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膽道疾病病人的護(hù)理知識(shí)點(diǎn)一、膽道系統(tǒng)的解剖(一般了解)二、膽道系統(tǒng)的生理功能(一般了解)(一)膽汁的生成分泌和代謝 膽汁的成分:水(97%)、膽汁酸(鹽)、膽固醇、磷酯酰膽堿(卵磷脂)、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機(jī)鹽、刺激因子等。 膽汁的生成:肝細(xì)胞、膽管。 膽汁分泌的調(diào)節(jié):神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。 膽汁的代謝:膽汁酸(鹽)、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿最有意義。 腸肝循環(huán) (二)膽囊管、膽管的生理功能:輸送膽汁至膽囊和十二指腸,膽管還可分泌膽汁。(三)膽囊的生理功能:濃縮儲(chǔ)存膽汁、排出膽汁、分泌功能。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理知識(shí)點(diǎn)一、膽道疾病的特殊檢查(一)影像學(xué)檢查 B超檢查:診斷膽道疾病的首選方法。(重點(diǎn)掌握) (1)適應(yīng)證:o 診斷膽道結(jié)石 o 鑒別黃疸原因 o 診斷其它膽道疾病 o 手術(shù)中B超檢查 (2)注意事項(xiàng) 空腹8小時(shí)以上,前一天晚宜進(jìn)清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查,以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位:左側(cè)位、半坐位、膝胸位等。 放射學(xué)檢查 腹部X線平片(一般了解) 口服法膽囊造影(OC)(重點(diǎn)掌握) 注意事項(xiàng):o 造影前23天少食產(chǎn)氣食物。 o 造影前1日午餐進(jìn)高脂肪餐,以排空膽囊內(nèi)膽汁,晚餐以無脂飲食為宜。 o 造影前1日晚8時(shí)起服碘番酸片1片,以后每5分鐘服1片,共服6片,服藥后除少量飲水外禁食。 o 服造影劑后12小時(shí)開始攝第一張片,14小時(shí)后攝第二張片,根據(jù)需要進(jìn)食脂肪餐后3060分鐘攝第三張片。 o 準(zhǔn)備及檢查過程中禁服瀉劑,以免防礙造影劑的吸收和顯影。 靜脈法膽道造影(IVC)(重點(diǎn)掌握) 注意事項(xiàng)o 檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物,前一日午餐進(jìn)脂肪餐(膽囊切除者進(jìn)普食)。 o 檢查前晚服緩瀉劑。 o 檢查日晨禁食。 o 檢查前作碘過敏試驗(yàn)。 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)(重點(diǎn)掌握) 注意事項(xiàng)o 術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。 o 有出血傾向者,注射維生素K1,糾正出血傾向后再檢查。 o 檢查前需作碘過敏試驗(yàn)及普魯卡因過敏試驗(yàn)。 o 檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。 o 術(shù)前晚服緩瀉劑,術(shù)日晨禁食。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(重點(diǎn)掌握) 目的: o 診斷膽道及胰腺疾病 o 取活體組織 o 收集十二指腸液 o 膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查 o 取除膽道結(jié)石 適應(yīng)證 膽道疾病伴黃疸 十二指腸及乳頭部的病變 疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤 膽胰先天性異常 可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病 護(hù)理 o 病人準(zhǔn)備:內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備,術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定510mg,東莨菪堿20mg。 o 造影后2小時(shí)方可進(jìn)食。 o 注意觀察急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。 o 遵醫(yī)囑給予抗菌素。 術(shù)中及術(shù)后膽管造影(一般了解) CT、MRI(一般了解) 核素掃描(一般了解) (二)其它檢查(一般了解) 術(shù)中膽道鏡 術(shù)后膽道鏡 第三節(jié)膽石病和膽道感染知識(shí)點(diǎn)一、概述(一般了解)(一)膽石的分類1按其成分不同可分為: 膽固醇結(jié)石:以膽固醇為主要成分。 膽色素結(jié)石:含膽色素為主。 混合性結(jié)石:由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。 2按結(jié)石形成的部位可分為 膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石 3按形成原因分 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 4按形成部位分 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 (二)膽石的成因 膽道感染 代謝異常 二、膽囊結(jié)石及急性膽囊炎(一)病因(重點(diǎn)掌握) 膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激 (二)病理改變(一般了解) 膽囊積液白膽汁 急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔 (三)臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)掌握) 腹痛(膽絞痛):典型表現(xiàn)。進(jìn)食油膩食物誘發(fā),陣發(fā)性,可向右肩背部放射,伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲征陽性。 消化道癥狀 Mirizzi綜合征:較大結(jié)石長時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部,尤其膽囊管與膽總管平行時(shí),可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及阻塞性黃疸。 中毒癥狀:全身感染中毒的表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。 (四)診斷(一般了解) 癥狀 體征 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常 B超:膽囊增大,囊壁增厚(甚至有雙邊征),膽囊結(jié)石影像。 (五)治療(重點(diǎn)掌握)1手術(shù)治療(1)膽囊切除術(shù)(或同時(shí)行膽總管探查、T型管引流術(shù))A膽囊切除術(shù)手術(shù)指征 口服膽囊造影膽囊不顯影; 結(jié)石直徑超過23cm; 全并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí); 老年人和心肺功能障礙者。 發(fā)病在4872小時(shí)內(nèi); 非手術(shù)治療無效且病情發(fā)展的; 伴急性并發(fā)癥(膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等) B膽總管探查、T型管引流術(shù)的指征 術(shù)前證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石,包括有阻塞性黃疸、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史者。 術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。 手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲或腫塊,膽總管顯著擴(kuò)張,膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石;有胰頭腫大伴膽總管擴(kuò)張;或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。 CT管引流的目的o 引流膽汁 o 引流殘余結(jié)石 o 支撐膽道 D手術(shù)種類 經(jīng)腹切口膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) (2)膽囊造口術(shù):3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。2非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)液、記錄出入量 控制感染 解痙止痛 中藥溶石療法 三、慢性膽囊炎(一)病理(一般了解)膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作,膽囊壁有炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生,膽囊壁增厚,膽囊萎縮,失去收縮和濃縮膽汁的功能,并與周圍組織粘連。(二)臨床表現(xiàn)(一般了解) 癥狀不典型; 多數(shù)病人有典型的膽絞痛史; 厭油膩食物、腹脹、噯氣、消化不良癥狀; 右上腹和肩背部隱痛。 (三)診斷(一般了解) 病史、臨床表現(xiàn) B超:膽囊壁厚,膽囊腔縮小,排空功能減弱或消失,可有結(jié)石影; 口服膽囊造影:膽囊顯影淡或不顯影; 與胃十二指腸潰瘍、胃炎等鑒別(纖維胃鏡或上消化道鋇餐) (四)治療(一般了解) 癥狀明顯且伴結(jié)石者:膽囊切除術(shù) 癥狀輕而無結(jié)石者:先非手術(shù)治療,控制感染,癥狀緩解后擇期手術(shù)。 年老體弱不能耐受手術(shù)者,可采用非手術(shù)療法:限制油膩飲食,服用消炎、利膽、解痙藥物或中草藥及針刺療法等。 四、膽管結(jié)石及急性膽管炎(一)膽管結(jié)石分類(一般了解)1依據(jù)病因分類 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 2依據(jù)結(jié)石所在部位分類 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 (二)病理變化(一般了解)1肝外膽管結(jié)石的病理變化 膽管梗阻 繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎 2肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理變化 多合并有肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎或肝膽管癌的病理變化 (三)臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)掌握)1肝外膽管結(jié)石引起膽道感染:Charcot三聯(lián)癥 腹痛:劍突下或右上腹部,呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛,或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,伴有惡心、嘔吐。 寒顫、高熱:呈持張熱。 黃疸:多呈間歇性和波動(dòng)性變化。 2肝內(nèi)膽管結(jié)石感染表現(xiàn):除Charcot三聯(lián)癥外,可并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺;感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝膽管癌。(四)診斷(重點(diǎn)掌握) 典型的Charcot三聯(lián)癥表現(xiàn) 體征:壓痛、叩擊痛、有觸痛的腫大膽囊等。 實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞的比例升高;血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高,血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、糞膽原降低或消失。 (五)治療1手術(shù)治療(重點(diǎn)掌握) 膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù) 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) 2非手術(shù)治療(重點(diǎn)掌握) 一般治療:禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入量、抗感染、解痙止痛等。 取石、溶石:術(shù)后殘留結(jié)石者,經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石或經(jīng)T管灌注藥物溶石。 中西醫(yī)結(jié)合治療 五、急性梗阻性化膿性膽管炎(一)概念:是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上,并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染,亦稱急性重癥型膽管炎。(重點(diǎn)掌握)(二)病因(重點(diǎn)掌握) 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后 經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后 (三)病理(一般了解) 膽管完全梗阻:可肝外或肝內(nèi)膽管。梗阻以上膽管擴(kuò)張,膽管壁充血、水腫、增厚,炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致粘膜潰瘍;肝臟充血腫大,肝細(xì)胞腫脹變性,肝內(nèi)小管內(nèi)膽汁淤積。 膽管內(nèi)化膿性感染:膽汁淤積,細(xì)菌繁殖,膽道內(nèi)壓增高,膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素進(jìn)入肝竇,經(jīng)肝靜脈而進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染,可致膿毒癥和感染性休克,甚至MODS。 (四)臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)掌握)Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 o 腹痛:突發(fā)劍突下或右上腹部脹痛或絞痛。 o 寒顫、高熱 o 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) (五)診斷(重點(diǎn)掌握) Reynolds五聯(lián)癥 血常規(guī):WBC20109/L,中性粒細(xì)胞比例明顯升高,可出現(xiàn)中毒顆粒;血小板計(jì)數(shù)降低;凝血酶原時(shí)間延長。 影像學(xué)檢查:B超、PTC、ERCP檢查等。 (六)治療(重點(diǎn)掌握)原則:緊急解除梗阻并引流,及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。 非手術(shù)治療:既是治療手段,又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 o 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素 o 糾正水電解質(zhì)紊亂 o 恢復(fù)血容量,改善組織灌注和氧供,糾正休克。 o 對癥治療 非手術(shù)方法置管減壓引流:PTCD、經(jīng)胃鏡鼻膽管引流術(shù)(ENAD) 手術(shù)治療:膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。 第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理知識(shí)點(diǎn)一、術(shù)前護(hù)理評(píng)估(一般了解) 健康史:一般資料、既往史、家族史 身體狀況 o 局部 o 全身 o 輔助檢查 心理和社會(huì)支持狀況 二、術(shù)后護(hù)理評(píng)估(一般了解) 手術(shù)情況:麻醉方式、手術(shù)術(shù)式、術(shù)中經(jīng)過、引流管的位置和數(shù)量。 身體狀況:生命體征、引流管、引流液情況、手術(shù)切口、引流管周圍皮膚情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。 心理和社會(huì)認(rèn)知情況:康復(fù)知識(shí)、預(yù)后、社會(huì)支持情況等。 三、術(shù)前護(hù)理措施(重點(diǎn)掌握) 病情觀察 緩解疼痛 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài) 并發(fā)癥的預(yù)防:術(shù)后感染、凝血功能障礙等。 心理護(hù)理 四、術(shù)后護(hù)理措施(重點(diǎn)掌握) 病情觀察:生命體征、出血和膽汁滲出情況、休克、腹痛、黃疸等。 T管引流的護(hù)理 o 妥善固定 o 保持有效引流 o 觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量的變化 o 預(yù)防感染:嚴(yán)格無菌操作。 o 拔管:術(shù)后2周,無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退,血象、血清黃疸指數(shù)正常,膽汁引
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