上海市社區(qū)高血壓疾病細(xì)部分管理模式的探討和實(shí)踐.ppt

上海市社區(qū)高血壓疾病 細(xì)節(jié)管理模式的探討和實(shí)踐,朱鼎良 上海市高血壓研究所、上海瑞金醫(yī)院高血壓科 盧偉 李新建 上海市疾病預(yù)防控制中心,腦防辦、心腦防辦相繼成立,衛(wèi)七項(xiàng)目實(shí)施,市-區(qū)疾控-社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)形成 人民政府下發(fā)慢病中長期規(guī)劃,衛(wèi)生局下發(fā) 社區(qū)高血壓防治指南,上海市普陀區(qū)高血壓三率 (2008年),知曉率 85.4% 服藥率 66.7% 控制率 46.3% (普陀區(qū)4個(gè)社區(qū)35歲以上人群 2036人調(diào)查, 其中高血壓患者977人),上海市普陀區(qū)高血壓調(diào)查 (2008年),高血壓患病率 (977/2036) 48.0% 高血壓危險(xiǎn)分層 低危 (25/977) 2.5% 中危 (404/977) 41.3% 高危 (456/977) 46.7% 很高危 (92/977) 9.4% 血壓正常高值 (593/2036) 29.1%,細(xì)節(jié)管理,人力資源: 結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、數(shù)量 信息網(wǎng)絡(luò): 反饋、共享 醫(yī)生素質(zhì): 知識(shí)、技能、醫(yī)患關(guān)系 管理銜接: 臨床診療、隨訪管理 雙向轉(zhuǎn)診： 運(yùn)作 干預(yù)手段： 個(gè)體化 資源開發(fā): 自我效能、家庭支持,上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目（2006-2008年） 目標(biāo),形成一套具有上海特色，且可進(jìn)一步推廣的社區(qū)管理模式 從社區(qū)高血壓管理細(xì)節(jié)入手，提高管理效率 從管理方法入手，提高血壓控制水平 從醫(yī)生教育入手，提高社區(qū)醫(yī)生技能,組織結(jié)構(gòu)圖,領(lǐng)導(dǎo)組,專家組,管理組,區(qū)衛(wèi)生局,區(qū)疾病預(yù)防 控制中心,社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心,患者,項(xiàng)目實(shí)施要點(diǎn)和特色,開展心血管危險(xiǎn)分層 設(shè)立社區(qū)健康管理專員 開發(fā)和建立疾病管理信息系統(tǒng) 個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診 實(shí)行第三方評估,一、開展心血管危險(xiǎn)分層,樹立多種危險(xiǎn)因素綜合管理和規(guī)范化治療的理念 分層依據(jù)，因地制宜 病史 （性別、年齡、家族史、吸煙） 體檢 （身高、體重、腰圍、血壓） 實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心電圖,二、健康管理專員 設(shè)置,1. 每個(gè)社區(qū)設(shè)置2名健康管理專員（管理組） 2. 條件; 具有良好的溝通技巧和合作意識(shí)、較為熟練的計(jì)算機(jī)操作技能、積極負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和敬業(yè)精神、基本的項(xiàng)目管理知識(shí)和能力 3. 招募: 優(yōu)先在熟悉本社區(qū)情況的醫(yī)護(hù)人員中招募,健康管理專員 職責(zé),在患者與醫(yī)生間建立溝通橋梁 1. 協(xié)助社區(qū)分管醫(yī)生完成患者入組，提醒入組患者按時(shí)隨訪，及時(shí)將患者隨訪信息卡的資料錄入數(shù)據(jù)庫 2. 幫助患者了解和執(zhí)行本項(xiàng)目,尤其要求患者關(guān)注血壓及各種危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo) 3. 采用電話或上門等方式進(jìn)行健康教育,督促患者按時(shí)服藥、改善不良生活方式，提高患者依從性 4. 了解患者在執(zhí)行干預(yù)方案時(shí)遇到的問題和困難，及時(shí)向分管醫(yī)生反映 5. 對需要轉(zhuǎn)診的患者，幫助他們與上級醫(yī)院醫(yī)生約診,健康管理專員 培訓(xùn),三、開發(fā)和建立疾病管理信息系統(tǒng),實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全程化管理（建擋、危險(xiǎn)度評估、制定干預(yù)方案、實(shí)施和反饋、轉(zhuǎn)診記錄） 信息共享 (醫(yī)生、管理專員、患者、項(xiàng)目組） 健康管理專員工作平臺(tái)（信息登記、隨訪提醒、考核） 患者自我管理、互動(dòng)和參與平臺(tái)（健康教育） 整體管理平臺(tái)（人群信息匯總、數(shù)據(jù)分析、指標(biāo)變化圖表）,每季度訪視1次，調(diào)整藥物治療方案 以社區(qū)為單位開展多種形式的干 預(yù)活動(dòng)（健康教育大課堂、有獎(jiǎng)問 答、智力竟賽等）,四、個(gè)體化干預(yù)、自我管理和家庭支持,五、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),14堂講座 內(nèi)容：高血壓診斷、高血壓藥物治療、高血壓非藥物治療、高血壓并發(fā)癥處理、老年高血壓治療、高血壓社區(qū)防治策略等 3級醫(yī)院醫(yī)生定期下社區(qū),六、加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診,制定轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) 患者需要開始高血壓藥物治療 懷疑繼發(fā)性高血壓 重度高血壓 經(jīng)治療血壓未能控制達(dá)2-3月或控制后再復(fù)發(fā) 懷疑出現(xiàn)新的并發(fā)癥或有靶器官損傷 高血壓危象或其他高血壓急診,七、第三方評估,項(xiàng)目中期（6個(gè)月）和末期（12個(gè)月） 評估報(bào)告（干預(yù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)） 臨床觀察評估報(bào)告 成本效果分析報(bào)告 滿意度調(diào)查報(bào)告 膳食習(xí)慣調(diào)查分析報(bào)告 運(yùn)動(dòng)干預(yù)分析報(bào)告 由項(xiàng)目第三方分別評估并出具報(bào)告,臨床觀察評估,1442名高血壓患者 來自上海市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （失訪46人, 隨訪率96.8%）,管理組922人,對照組474人,血壓 (管理后),134,142,150 140 130 120 100 90 80,82,86,管理組 對照組,SBP,mmHg,血壓水平,100 80 60 40 20,81,34,管理組 對照組,血壓達(dá)標(biāo)率,收縮壓 舒張壓,血壓 (管理前后變化),收縮壓 舒張壓,血清膽固醇,管理后水平 管理前后變化,血清甘油三酯,管理后水平 管理前后變化,體重指數(shù) (BMI）,管理后 管理前后變化,腰圍,-0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5,腰圍, cm,1.78,-0.05, 腰圍 P0.001,管理后 管理前后變化,腰圍, cm,86.1,87.2,腰圍 P=0.017,管理組 對照組,管理組 對照組,吸煙（管理后）,支數(shù)/天 達(dá)標(biāo)率,14 12 10 8 6,吸煙支數(shù)/天,8.6,12.6,P=0.005,管理組 對照組 n=142 n=61,84.6%,87.1%,管理組 對照組,吸煙達(dá)標(biāo)率 P =0.204,治療依從性和轉(zhuǎn)診率,與基線比較,管理組的末期藥物治療依從性有提高(P0.001），而對照組無變化；管理組末期藥物治療依從性(87.85%)高于對照組(72.78%, P0.001） 管理組及對照組的末期轉(zhuǎn)診率均比基線有提高（P值均小于0.001），末期的“社區(qū)向上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率”2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。,管理組及對照組完全依從性的自身比較,膳食習(xí)慣（管理后）,* 代表: P0.05,運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,高 中 低,管理前后不同運(yùn)動(dòng)水平構(gòu)成,運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,管理前后每周運(yùn)動(dòng)頻率5天變化量比較,滿意度,管理組 對照組 ,100 90 80 70 60,95.5,基線 半年 末期,95.2,87,83.2,百分比,醫(yī)生回答提問的 解答態(tài)度,醫(yī)生主動(dòng)介紹疾病防治知識(shí),半年和末期的滿意度 （比較滿意+非常滿意） 管理組對照組,滿意度調(diào)查,離家近和醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好是去社區(qū)就診的主要原因 病人的主觀滿意度提高 社區(qū)醫(yī)生能幫助患者了解自身的疾病情況，對患者提出的問題能耐心解答 醫(yī)師服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量方面的改善，增強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)生對病人的反應(yīng)性,降壓成本效果,每降低1mmHg收縮壓或舒張壓的增量成本 管理組更低！,成本效果分析,項(xiàng)目節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用 管理組總成本較高 管理組增量成本較低 每降低1mmHg 收縮壓，節(jié)省成本45元 每降低1mmHg 舒張壓，節(jié)省成本83元,總結(jié),取得了良好的臨床效果 血壓、體重、血脂等指標(biāo) 建立健康的膳食和運(yùn)動(dòng)行為 建立良好膳食習(xí)慣，增加了運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率 患者滿意度增加 節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用,高血壓細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目的擴(kuò)展,擴(kuò)大試點(diǎn)、延長干預(yù)周期，觀察遠(yuǎn)期效果 探索上海社區(qū)高血壓管理模式的可行性 社區(qū)的可行性 人群的可行性 提高血壓控制水平，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生能力建設(shè),上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理 擴(kuò)展項(xiàng)目,4個(gè)社區(qū)擴(kuò)展到全市19個(gè)區(qū)縣 總樣本量15200人 （11400管理/3800對照） 2008年啟