胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除 - 丁香園—醫(yī)學(xué)藥學(xué)生命科學(xué).ppt

胸腔鏡肺癌手術(shù)的淋巴結(jié)切除,趙曉菁 上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科 上海市胸科醫(yī)院 上海市交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院,胸腔鏡肺癌手術(shù),Video-Assisted Thoracic Surgery 20世紀(jì)末蓬勃開(kāi)展 1992年Lewis首先胸腔鏡下肺葉切除 疼痛 住院時(shí)間 恢復(fù) 生活質(zhì)量患者耐受性,胸腔鏡肺癌手術(shù),完全切除？,肺癌手術(shù)的根治性,解剖學(xué)上的肺葉切除 縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除？,手術(shù)器械,胸腔鏡影像設(shè)備 多使用常規(guī)手術(shù)器械，如Metzenbaum剪、Debakey鑷、Mixter鉗、海綿鉗，乳突撐、加長(zhǎng)電刀、氬氣刀和吸引器 我們較為特殊的器械： Harkin鉗 胸腔鏡用肺鉗 淋巴結(jié)摘除鉗,Position,第78肋間，腋后線(xiàn)靠后，2cm 第78肋間，腋前線(xiàn),1cm，胸腔鏡置入 第45肋間，34cm,以利于肺門(mén)解剖和病灶的取出為原則，上葉切除時(shí)多選擇第4肋間，中葉或下葉切除時(shí)多選擇第5肋間,初步探查,使用海綿鉗或肺鉗探查觸摸肺組織，并經(jīng)切口盡可能用手指仔細(xì)探查,VATS肺葉切除的手術(shù)操作次序,右上葉,上肺靜脈上葉屬支 肺動(dòng)脈尖、前支 上葉支氣管 肺動(dòng)脈后升支 葉裂,左上葉,上肺靜脈 肺動(dòng)脈尖、后支 上葉支氣管 肺動(dòng)脈葉間分支 肺動(dòng)脈前升支 葉間裂,右中葉,上肺靜脈中葉屬支 中葉支氣管 肺動(dòng)脈中葉分支 葉裂,右下葉,下肺靜脈 下葉支氣管 肺動(dòng)脈右下葉分支 葉裂,左下葉,下肺靜脈 下葉支氣管 肺動(dòng)脈左下葉降支 葉裂,胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對(duì)操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢(shì)所在 在打開(kāi)縱隔胸膜清掃縱隔淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意多使用鈦夾預(yù)防性地鉗夾淋巴結(jié)周?chē)M織，防止支氣管動(dòng)脈出血和術(shù)后淋巴瘺,胸腔鏡肺癌手術(shù)的爭(zhēng)議緣由,胸腔鏡術(shù)式的不同 縱隔淋巴結(jié)外科處理的概念不同,胸腔鏡術(shù)式的不同,胸腔鏡輔助小切口 小切口輔助胸腔鏡 肋骨撐開(kāi) 肋骨不撐開(kāi) 不同程度經(jīng)小切口直視操作 完全鏡視操作 淋巴結(jié)處理的難易度有所不同,胸腔鏡輔助小切口、小切口輔助胸腔鏡、常規(guī)開(kāi)胸模式圖 (A)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，微創(chuàng)性高 Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512,上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科 胸腔鏡肺癌手術(shù),循序漸進(jìn) Muscle-sparing小切口（15cm）胸腔鏡輔助小切口(68cm)小切口輔助胸腔鏡(34cm) 難易度 胸腔鏡輔助小切口平均手術(shù)時(shí)間132 小切口輔助胸腔鏡平均手術(shù)時(shí)間186 胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對(duì)操作困難，但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢(shì)所在,縱隔淋巴結(jié)外科處理的目的,準(zhǔn)確分期 腫瘤完全切除,縱隔淋巴結(jié)分期,影像學(xué)分期 敏感度 特異度 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值 CT 0.75 0.82 0.56 0.83 PET 0.84 0.89 0.79 0.93,微創(chuàng)分期 敏感度 特異度 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值 經(jīng)氣管針吸活檢 0.76 0.96 1.00 0.71 經(jīng)食管超聲針吸活檢 0.88 0.91 0.98 0.77 縱隔鏡 0.81 1.0 1.0 0.91,Toloza EM, et al. Chest 2003;123:137S-146S,157S-166S,縱隔淋巴結(jié)的外科處理模式,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù) 縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù),縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù) （各方報(bào)道的采樣區(qū)域并不盡統(tǒng)一）,肉眼懷疑X 憑肉眼觀察和觸摸感覺(jué)切除可疑淋巴結(jié)， 其敏感度、特異度分別在71%、64% 系統(tǒng)采樣 肉眼懷疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、上氣管旁淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié) Thomas, P, et al. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1990,49:242-247 Izbicki,JR, et al. Ann Surg,1998, 227:138144 Keller,SM, et al. Ann Thorac Surg,2000, 70:358366,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),將縱隔淋巴結(jié)連同周?chē)闹窘M織 連續(xù)、整塊的切除。 右側(cè)肺癌 #1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12 左側(cè)肺癌 #2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12,肺部的淋巴系統(tǒng),肺部的淋巴系統(tǒng),肺部的淋巴系統(tǒng),縱隔淋巴結(jié)清掃的特點(diǎn),右側(cè)的解剖較容易 左側(cè)的解剖困難，尤其是2、3組，4L易損傷喉返神經(jīng),與采樣比較，清掃增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？,否 來(lái)源于ACOSOG Z0030 trial有關(guān)早期肺癌手術(shù)的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 Mark S.Allen,et al. Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20,胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性,Atsushi Watanabe, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:745-752,胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性,Norihisa Shigemura,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-512,胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性,VATS He Jianxing 平均清掃13.41個(gè) Wu Shuoyun 平均清掃11.3個(gè) 常規(guī) Wu Yilong 平均清掃9.49個(gè) Kuang Yukang 平均清掃15.1個(gè) Guan Weichun 平均清掃8.8個(gè) 何建行等 中國(guó)癌癥雜志 2006;18:631-634,胸腔鏡下縱隔淋巴結(jié)清掃的完全性 上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心經(jīng)驗(yàn),左肺 右肺 VATS 4.63組 6.79組 常規(guī) 4.32組 6.53組 趙曉菁等 中國(guó)癌癥雜志 2006; 16: 381-384,胸腔鏡手術(shù)的肺癌特點(diǎn)小病灶,原發(fā)病灶直徑的增大，縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率也相應(yīng)升高 渡邊洋宇等 胸部外科 1999;52:895-900 腫瘤直徑小于2厘米的I期NSCLC，清掃組與采樣組的腫瘤復(fù)發(fā)率與5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295 原發(fā)病灶較小的肺癌，縱隔淋巴結(jié)清掃組的N2檢出率并不比對(duì)照的采樣組高 Sugi, et al. World J Surg,1998, 22:290-294; discussion 294-295,胸腔鏡手術(shù)的臨床期肺癌,系統(tǒng)采樣替代系統(tǒng)清掃 右上葉 3，4 右中葉 3，7 右下葉 7 左上葉 5，6 左下葉 7 Naruke T,et al. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:S17,2005年國(guó)際肺癌學(xué)會(huì)（IASLC）建議的肺癌手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn),切除至少3個(gè)以上的肺內(nèi)或肺門(mén)淋巴結(jié)外 還至少切除來(lái)源于縱隔的3個(gè)淋巴結(jié): a)右上、中葉肺癌須切除隆突下淋巴結(jié)和上縱隔中的至少兩組淋巴結(jié) b）右下葉肺癌須切除氣管支氣管、隆突下淋巴結(jié)和下肺韌帶淋巴結(jié)（或食管旁淋巴結(jié)） c）左上葉肺癌主動(dòng)脈弓下、隆突下和前縱隔淋巴結(jié)