淺析膽道疾病病人的護(hù)理

膽道疾病病人的護(hù)理知識(shí)點(diǎn)一、膽道系統(tǒng)的解剖（一般了解）二、膽道系統(tǒng)的生理功能（一般了解）（一）膽汁的生成分泌和代謝 膽汁的成分：水（97%）、膽汁酸（鹽）、膽固醇、磷酯酰膽堿（卵磷脂）、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機(jī)鹽、刺激因子等。 膽汁的生成：肝細(xì)胞、膽管。 膽汁分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。 膽汁的代謝：膽汁酸（鹽）、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿最有意義。 腸肝循環(huán) （二）膽囊管、膽管的生理功能：輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還可分泌膽汁。（三）膽囊的生理功能：濃縮儲(chǔ)存膽汁、排出膽汁、分泌功能。第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理知識(shí)點(diǎn)一、膽道疾病的特殊檢查（一）影像學(xué)檢查 B超檢查：診斷膽道疾病的首選方法。（重點(diǎn)掌握） （1）適應(yīng)證：o 診斷膽道結(jié)石 o 鑒別黃疸原因 o 診斷其它膽道疾病 o 手術(shù)中B超檢查 （2）注意事項(xiàng) 空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：左側(cè)位、半坐位、膝胸位等。 放射學(xué)檢查 腹部X線平片（一般了解） 口服法膽囊造影（OC）（重點(diǎn)掌握） 注意事項(xiàng)：o 造影前23天少食產(chǎn)氣食物。 o 造影前1日午餐進(jìn)高脂肪餐，以排空膽囊內(nèi)膽汁，晚餐以無脂飲食為宜。 o 造影前1日晚8時(shí)起服碘番酸片1片，以后每5分鐘服1片，共服6片，服藥后除少量飲水外禁食。 o 服造影劑后12小時(shí)開始攝第一張片，14小時(shí)后攝第二張片，根據(jù)需要進(jìn)食脂肪餐后3060分鐘攝第三張片。 o 準(zhǔn)備及檢查過程中禁服瀉劑，以免防礙造影劑的吸收和顯影。 靜脈法膽道造影（IVC）（重點(diǎn)掌握） 注意事項(xiàng)o 檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物，前一日午餐進(jìn)脂肪餐（膽囊切除者進(jìn)普食）。 o 檢查前晚服緩瀉劑。 o 檢查日晨禁食。 o 檢查前作碘過敏試驗(yàn)。 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）（重點(diǎn)掌握） 注意事項(xiàng)o 術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。 o 有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。 o 檢查前需作碘過敏試驗(yàn)及普魯卡因過敏試驗(yàn)。 o 檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。 o 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）（重點(diǎn)掌握） 目的： o 診斷膽道及胰腺疾病 o 取活體組織 o 收集十二指腸液 o 膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查 o 取除膽道結(jié)石 適應(yīng)證 膽道疾病伴黃疸 十二指腸及乳頭部的病變 疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤 膽胰先天性異常 可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病 護(hù)理 o 病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定510mg，東莨菪堿20mg。 o 造影后2小時(shí)方可進(jìn)食。 o 注意觀察急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。 o 遵醫(yī)囑給予抗菌素。 術(shù)中及術(shù)后膽管造影（一般了解） CT、MRI（一般了解） 核素掃描（一般了解） （二）其它檢查（一般了解） 術(shù)中膽道鏡 術(shù)后膽道鏡 第三節(jié)膽石病和膽道感染知識(shí)點(diǎn)一、概述（一般了解）（一）膽石的分類1按其成分不同可分為： 膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分。 膽色素結(jié)石：含膽色素為主。 混合性結(jié)石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。 2按結(jié)石形成的部位可分為 膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石 3按形成原因分 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 4按形成部位分 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 （二）膽石的成因 膽道感染 代謝異常 二、膽囊結(jié)石及急性膽囊炎（一）病因（重點(diǎn)掌握） 膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激 （二）病理改變（一般了解） 膽囊積液白膽汁 急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔 （三）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握） 腹痛（膽絞痛）：典型表現(xiàn)。進(jìn)食油膩食物誘發(fā)，陣發(fā)性，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲征陽性。 消化道癥狀 Mirizzi綜合征：較大結(jié)石長時(shí)間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總管平行時(shí)，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及阻塞性黃疸。 中毒癥狀：全身感染中毒的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。 （四）診斷（一般了解） 癥狀 體征 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常 B超：膽囊增大，囊壁增厚（甚至有雙邊征），膽囊結(jié)石影像。 （五）治療（重點(diǎn)掌握）1手術(shù)治療（1）膽囊切除術(shù)（或同時(shí)行膽總管探查、T型管引流術(shù)）A膽囊切除術(shù)手術(shù)指征 口服膽囊造影膽囊不顯影； 結(jié)石直徑超過23cm； 全并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)； 老年人和心肺功能障礙者。 發(fā)病在4872小時(shí)內(nèi)； 非手術(shù)治療無效且病情發(fā)展的； 伴急性并發(fā)癥（膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等） B膽總管探查、T型管引流術(shù)的指征 術(shù)前證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有阻塞性黃疸、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史者。 術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。 手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲或腫塊，膽總管顯著擴(kuò)張，膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石；有胰頭腫大伴膽總管擴(kuò)張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。 CT管引流的目的o 引流膽汁 o 引流殘余結(jié)石 o 支撐膽道 D手術(shù)種類 經(jīng)腹切口膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) （2）膽囊造口術(shù)：3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。2非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 補(bǔ)液、記錄出入量 控制感染 解痙止痛 中藥溶石療法 三、慢性膽囊炎（一）病理（一般了解）膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁有炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能，并與周圍組織粘連。（二）臨床表現(xiàn)（一般了解） 癥狀不典型； 多數(shù)病人有典型的膽絞痛史； 厭油膩食物、腹脹、噯氣、消化不良癥狀； 右上腹和肩背部隱痛。 （三）診斷（一般了解） 病史、臨床表現(xiàn) B超：膽囊壁厚，膽囊腔縮小，排空功能減弱或消失，可有結(jié)石影； 口服膽囊造影：膽囊顯影淡或不顯影； 與胃十二指腸潰瘍、胃炎等鑒別（纖維胃鏡或上消化道鋇餐） （四）治療（一般了解） 癥狀明顯且伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù) 癥狀輕而無結(jié)石者：先非手術(shù)治療，控制感染，癥狀緩解后擇期手術(shù)。 年老體弱不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法：限制油膩飲食，服用消炎、利膽、解痙藥物或中草藥及針刺療法等。 四、膽管結(jié)石及急性膽管炎（一）膽管結(jié)石分類（一般了解）1依據(jù)病因分類 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 2依據(jù)結(jié)石所在部位分類 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 （二）病理變化（一般了解）1肝外膽管結(jié)石的病理變化 膽管梗阻 繼發(fā)性感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎 2肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理變化 多合并有肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄 膽管炎或肝膽管癌的病理變化 （三）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握）1肝外膽管結(jié)石引起膽道感染：Charcot三聯(lián)癥 腹痛：劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。 寒顫、高熱：呈持張熱。 黃疸：多呈間歇性和波動(dòng)性變化。 2肝內(nèi)膽管結(jié)石感染表現(xiàn)：除Charcot三聯(lián)癥外，可并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝膽管癌。（四）診斷（重點(diǎn)掌握） 典型的Charcot三聯(lián)癥表現(xiàn) 體征：壓痛、叩擊痛、有觸痛的腫大膽囊等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞的比例升高；血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、糞膽原降低或消失。 （五）治療1手術(shù)治療（重點(diǎn)掌握） 膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù) 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) 2非手術(shù)治療（重點(diǎn)掌握） 一般治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入量、抗感染、解痙止痛等。 取石、溶石：術(shù)后殘留結(jié)石者，經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石或經(jīng)T管灌注藥物溶石。 中西醫(yī)結(jié)合治療 五、急性梗阻性化膿性膽管炎（一）概念：是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎。（重點(diǎn)掌握）（二）病因（重點(diǎn)掌握） 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后 經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后 （三）病理（一般了解） 膽管完全梗阻：可肝外或肝內(nèi)膽管。梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚，炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致粘膜潰瘍；肝臟充血腫大，肝細(xì)胞腫脹變性，肝內(nèi)小管內(nèi)膽汁淤積。 膽管內(nèi)化膿性感染：膽汁淤積，細(xì)菌繁殖，膽道內(nèi)壓增高，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素進(jìn)入肝竇，經(jīng)肝靜脈而進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染，可致膿毒癥和感染性休克，甚至MODS。 （四）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)掌握）Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥 o 腹痛：突發(fā)劍突下或右上腹部脹痛或絞痛。 o 寒顫、高熱 o 黃疸 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) （五）診斷（重點(diǎn)掌握） Reynolds五聯(lián)癥 血常規(guī)：WBC20109/L，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時(shí)間延長。 影像學(xué)檢查：B超、PTC、ERCP檢查等。 （六）治療（重點(diǎn)掌握）原則：緊急解除梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。 非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 o 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素 o 糾正水電解質(zhì)紊亂 o 恢復(fù)血容量，改善組織灌注和氧供，糾正休克。 o 對癥治療 非手術(shù)方法置管減壓引流：PTCD、經(jīng)胃鏡鼻膽管引流術(shù)（ENAD） 手術(shù)治療：膽總管切開減壓、取石、T管引流術(shù)。 第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理知識(shí)點(diǎn)一、術(shù)前護(hù)理評(píng)估（一般了解） 健康史：一般資料、既往史、家族史 身體狀況 o 局部 o 全身 o 輔助檢查 心理和社會(huì)支持狀況 二、術(shù)后護(hù)理評(píng)估（一般了解） 手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)術(shù)式、術(shù)中經(jīng)過、引流管的位置和數(shù)量。 身體狀況：生命體征、引流管、引流液情況、手術(shù)切口、引流管周圍皮膚情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。 心理和社會(huì)認(rèn)知情況：康復(fù)知識(shí)、預(yù)后、社會(huì)支持情況等。 三、術(shù)前護(hù)理措施（重點(diǎn)掌握） 病情觀察 緩解疼痛 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài) 并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后感染、凝血功能障礙等。 心理護(hù)理 四、術(shù)后護(hù)理措施（重點(diǎn)掌握） 病情觀察：生命體征、出血和膽汁滲出情況、休克、腹痛、黃疸等。 T管引流的護(hù)理 o 妥善固定 o 保持有效引流 o 觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量的變化 o 預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作。 o 拔管：術(shù)后2周，無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引