼吸 目前幾乎所有的SIMV都可以和PSV合用，間歇期患者可 以自主觸發(fā)呼吸機進行PSV通氣,Mandatory， 強制：, ,SIMV中有強制通氣的成份，保證患者有 最低的通氣支 持，相對就要安全的多。 但存在人機協(xié)調(diào)方面的問題，在自主呼吸能力比較強的 病人身上屢見不鮮，總體而言SIMV人機協(xié)調(diào)性遜于 PSV, ,A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少 A/C模式允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通 氣量，維持最低的呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌 群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的 呼吸功可相當(dāng)少。如果通氣機應(yīng)作大量呼吸功的機械通氣對患 者來說較為適合，則A/C為理想的通氣模式。,A/C模式與SMV相比, ,降低平均氣道壓 鍛煉呼吸肌功能，避免呼吸肌萎縮，利于脫機 改善V/Q 自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少鎮(zhèn)靜劑使用 增加患者舒適度 維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生 可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功,SIMV臨床優(yōu)勢 保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼吸,主要缺點：,(1)容量的補充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT) 的測定，VT測定的任何誤差均會導(dǎo)致呼吸機自動,調(diào)控上的失誤。,(2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在 患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機提供 的壓力卻可能減低；,(3)當(dāng)呼吸機降低壓力水平時，患者的平均氣道壓,下降，潛在降低氧合的可能性。,SIMV有效性和合理性的爭論從未停歇,SIMV的誤區(qū),我們有時把SIMV用成了這樣：,f（設(shè)定）：,PS：,改成PSV之后：,人機協(xié)調(diào)性 - 誰更優(yōu)越？,模式1：,模式2：,SIMV提供了最低通氣需求，而PS,沒有，二者合用更為合理,American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000年,一項通氣模式應(yīng)用情況的橫斷面調(diào)研,2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查, ,日常最喜歡應(yīng)用模式 撤機方法, ,A-CV PSV SIMV或+ PSV, ,62% 34% 35%,SIMV without PS provides poor method of inspiratory muscle training,SIMV有利于脫機？ -Brochard和Esterban兩項對照研究,研究1 結(jié)論,PSV T-piece SIMV,研究2 結(jié)論,T-piece PSV SIMV, ,定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣 道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào) ，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào) 整PS/ASB水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性 能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可 減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。,壓力支持通氣（pressure support ventilation）,壓力支持通氣 (PSV), ,自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機（檢測到觸發(fā) 靈敏度）即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值 ，并維持氣道壓在這一水平。采用減速波形，當(dāng)自主吸氣 流速降低到最高吸氣流速的%時，送氣停止，病人開始呼氣 一般壓力20時大部分呼吸 機做功 壓力目標(biāo)的支持通氣,OH 5:015,無需設(shè)置呼吸頻率,Trigger 觸發(fā) 每次通氣都由病人自己 觸發(fā)，用粉紅色線表示 當(dāng)病人自主呼吸情況好轉(zhuǎn)，逐 漸降低PS above PEEP仍可維 持原來的潮氣量, ,所有呼吸必須由患者觸發(fā) 呼吸機在吸氣相提供壓力支持 流速吸氣努力、氣道阻力等影響 呼吸頻率、吸氣時間和呼氣時間 由患者自主調(diào)節(jié) 適用于自主呼吸穩(wěn)定過渡脫機的 患者 注意后備通氣設(shè)置，以保證安全,壓力支持通氣 (PSV), ,波形與壓力控制模式類似，壓力都是恒定的，減壓流速 Ppeak=(PS above PEEP)+PEEP,對傳統(tǒng)PSV的不斷進行改進，壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào),壓力支持通氣, ,流速曲線受患者的吸氣努力、氣 道阻力等影響 呼吸頻率、吸氣時間和呼氣時間 由患者自主調(diào)節(jié)，因此也會有很 大的變化,吸氣相, ,呼吸機檢測到患者成功觸 發(fā)一次吸氣后，提供預(yù)設(shè) 的壓力支持，氣流進入患 者肺部，整個吸氣相壓力 保持恒定 改進：吸氣上升時間，吸 氣流速或壓力上升到峰值 所需要的時間。,吸氣相, ,壓力升高時間短，初始流速大，快速達到預(yù)設(shè)吸氣壓，維持吸氣壓時間長 壓力升高時間長，初始流速低，較慢達到預(yù)設(shè)吸氣壓，維持吸氣壓時間短 維持在50%左右，可達到人機協(xié)調(diào)。 呼吸急促和呼吸窘迫患者，若壓力升高時間設(shè)置過長，吸氣初始流速過慢 ，無法滿足患者對吸氣流速的高需求，反之也然,壓力觸發(fā) Pressure Triggering 范圍：-20 0cmH2O,越大，病人所作的功, 要觸發(fā)一次呼吸，必須形成一定的負(fù)壓。負(fù)壓值 越多,設(shè)置原則：在不引起誤觸發(fā)的前提下，越靈敏越好,流量觸發(fā),壓力觸發(fā),概念：持續(xù)氣流*10 默認(rèn)值：5 調(diào)節(jié)范圍：010,持續(xù)氣流:,成人 2 L/min,嬰兒,0.5L/min,流量觸發(fā) Flow Triggering 2L/min持續(xù)氣流,病人吸入30%,70%回到呼出端,無效觸發(fā),無效觸發(fā)指患兒吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機給一次強制、輔助或支持通氣。 看到患兒有吸氣努力，但看不到呼吸機送氣。,無效觸發(fā), ,動態(tài)肺過度通氣（有內(nèi)源性PEEP） 患兒呼吸驅(qū)動力下降（含過度鎮(zhèn)靜） 呼吸機無力 呼吸機觸發(fā)靈敏度設(shè)置不佳,無效觸發(fā)的處理,降低觸發(fā)門檻，增加觸發(fā)靈敏度。 降低鎮(zhèn)靜深度。 避免內(nèi)源性PEEP，方法有： 降低潮氣量 降低分鐘通氣量 延長呼氣時間,雙觸發(fā), ,吸氣峰流速過低 吸氣潮氣量過小 呼氣切換過早 Because Im very very hungry!,誤觸發(fā), ,觸發(fā)過于靈敏 氣道內(nèi)形成痰液 管路中積水 管路漏氣 心臟震動,吸氣終止-呼氣靈敏度Esen,呼氣相壓力下降到預(yù)設(shè)的PEEP水平，當(dāng)患者再 次觸發(fā)時，下一次的壓力支持吸氣相開始啟動,吸氣流速下降到峰流速的一定百分比時（設(shè)定 值：呼氣觸發(fā)靈敏度，一般25%）呼氣開始。（ 吸氣終止）,與人機對抗、協(xié)調(diào)有關(guān),范圍：,1- 70%,默認(rèn) ： 25%,吸氣終止 Inspiratory Cycle Off呼氣觸發(fā)靈敏度 Inspiratory Cycle off 吸氣終止： 指在自主呼吸和支持通氣模式下，由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的轉(zhuǎn)折點。以峰流速的表示,呼氣靈敏度 Esens, ,如吸入氣量過早終止，潮氣量減少，或呼吸機停止送氣后患者 仍存在自主吸氣時，增加了吸氣負(fù)荷 若泄漏超過Esens，呼吸機無法判斷病人已停止吸氣而繼續(xù)送 氣，導(dǎo)致呼吸機對抗病人呼氣作功，呼吸機與呼吸不同步,40% (Set),35% (Leak Rate) 25% (Set),Esen設(shè)置,相同呼氣觸發(fā)靈敏度條件下，限制性肺功能障礙患者吸,呼切換提前; A.對于ARDS患者，適當(dāng)降低呼氣觸發(fā)靈敏度，使吸 氣相延長，有利于肺內(nèi)氣體分布。 B.對于COPD患者，提高呼氣觸發(fā)靈敏度，使吸氣相 縮短、呼氣相延長，有利于減輕肺動態(tài)過度膨脹，降低內(nèi) 源性PEEP.,PSV后備通氣,如果病人在一段時,間內(nèi)沒有成功觸發(fā)， 達到呼吸暫停 的報警極限，呼吸 機將自動切換至后 備模式，即給病人 壓力控制通氣,在后備通氣時， 一旦病人再次有 自主呼吸并成功 觸發(fā)，則自動轉(zhuǎn) 回壓力支持模式,后備通氣轉(zhuǎn)回壓力支持,PSV不足, ,PSV為一種輔助通氣方式，預(yù)置壓力水平較困難，VT依 病人吸氣力量而變化，MV依VT和自主呼吸頻率而定 若病人自主呼吸的頻率、力量和吸氣時間改善或下降， 有可能發(fā)生通氣不足或過度，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在 短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV 呼吸中樞、呼吸運或肺功能，不穩(wěn)定者不宜單獨使用 設(shè)置后備通氣,PSV的前景,常用通氣模式中，PSV的人-機協(xié)調(diào)性好, ,Reduces work of breathing while maintaining muscle tone Pt determines timing and rate,近年開發(fā)