中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科張波.ppt

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科 張波,呼吸系統(tǒng)急癥病人的急救護(hù)理Emergency Management of Client with Acute Respiratory Problem,一、概 念,呼吸困難(dyspnea)指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸，可有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。常是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀。,二、病 因,1. 呼吸系統(tǒng)疾病 肺部疾病：肺炎、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺梗死、彌漫性間質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。 呼吸道梗阻：喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞。,二、 病 因,1. 呼吸系統(tǒng)疾病 胸廓活動(dòng)障礙如胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等。 膈肌運(yùn)動(dòng)受限，見于高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹水、過度肥胖等。,二、 病 因,2. 循環(huán)系統(tǒng)疾病 如心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌病、心包積液等。,二、 病 因,3.中毒性疾病 感染性毒血癥、酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥或滅鼠劑中毒、化學(xué)毒物或毒氣如亞硝酸鹽、苯胺、氯氣、氨、光氣、二氧化硫等。 4 血液系統(tǒng)疾病 重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等。,二、 病 因,5. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、腦血管意外等。 6. 其他 中暑、高山病、肺出血性鉤端螺旋體病。 臨床上以呼吸系統(tǒng)疾病及心源性呼吸困難多見。,三、護(hù)理評估,1. 病史 (1)發(fā)病急緩及以往有無類似發(fā)作、與季節(jié)的關(guān)系、發(fā)作持續(xù)時(shí)間等。 (2)是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、是否發(fā)熱、胸痛或心悸。 (3)有無支氣管哮喘、心臟病、腎病、糖尿病等病史，有無過敏及吸煙史等。 (4)以往治療緩解的方法。,三、護(hù)理評估,2. 臨床表現(xiàn) (1)呼吸頻率: 每分鐘呼吸超過24次稱為呼吸頻率加快，見于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)熱等。每分鐘呼吸小于10次稱為呼吸頻率減慢，是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)。見于急性鎮(zhèn)靜催眠藥、CO中毒等。,三、護(hù)理評估,2. 臨床表現(xiàn) (2)呼吸深度：呼吸加深見于糖尿病及尿毒癥酸中毒，呼吸中樞受刺激，出現(xiàn)深而慢的呼吸，稱為酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸變淺見于肺氣腫、呼吸肌麻痹及鎮(zhèn)靜劑過量等。呼吸淺快，見于癔病發(fā)作，因過度通氣致呼吸性堿中毒而手足抽搐。,三、護(hù)理評估,2. 臨床表現(xiàn) (3)呼吸節(jié)律：常見的節(jié)律異常是潮式呼吸或CheyneStokes呼吸。這是呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)，反映病情嚴(yán)重，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦部血液循環(huán)障礙，如腦動(dòng)脈硬化，心力衰竭、顱內(nèi)壓增高以及糖尿病昏迷和尿毒癥等。,三、護(hù)理評估,2. 臨床表現(xiàn) （4）呼吸困難的類型 Biot呼吸是一種不規(guī)則的節(jié)律異常，偶見于腦膜炎、腦炎、中暑、顱腦外傷等。,三、護(hù)理評估,（4）呼吸困難的類型 吸氣性呼吸困難 多見于大氣道狹窄和阻塞，典型有吸氣時(shí)胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間肌下陷(三凹征)及吸氣性哮鳴音。,三、護(hù)理評估,2. 臨床表現(xiàn) （4）呼吸困難的類型 呼氣性呼吸困難 多見于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。表現(xiàn)呼氣延長且費(fèi)力，并常有哮鳴音。,三、護(hù)理評估,（4）呼吸困難的類型 混合性呼吸困難 常見于肺胸疾病，也見于重度貧血、休克等?；颊呶鼩夂魵饩M(fèi)力，呼吸頻率增快。,三、護(hù)理評估,勞力性呼吸困難 常見于心功能不全的呼吸困難與活動(dòng)及勞累有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)患者常取端坐位。急性左心衰時(shí)，常表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。重癥者有發(fā)紺、肺部哮鳴音、肺底濕羅音、咳粉紅色泡沫痰，即心源性哮喘(cardiac asthma)。見于高血壓性心臟病、冠心病等。,三、護(hù)理評估,(5)伴隨癥狀: 呼吸困難伴咳嗽、咯痰則考慮支氣管肺部疾??；伴鐵銹色痰考慮肺炎；大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰；果醬色痰考慮肺吸蟲病、肺阿米巴病。,三、護(hù)理評估,(5)伴隨癥狀: 呼吸困難伴發(fā)熱胸痛則考慮肺炎、胸膜炎、心包炎等。突發(fā)呼吸困難伴胸痛可見于肺梗死、自發(fā)性氣胸或急性心肌梗死。,三、護(hù)理評估,(5)伴隨癥狀: 呼吸困難伴昏迷多見于中毒、腦溢血、腦腫瘤。 呼吸進(jìn)行性加快伴頑固性發(fā)紺可見于ARDS。 呼吸困難伴上腔靜脈綜合征見于縱隔腫塊。,三、護(hù)理評估,（6）呼吸困難的程度 呼吸困難評價(jià)工具（無嚴(yán)重）可有效地評估呼吸困難的程度。 病人一口氣不間斷地說出話語的長度也是反應(yīng)呼吸困難嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)。病人如能說完整的語句表示輕度或無呼吸困難，說短語為中度呼吸困難，僅能說單一詞匯則為重度呼吸困難。,三、護(hù)理評估,（6）呼吸困難的程度 體位也可以提示呼吸困難的程度，如病人可以平臥為輕度呼吸困難，或可平臥但愿取端坐位為中度呼吸困難，無法平臥為嚴(yán)重呼吸困難。,三、護(hù)理評估,3 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血、尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血清及尿滲透壓、血尿素氮、肌酐。,三、護(hù)理評估,(2)血?dú)夥治觯?血液酸堿度(pH)表示血?dú)潆x子濃度，正常值7.357.45，平均7.4。7.45為失代償性堿中毒。代償性酸中毒或堿中毒時(shí)，pH均在7.357.45正常范圍之內(nèi)。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,三、護(hù)理評估-3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(2)血?dú)夥治觯?動(dòng)脈血氧分壓(Pa02) 指血中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值80100mmHg。如Pa0260mmHg應(yīng)考慮呼吸衰竭。,三、護(hù)理評估-3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(2)血?dú)夥治觯?動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02) 指血中物理溶解C02分子所產(chǎn)生的壓力，正常值3545mmHg。PaC02升高至60mmHg時(shí)，出現(xiàn)中樞興奮癥狀；升至80mmHg時(shí)出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。緩慢升高者(數(shù)日內(nèi))，由于機(jī)體代償，血pH可正?；蛏缘?。迅速升高者，則pH明顯下降，當(dāng)降至7.2以下時(shí)，嚴(yán)重影響循環(huán)和細(xì)胞代謝。呼吸衰竭時(shí)，PaC0250mmHg。,三、護(hù)理評估-3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(2)血?dú)夥治觯?剩余堿(BE) 指PaC02為40mmHg，在38oC、血紅蛋白100氧合情況下，全血或紅細(xì)胞外液滴定至pH 7.4時(shí)所需酸或堿的量。用酸滴定的量，BE以負(fù)值表示。正常值3+3mmol/L，BE不受呼吸因素影響，用以反映血中堿量較正常人增多或減少的具體程度。代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增大，代謝性堿中毒時(shí)，BE正值增大。,三、護(hù)理評估-3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(2)血?dú)夥治觯?動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)指單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)，正常值97。貧血、失血時(shí)血紅蛋白減少，Sa02雖正常，血氧含量仍低。Sa0275時(shí)應(yīng)考慮呼吸衰竭。,三、護(hù)理評估-,(3)痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌或癌細(xì)胞。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,三、護(hù)理評估-3.實(shí)驗(yàn)室檢查,(4)特殊檢查： 胸部X線檢查 心電圖檢查 胸部、頭部CT檢查 纖維支氣管鏡檢查,三、護(hù)理評估,4. 心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 (1)心臟疾病的相應(yīng)病史、體征、X線和超聲表現(xiàn)。 (2)心源性呼吸困難的發(fā)生較急驟；肺源性呼吸困難除哮喘、自發(fā)性氣胸、肺水腫、肺栓塞、ARDS外，多數(shù)發(fā)作較緩慢。,三、護(hù)理評估,4. 心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 (3)心源性呼吸困難有夜間陣發(fā)性發(fā)作和端坐呼吸。 (4)肺源性呼吸困難可有阻塞性通氣障礙和PaC02明顯增高。,三、護(hù)理評估,4. 心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 (5)用SwanGanz導(dǎo)管直接測定肺毛細(xì)血管楔壓可間接反映左心室舒張末期壓，小于10mmHg者可排除心源性病因。,四、護(hù)理診斷,1.低效型呼吸型態(tài) 與病人意識(shí)不清、呼吸肌疲勞和支氣管痙攣有關(guān) 2.氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān) 3.清理呼吸道無效 與分泌物增加、意識(shí)障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關(guān),五、計(jì)劃與實(shí)施,治 療 原 則 除針對呼吸困難的不同病因進(jìn)行治療外，還要糾正缺氧及二氧化碳潴留、保持氣道通暢、控制感染、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡。,五、計(jì)劃與實(shí)施,1. 保持呼吸道通暢、及時(shí)、迅速供氧，以避免組織細(xì)胞的損害。 (1) 制動(dòng)、半臥位 （2）清除積痰：緊急時(shí)給予吸痰,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧：供氧裝置根據(jù)供氧速率可分為低流量和高流量兩種。低流量供氧裝置包括鼻導(dǎo)管或鼻塞、簡易面罩、部分重復(fù)呼吸面罩和無重復(fù)呼吸面罩。高流量供氧裝置包括文丘里（Venturi）面罩、噴霧面罩等。這些裝置可以為病人以815L/min的氧流量提供24%100的氧。,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 常用鼻導(dǎo)管及面罩供氧，慢性阻塞性肺部疾病常用低流量供氧(12Lmin)，其他原因引起的呼吸困難吸氧濃度(25Lmin)。如用輔助呼吸和呼吸興奮劑時(shí)，吸氧濃度可稍高。,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：簡易面罩 可以快速供氧 以58L/min氧流量供氧，氧濃度可達(dá)4060，且能保證足夠的濕度,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：簡易面罩的缺點(diǎn) 病人可能感到不舒適，面罩內(nèi)皮膚會(huì)由于壓力大和潮濕而可能發(fā)生皮膚破損。 不易保持口腔清潔。,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：簡易面罩的護(hù)理要點(diǎn) 盡量舒適地固定面罩 保持流量在5L/min以上，避免呼出氣體在面罩內(nèi)的聚集； 觀察皮膚的改變，加強(qiáng)面罩內(nèi)皮膚的護(hù)理 在病人進(jìn)食時(shí)改為鼻導(dǎo)管給氧,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：部分重復(fù)呼吸面罩 氧流量611L/min時(shí)FIO2為6075 儲(chǔ)氣袋保存氧氣，高流量通氣可以保持儲(chǔ)氣袋在呼吸時(shí)23膨脹,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：部分重復(fù)呼吸面罩護(hù)理措施 根據(jù)病人的狀況調(diào)整模式，保持儲(chǔ)氣袋 的膨脹。 保證儲(chǔ)氣袋沒有扭曲，沒有漏氣。,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：無重復(fù)呼吸面罩 可以高濃度供氧(8095%)；吸氣時(shí)氧氣進(jìn)入氣袋和面罩 呼氣時(shí)活瓣可以防止呼出的氣體進(jìn)入氣袋,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：無重復(fù)呼吸面罩護(hù)理措施 除部分重復(fù)呼吸面罩的護(hù)理要點(diǎn)外，還要注意保持活瓣功能良好,五、計(jì)劃與實(shí)施,(3)吸氧 ：文丘里（Venturi） 面罩 可以精確調(diào)節(jié)供氧的濃度，并可以保證足夠的濕度 。 監(jiān)測氧流量是否適度。 保持文丘里銜接器開放。 注意面罩置放舒適，通氣管道沒有纏繞和扭結(jié)。 注意觀察粘膜是否干燥。,五、計(jì)劃與實(shí)施,(4)氣管插管 如因呼吸困難和缺氧出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或昏迷時(shí)，應(yīng)予氣管插管和輔助呼吸，以保證氣道通暢，且有利于供氧。插管3天以上或病人清醒不能耐受插管，但病情仍需要時(shí)，可行氣管切開術(shù)。,五、計(jì)劃與實(shí)施,（5）機(jī)械通氣作用 正壓通氣利于克服呼吸道阻力，改善通氣 避免呼吸肌疲勞 胸內(nèi)正壓可減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，肺毛細(xì)血管壓力下降。,五、計(jì)劃與實(shí)施,（5）機(jī)械通氣作用 肺泡內(nèi)正壓對肺間質(zhì)有擠壓作用，可減少血漿的滲出，利于肺間質(zhì)水腫的消退。 缺氧改善后，心肌收縮力增強(qiáng)，洋地黃及利尿劑能充分顯效。 若使用PEEP，可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，改善低氧血癥。,五、計(jì)劃與實(shí)施,（5）機(jī)械通氣-無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV） NIPPV能增加肺容量，改善肺灌注，并通過降低呼吸功減少機(jī)體對氧的需求。經(jīng)鼻/面罩行無創(chuàng)正壓通氣，無需建立有創(chuàng)氣道，簡便易行，與機(jī)械通氣相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低。但不適于呼吸暫停、分泌物過多、意識(shí)不清、需氧量大或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。,五、計(jì)劃與實(shí)施,（6）監(jiān)測ABG的變化 動(dòng)脈血標(biāo)本的采集部位、注意事項(xiàng),五、計(jì)劃與實(shí)施,2. 及時(shí)按醫(yī)囑給藥 （1）解除支氣管痙攣 糖皮質(zhì)激素兼有解痙、消炎、抗過敏等作用，可短期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，必須在有效抗生素控制感染的情況下使用。還可使用氨茶堿等治療。,五、計(jì)劃與實(shí)施,（2）呼吸興奮劑應(yīng)用 在氣道通暢的情況下使用呼吸中樞興奮劑，可糾正缺氧促進(jìn)二氧化碳排出。但同時(shí)增加呼吸作功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。,五、計(jì)劃與實(shí)施,（2）呼吸興奮劑應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn) 保持呼吸道通暢 適當(dāng)提高吸入氧濃度 靜脈滴注時(shí)速度不宜過快,五、計(jì)劃與實(shí)施,（2）呼吸興奮劑應(yīng)用 注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、睫毛反應(yīng)、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。,五、計(jì)劃與實(shí)施,（2）呼吸興奮劑應(yīng)用 常用尼可剎米(coramine)、 山梗菜堿(Lobeline)靜脈注射。近年來這兩種藥物在西方國家趨于被淘汰，代之以多沙普侖，該藥對于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和COPD并發(fā)急性呼吸衰竭均有顯著的呼吸興奮效果。,五、計(jì)劃與實(shí)施,3.控制感染 嚴(yán)重呼吸道感染常誘發(fā)呼吸困難，故控制感染十分重要。應(yīng)選擇有效抗生素、足量、聯(lián)合使用。,五、計(jì)劃與實(shí)施,4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡 當(dāng)出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯血癥，產(chǎn)生代謝性堿中毒時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯離子。在呼吸性酸中毒時(shí)必須考慮增加通氣量這一根本措施。并發(fā)代謝性酸中毒時(shí)，使用堿劑需慎重。,五、計(jì)劃與實(shí)施,5. 控制液體輸入 在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜控制在輕度負(fù)平衡 （-500毫升左右） 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量,五、計(jì)劃與實(shí)施,6. 觀察、監(jiān)測各種生命指標(biāo)：呼吸、血壓、心率/律、血氧飽和度，等 7. 心理護(hù)理,五、計(jì)劃與實(shí)施,8. 預(yù)防受傷 呼吸困難致缺氧和二氧化碳潴留會(huì)導(dǎo)致病人意識(shí)障礙；氣管插管和機(jī)械通氣可能造成病人氣道或肺部的損傷；由于呼吸、說話和移動(dòng)困難也增加了受傷的危險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)注意觀察病人，防止上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致受傷。,六、評價(jià),生命體征：血壓、心率、心律、血氧飽和度 動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 呼吸頻率、幅度和節(jié)律 焦慮緩解情況 與低氧血癥和高碳酸血癥相關(guān)的損害,小結(jié)重點(diǎn),呼吸困難的定義 呼吸困難的類型 吸氧的方法 機(jī)械通氣的作用 血?dú)夥治龀Ｓ谜Ｖ?呼吸困難的護(hù)理要點(diǎn),急性呼吸窘迫綜合征 （Acute Respiratory Distress Syndrome， ARDS）,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 張 波,概 念,急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。是急性肺損傷（Acute Lung Injury, ALI）的嚴(yán)重階段。,一、ARDS病因,直接肺損傷因素 ：嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸人、肺鈍挫傷、吸人有毒氣體、淹溺、氧中毒、放射性肺損傷和肺栓塞(脂肪栓塞、羊水栓塞)等 。 間接肺損傷因素 ：膿毒癥(Sepsis)、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷伴休克、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、大面積燒傷、心肺復(fù)蘇后和播散性血管內(nèi)凝血(DIC)等 。,二、ARDS發(fā)病機(jī)制,ARDS的確切發(fā)病機(jī)理尚不清楚，現(xiàn)認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致ARDS的共同途徑。,三、ARDS的病理生理,1. 肺毛細(xì)血管通透性增加 表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡水腫，大量的富含蛋白的液體從肺毛細(xì)血管滲出，肺淋巴液引流量明顯增加，淋巴液蛋白濃度血漿蛋白濃度比值顯著升高，而肺毛細(xì)血管靜水壓并不升高。肺毛細(xì)血管通透性增高的根本原因是肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損害，主要包括肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。,三、ARDS的病理生理,2. 肺容量降低 表現(xiàn)為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量均明顯降低。其最為重要的是功能殘氣量的顯著降低。嚴(yán)重ARDS患者，肺容積減少十分嚴(yán)重，可能僅有2030的肺泡能夠參與通氣。故有將ARDS的肺稱為“嬰兒肺”。,三、ARDS的病理生理,肺容積減少與以下3個(gè)因素有關(guān)：肺水腫導(dǎo)致水腫液充滿肺泡，使參與通氣的肺泡明顯減少；肺泡表面活性物質(zhì)合成減少、消耗增加，導(dǎo)致肺泡表面張力明顯增加，引起肺泡塌陷;間質(zhì)性肺水腫壓迫小氣道加之小氣道痙攣，使所支配的肺泡單位通氣量減少。,三、ARDS的病理生理,3 肺順應(yīng)性降低 表現(xiàn)為需要較高的氣道壓力才能維持正常的潮氣量，病人呼吸困難明顯。其機(jī)制主要與肺泡表面張力增高、肺不張和肺水腫造成肺容積減少有關(guān)。但是，在ARDS后期，肺水腫明顯好轉(zhuǎn)，肺順應(yīng)性的降低則主要與肺纖維化和肺實(shí)變有關(guān)。,三、ARDS的病理生理,4肺內(nèi)分流增加及通氣血流比例失調(diào) 是ARDS發(fā)生低氧血癥的根本原因。肺內(nèi)分流的基礎(chǔ)是肺泡水腫、廣泛微小肺不張。通氣血流比值降低是間質(zhì)性水腫壓迫小氣道和小氣道痙攣，ARDS通氣血流比例失調(diào)的另一原因是死腔樣通氣增加，嚴(yán)重者可達(dá)60。主要與肺毛細(xì)血管微栓塞、血流緩慢有關(guān)。其后果使有效肺泡通氣量下降。,四、ARDS的臨床表現(xiàn),呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫是ARDS的主要臨床表現(xiàn)；呼吸頻率大于20次分，并進(jìn)行性加快，可達(dá)3050次分，甚至達(dá)60次分以上。隨著缺氧的出現(xiàn)和加重，臨床可表現(xiàn)有心率增快100次分，焦慮、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙。常規(guī)氧療不能緩解。 感染者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2與氧合指數(shù)(PaO2FiO2)，是反映ARDS低氧血癥程度的主要指標(biāo)，將ARDS分為早期的ALI和后期的ARDS，并與ARDS患者的預(yù)后直接相關(guān)。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?在ARDS早期，血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為呼吸性堿中毒和不同程度的低氧血癥。常規(guī)方法高濃度吸氧，低氧血癥多難以糾正。當(dāng)肺損傷惡化到一定程度，低氧血癥進(jìn)一步加重，則為ARDS。,六、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),ARDS的診斷包括兩個(gè)階段，即肺損傷早期的ALI和病情發(fā)展到一定程度時(shí)的ARDS。2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定急性肺損傷穩(wěn)性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)如下：,六、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 有發(fā)病的高危因素；如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎，淹溺和急性胰腺炎等。 2. 急性起病，呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。 3. 低氧血癥：ALl時(shí)氧合指數(shù)(PaO2FiO2)300mmHg；ARDS時(shí)氧合指數(shù)200mmHg。,六、ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),4 胸部X線胸片表現(xiàn)為兩肺浸潤影。 5 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。 凡符合以上五項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS。,七、治 療,治療目的：積極控制原發(fā)病，改善氧合功能，糾正缺氧，支持生命，保護(hù)重要器官功能，防治并發(fā)癥。 治療方法：去除病因；氧療；機(jī)械通氣；維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡；支持治療等。,七、治 療1.祛除病因,ARDS一般均有較明確的相關(guān)原發(fā)病，這些因素在ARDS的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。尤其是對全身感染的控制和糾正低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足，積極處理原發(fā)病將有利于ARDS的治療和改善疾病的預(yù)后。,七、治 療2.氧療,糾正低氧血癥是ARDS治療中最為重要的目的。通常早期輕癥患者可先面罩高濃度（FiO20.6）給氧，使PaO260mmHg和SaO290。如血氧分壓不能改善， 60mmHg,則建議行機(jī)械通氣。,七、治 療3. 機(jī)械通氣,機(jī)械通氣治療ARDS的主要作用： 能減輕呼吸作功，使呼吸窘迫改善； 應(yīng)用PEEP或CPAP，可使呼氣末肺容量增加，閉陷的小氣道和肺泡再開放；,七、治 療3. 機(jī)械通氣,機(jī)械通氣治療ARDS的主要作用： 肺泡內(nèi)正壓可減輕肺泡水腫的形成從而改善彌散功能和通氣血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。 當(dāng)FiO2高于0.6仍不能維持PaO2高于60mmHg時(shí)，應(yīng)該選擇PEEP治療。,七、治 療3. 機(jī)械通氣,應(yīng)用PEEP時(shí)，應(yīng)選擇“最佳PEEP”，所謂最佳PEEP既能防止呼氣末肺泡萎陷，又能避免肺泡過度膨脹，即用最小PEEP值達(dá)到最佳的血氧效果。,七、治 療3.機(jī)械通氣,但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排出量。,七、治 療3.機(jī)械通氣,注意事項(xiàng)： 對血容量不足的病人，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量，以代償回心血量的不足；但又不能過量，以免加重肺水腫。,七、治 療3.機(jī)械通氣,注意事項(xiàng)： PEEP從低水平開始，先用35cmH2O開始逐漸增加至合適的水平。爭取維持PaO2大于60mmHg而 FiO2小于0.6。一般PEEP水平為515cmH2O或1018cmH2O。,七、治 療3.機(jī)械通氣,實(shí)行肺保護(hù)性通氣策略： 選用壓力控制的通氣模式，將吸氣末氣道峰壓（PAP）限制在35cmH2O水平以下，防止肺泡過度