急性呼吸衰竭的護理查房課件

急性呼吸衰竭,一.疾病相關知識 二.病史介紹 三.護理體檢 四.護理診斷及措施,疾病相關知識,急性呼吸衰竭：是指患者由于某種原因在短期內呼吸功能迅速失去代償，出現(xiàn)嚴重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。,4,5,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病,多種突發(fā)因素,病因,臨床表現(xiàn),1.呼吸困難 2.發(fā)紺 3.精神神經(jīng)癥狀 4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀 5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,腦梗死 急性呼吸衰竭 休克 高血壓 肺部感染 顱腦CT：腦干梗死 小腦梗死,1床，孔慶芳，女性， 50歲,已婚。 11.10因“突發(fā)神志不清2天，伴呼吸困難，右側肢體無力及言語不清”就診于江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院。 11.11出現(xiàn)雙側瞳孔不等大，轉入ICU。患者家屬考慮病情，回本地繼續(xù)治療維持生命。 11.12直接入住我院TCU,高血壓病史2-3年 規(guī)則口服降壓藥物 否認糖尿病及心臟病 否認肝炎結核病史 無藥物過敏史,一般病史,入院診斷,既往史,病史介紹,T 38.4，P 71次/分，BP 192/93mmHg（去甲腎上腺素靜脈維持） 神志不清，深昏迷，平車入病房，氣管插管在位，自主呼吸微弱， GCS評分3分，ADL評分0分，Morse評分35分,Barthel評分11分。 雙側瞳孔等大，直徑5.0mm，光反射消失， 淺表淋巴結未觸及腫大，右側頸內靜脈置管通暢，局部無紅腫及滲出， 頸軟，頸靜脈無怒張，雙呼吸音粗，未聞及干濕羅音； 腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病理征未引出。 無嘔吐及抽搐，尿量正常。,護理體檢,一般查體：,診療計劃,診療計劃,11.13 患者發(fā)熱，最高39.5；有四肢抽搐，予以加用抗癲癇藥物；去甲腎上腺素應用維持血壓，自主呼吸存在，呼吸機輔助呼吸，神志不清，深昏迷，GCS評分1+1+2=4分，,11.14 患者腦干梗死明確，目前深昏迷，自主呼吸不平穩(wěn)，考慮患者短時間難以停機拔管，耳鼻喉科會診行氣管切開。,11.15 患者深昏迷，GCS評分4分，意識較前無明顯好轉，氣切接呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測CVP維持在7-8cmHO左右，考慮容量不足，繼續(xù)予以擴容補液，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要臟器功能灌注；危急值報：血鉀2.98mmol/l，予以靜脈補鉀，注意監(jiān)測電解質。,11.16 痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。結合患者入院時有高熱，監(jiān)測血象高，氣道黃痰，考慮肺部感染明確，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療有效。,11.18 根據(jù)藥敏結果予以加用“左氧氟沙星”，聯(lián)合抗感染治療，動態(tài)復查痰培養(yǎng)，監(jiān)測炎性指標；,患者病程,患者病程,11.26 患者自主呼吸模式，呼吸平穩(wěn)，血氧維持良好，今日予以試停機。,12.01 患者近日有發(fā)熱，體溫較前稍有上升，頸靜脈置管處可見紅腫，不排除導管感染，予以拔除導管，行導管尖端培養(yǎng)；腹瀉明顯，予以加用“復合乳酸菌膠囊”調節(jié)腸道菌群；,12.04 小劑量升壓藥維持血壓（多巴胺20mg靜脈泵入），心率平穩(wěn)，查體：深昏迷，GCS評分1+1+3=5分。,12.06 痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌。導管尖端培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌。結合患者炎性指標，目前不考慮細菌感染，考慮長期應用抗生素，予停用抗生素，予以更換金屬套管；,12.08 予以行PICC建 立靜脈通道。 12.09 患者生命體征 平穩(wěn)，今日予 以更換金屬套 管，同時予以 聯(lián)系高壓氧治 療；,目前 情況 治療 計劃,患者體檢,患者神志不清，淺昏迷，眼睫毛反射存在，眼臉反射存在，雙側瞳孔等大等圓， 直徑5.0mm，光反射消失，口腔黏膜完整清潔無義齒，氣管插管在位，氣道濕化中， 自主呼吸平穩(wěn)，頸軟，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結未觸及腫大，雙上肢僵硬強直， 右上肢PICC留置中，穿刺點及皮膚無紅腫滲血滲液，貼膜無卷邊，營養(yǎng)液體輸入中， 肌力為0，胸闊無畸形，心電監(jiān)護應用中，肺部聽診雙肺呼吸音粗，聞及少許濕羅音； 腹軟無腫塊，肝脾肋下未觸及，皮膚干燥，肛周會陰濕疹，尿管留置中，引流通暢， 雙下肢無水腫，病理征未引出，肌力為0 ，膝健反射無，跟腱反射無；后背臀部等 皮膚完好。心電監(jiān)護各報警值已設，各開關已打開。GCS評分5分，ADL評分0分， Morse評分35分,Barthel評分11分，管道評分11分，疼痛評分0分。,護理診斷及措施,3.23 P1:低效型呼吸形態(tài)與肺功能受損、意識障礙有關 I1: 1.遵醫(yī)囑立即予器官插管，呼吸機輔助呼吸。 2.給予患者半臥或半坐，以利于患者呼吸。 3.嚴密監(jiān)制病人生命體制變化，尤其是呼吸的頻率 、節(jié)律、深度的改變，及使用呼吸機情況，如有異常 及時報告醫(yī)生。 4.保持呼吸機管路通常，防扭曲，受壓，及時傾倒 管路內的內凝汽積水。 5.根據(jù)血氣分析結果調節(jié)給氧濃度 3.25 O1:患者自主呼吸恢復。,護理診斷及措施,3.23 P2:清理呼吸道無效與患者長期臥床，咳痰無力有關 I2: 1.保持病室溫度適宜，空氣新鮮，避免異味刺激，每日室內通風1-2次，每次15-30分鐘。 2.保持氣道通暢，被吸痰于床旁，嚴密觀察患者呼吸情況，如喘咳有痰，伴心慌，呼吸急促，應立即吸痰，痰液粘稠時加強氣道濕化。 3.吸痰前要先給予純氧，每次吸痰15秒，防止腦缺氧，注意無菌操作，使用密閉式吸痰裝置，注意觀察痰液的顏色、量、性質，如有異常立即匯報醫(yī)生。 4.抬高床頭15-30度，定時翻身拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于痰液吸出。 3.25 O2:患者呼吸通暢。,護理診斷及措施,3.23 P3:自理能力缺陷與嚴重缺氧，呼吸困難及機械通氣有關 I3: 1.做好病人日?；A護理，口腔護理3次，會陰擦洗每天2次，頭面部清潔，全身擦浴每天2次，每周洗頭一次。 2.協(xié)助病人翻身，拍背，每2小時1次，保持肢體功能位。 3.必要時留置胃管，鼻飼流質飲食，加強營養(yǎng)支持。 4.隨時清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢。,護理診斷及措施,3.23 P4:排便形態(tài)的紊亂與患者意識障礙，絕對臥床有關。 I4: 1保持病室環(huán)境整潔，空氣清新，定時開窗通風，去除病室內不良氣味。 2.遵醫(yī)囑行留置導尿，密切觀察尿液的顏色、性質及量，每日做好會陰擦洗，選用適當?shù)钠つw消毒劑。 3.妥善固定留置導尿，避免尿管扭曲受壓，定期擠壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞 4.注意觀察患者的排便情況，每次大便后及時清理，大便次數(shù)多時注意做好肛周護理。 5.保持床單位清潔干燥，污染被服及時更換，被單上墊護理床墊及軟紙。,護理診斷及措施,3.23 P5:營養(yǎng)失調：低于機體需要量與脾胃運化失職，熱積內蘊，化燥傷津及氣管插管，代謝增高有關。 I5: 1.遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素流質飲食及胃腸營養(yǎng)液，保證每天熱量供應，忌肥甘、油膩、生冷之物。 2.定時監(jiān)測患者白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。 3.準確記錄患者尿量。 3.25 O5:患者營養(yǎng)狀況改善。,護理診斷及措施,3.23 P6:有意外脫管及意外損傷的危險與患者意識障礙有關 I6: 1.各導管均妥善固定，做好標記并記錄刻度，隨時觀察標記是否改變，做到班班交接，在翻身及各項治療時做好保護 2.使用床欄，爭取家屬同意，合理使用約束帶。 3.患者煩躁時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 4.患者情形時，應向患者告知保留各種管道的目的和重要性，以取得患者的配合，防止意外脫管或自行拔管。 3.25 O6:患者情緒穩(wěn)定，配合治療。,潛在并發(fā)癥廢用綜合征的危險 與肢體偏癱長期臥床有關。 1 急性期要注意將癱瘓肢體置于功能位，以防肢體發(fā)生攣縮畸形，多采用仰臥與側臥。 2病情穩(wěn)定時護士幫助患者活動患肢，經(jīng)常性的全關節(jié)全范圍活動，預防關節(jié)固定不動，肌腱，肌肉萎縮，以防止重足，重腕，冰凍肩的出現(xiàn)。 3指導患者家屬協(xié)助患者的被動功能運動，從簡單的屈伸開始，活動運動，合理適度，避免肌肉及關節(jié)損傷。,護理診斷及措施,潛在并發(fā)癥出血 1、密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，準確記錄出入量。觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。 2、嚴密觀察病情，注意患者大小便情況，注意有無顱內、內臟出血，口腔黏膜等處有無出血，及胃腸引流